基于“溫陽消積”探討高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤的中醫(yī)學(xué)內(nèi)涵

朱博玉，黃葉芳*，由鳳鳴，王妍，楊蕾蕾，嚴(yán)然

高強(qiáng)度聚焦超聲治療(high intensity focused ultrasound，HIFU)作為一種新興治療手段，目前已越來越多地用于治療子宮、肝臟、乳腺等部位的良性和惡性腫瘤，因其微無創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、癥狀改善明顯等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用日益廣泛[1-2]。對于子宮肌瘤而言，其適應(yīng)證基本同手術(shù)治療，且相較于手術(shù)，HIFU可以為有生育需求或心理負(fù)擔(dān)的患者在肌瘤較小時(shí)及早處理，是一種有前景的治療方式[3]。但其會引起皮膚燒傷、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)并存在一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。中醫(yī)藥配合HIFU可促進(jìn)腫瘤吸收，減少術(shù)后不良反應(yīng)，并防止長期復(fù)發(fā)[7]。因此，從中醫(yī)視角探討HIFU治療子宮肌瘤“以陽治陰，化瘀消瘤”的理論內(nèi)涵及其中醫(yī)原理，以期為HIFU聯(lián)合中醫(yī)辨證用藥提供臨床參考依據(jù)。

1 HIFU的治療原理

HIFU的原理是利用高能超聲波良好的穿透性，將其發(fā)射至體內(nèi)預(yù)先選定的臟器組織區(qū)域內(nèi)，在焦點(diǎn)區(qū)域形成瞬間高溫，殺滅腫瘤從而保證焦點(diǎn)周圍組織不受明顯影響。HIFU消融瘤體含多個(gè)機(jī)制，首先，超聲源經(jīng)聚焦形成高能量的焦域，使區(qū)域局部溫度在0.5～5.0 s內(nèi)快速升高至65～100℃，形成瞬態(tài)高溫效應(yīng)，從而使組織蛋白發(fā)生熱變性壞死。其次，超聲波的機(jī)械震動可被組織吸收而轉(zhuǎn)化為熱能使組織溫度升高并破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致靶區(qū)內(nèi)細(xì)胞受損[8]。因此，HIFU引起腫瘤組織的病理改變以高溫引起的凝固性壞死為主，同時(shí)伴有細(xì)胞的變性和凋亡。

2 陰陽失衡、陰瘀內(nèi)結(jié)是子宮肌瘤的核心病機(jī)

“人生有形，不離陰陽”，人體陰陽雙方時(shí)刻處于動態(tài)平衡，若這種平衡被打破，造成陰陽的偏盛偏衰，便會發(fā)生疾病。子宮肌瘤也不例外，其發(fā)生發(fā)展與內(nèi)分泌紊亂密切相關(guān)，陰陽失調(diào)是其發(fā)生的本源[9]。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“陽化氣，陰成形”。血行脈中，循環(huán)不已，流全周身，以滋臟腑，潤顏色，充營衛(wèi)，若運(yùn)行不暢，停滯于經(jīng)脈則會形成瘀血。張介賓云：“陰靜而凝，故成形”，瘀血有形屬陰，具有寧靜、凝聚的特性。作為有形之陰濁，當(dāng)陰瘀成形太過，即內(nèi)蓄于局部，停聚不消，日久則會形成癥瘕[10]。子宮肌瘤屬中醫(yī)“石瘕”“癥瘕”“積聚”等范疇，病位多認(rèn)為在腎、沖任、胞宮胞脈以及肝脾[11]。腎為陰陽之宅，若陰陽失調(diào)，沖任不能調(diào)節(jié)經(jīng)血，流行失暢，日久成瘀，聚而成癥?！缎ＷD人良方》提到：“婦人腹中瘀血者，由月經(jīng)閉積，或產(chǎn)后余血未盡，或風(fēng)寒瘀滯久而不消，則為積聚癥瘕矣。”《景岳全書·婦人規(guī)》載：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之?！爆F(xiàn)代證型研究亦發(fā)現(xiàn)血瘀證是本病基本證型[12-13]?？梢娮訉m肌瘤不論病因如何，陰瘀生積是其核心病機(jī)改變。

