促性腺激素釋放激素激動劑在黃體支持中的研究進(jìn)展

康宜凡，王治鴻，楊園

近年來，由于環(huán)境和自身因素的影響，育齡期女性自然受孕率逐漸降低，利用輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)可滿足大部分女性哺育下一代的愿望?？刂菩猿倥怕?controlled ovarian hyperstimulation，COH)刺激卵泡發(fā)育，使更多成熟卵子排出，增加女性的受孕率。在使用促排卵藥物的過程中，人們發(fā)現(xiàn)COH可能會導(dǎo)致黃