3 HIFU是“以陽治陰，化瘀消積”之可視化治療手段

3.1 溫陽以助抑陰

子宮肌瘤患者陰瘀積滯，日久導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)陰重陽弱、陰多陽少、陰盛陽虛。此時(shí)病理產(chǎn)物已凝結(jié)成形，所謂“陰勝則寒”，在這樣的陰陽失調(diào)狀態(tài)下，治療須重視機(jī)體自身陰陽功能，注意“活血不傷血，祛瘀不傷正”，通過溫助機(jī)體陽氣，來制約陰瘀偏盛的狀態(tài)，方能達(dá)到消瘀散結(jié)之效[14]?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸瓣枤饬魍?，陰氣無滯”。陽氣得益，則正氣強(qiáng)盛，陰陽平衡，機(jī)體氣血津液輸布正常，陰瘀之邪自然無法停聚而得以消散。

夏桂成教授[15]提出，子宮肌瘤的形成乃精室中癸水陰陽失衡，血液失去陽氣的溫煦推動則停而成瘀血。夏老以抑陰扶陽，兼以祛痰化瘀、散結(jié)消癥的大法組方化裁，臨床效果良好。楊洪波等[16]認(rèn)為子宮肌瘤以陰乘陽位為核心，治療應(yīng)“撥陰扶陽”，重視應(yīng)用溫陽之法，嘗試以溫陽法治療子宮肌瘤40例，總有效率達(dá)85%。取類比象，可以將HIFU治療子宮肌瘤看作利用扶陽消陰之法，值得深入研究探索。

3.2 升溫以助消瘤

王謙等[17]發(fā)現(xiàn)肝癌細(xì)胞HepG2和人永久化肝細(xì)胞LO2只有在水浴加熱至50℃以上后才會數(shù)量減少、形態(tài)改變，37℃則無明顯改變，可見瘤體組織不可逆性的損傷與高溫密不可分。HIFU的治療也以溫度為基礎(chǔ)，伴隨著機(jī)械和空化效應(yīng)，形成局部區(qū)域的瞬態(tài)高溫造成組織蛋白變性壞死從而達(dá)到消融瘤體之效[18]。其療效也與溫度有密切關(guān)系，治療時(shí)靶區(qū)組織需要達(dá)到一定的溫度并持續(xù)一定時(shí)間，溫度過高可能會損傷焦域周圍的正常組織，患者疼痛感強(qiáng)，過低又無法達(dá)到預(yù)期的治療效果[19]。且生物組織中包含的血管越多，血管與周圍組織的熱對流作用越強(qiáng)，血管中帶走的熱量越多[20]，對于血供豐富的肌瘤，HIFU常不能達(dá)到完全消融[21]，可見機(jī)體會吸收HIFU帶來的熱量，且這樣的熱量為全身提供了一定的溫?zé)嵝?yīng)。

所謂“寒熱者，陰陽之化也”，溫度高低是量化陰陽的方式之一，無論機(jī)體發(fā)生何種化學(xué)反應(yīng)，熱場變化引起的溫度改變總是存在。如中醫(yī)的灸法，以艾為主要材料，點(diǎn)燃后直接或間接熏灼體表穴位，使艾之溫經(jīng)散寒功效與燃燒產(chǎn)生的熱能作用于人體一定時(shí)間，達(dá)到溫助陽氣、調(diào)整臟腑虛實(shí)的目的[22]。郭敏等[23]以扶陽立論，對任脈進(jìn)行長蛇灸法來治療強(qiáng)直性脊柱炎，療效顯著。因此，可以認(rèn)為升高溫度有扶助陽氣的作用，HIFU以超聲波的形式消融瘤體的同時(shí)使瘤體局部組織大幅升溫，定向給予機(jī)體熱能，使陽氣得到溫助從而實(shí)現(xiàn)消散陰瘀的目的，血溫得行，瘀血得散，則腫瘤可消。

4 中醫(yī)藥聯(lián)合HIFU治療子宮肌瘤的臨床應(yīng)用進(jìn)展

HIFU雖然被證實(shí)是安全有效的，但仍可能出現(xiàn)術(shù)后皮膚灼痛、腰骶部或陰部脹痛麻木等并發(fā)癥[21]，體積大、子宮后壁位的肌瘤還存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，目前多項(xiàng)研究表明，傳統(tǒng)中醫(yī)藥手段聯(lián)合HIFU可減少術(shù)后并發(fā)癥、提高療效[24-28]。劉繼芳[29]認(rèn)為，HIFU治療子宮肌瘤在損有余之陰的同時(shí)，其高溫之熱在治療后短期停留體內(nèi)，患者會表現(xiàn)出口干、下腹灼熱、小便黃等不同程度的熱郁少津之征，于是將治療后2周內(nèi)分為“消融早期”，治以清熱解毒，涼血止痛；而治療后2周到3月期間內(nèi)稱為“消融晚期”，治療當(dāng)以活血化瘀、消癥散結(jié)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)此中藥二期療法可有效提高療效，緩解術(shù)后臨床癥狀[30]。蘭瑪?shù)萚31]采用中醫(yī)治療“八法”中的“消”法聯(lián)合HIFU對子宮小肌瘤進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)可縮短HIFU術(shù)后壞死組織的吸收時(shí)間，明顯改善中醫(yī)癥候。魏微等[32]自擬扶正消瘤方聯(lián)合HIFU治療，針對肌瘤病因、病機(jī)，化瘀攻邪的同時(shí)益氣扶正、調(diào)理患者體質(zhì)，療效顯著。由此可見，中醫(yī)藥聯(lián)合HIFU治療是一種安全有效的治療方式，對于提高臨床效果，促進(jìn)患者治療后的恢復(fù)有重要意義。

5 中醫(yī)理論指導(dǎo)下的HIFU為子宮肌瘤的治療提供新思路

在中醫(yī)藥理論體系和自然科學(xué)先進(jìn)技術(shù)的結(jié)合方面，多種新興的中醫(yī)診斷設(shè)備如脈象儀、舌象儀已投入使用[33]，在新時(shí)代創(chuàng)新背景下，中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展已經(jīng)有了可觀成果，使用中醫(yī)思維來指導(dǎo)HIFU治療子宮肌瘤，可以更加精準(zhǔn)地指導(dǎo)臨床，為HIFU術(shù)前及術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)藥辨證提供參考。例如，HIFU術(shù)前，基于子宮肌瘤“陰陽失衡，陰瘀內(nèi)結(jié)”的核心病機(jī)，中藥治以抑陰扶陽，化瘀消癥為主；HIFU術(shù)后2周內(nèi)“消融早期”，基于HIFU的溫陽消積作用，中藥選方遣藥不宜過溫，亦不可攻伐太過，宜平和，結(jié)合患者術(shù)中術(shù)后反應(yīng)，急則治其標(biāo)，以清熱止痛，化瘀消癥為主；HIFU術(shù)后“消融晚期”，溫?zé)嵝?yīng)已過，“瘀結(jié)”病機(jī)為主，緩則治其本，中藥治以消積散結(jié)。故將HIFU中醫(yī)思維化，這不僅為臨床治療子宮肌瘤提供了多層面多方向的角度，同時(shí)也是中醫(yī)理論體系的現(xiàn)代創(chuàng)新發(fā)展，拓寬了中醫(yī)治療手段范疇。

綜上所述，西為中用，認(rèn)識到HIFU蘊(yùn)藏的中醫(yī)理論內(nèi)涵，能夠更加有效地指導(dǎo)臨床，在HIFU治療術(shù)后的辨證用藥上亦能提供一定的參考，同時(shí)也為中西醫(yī)結(jié)合治療子宮肌瘤提供了新的思路。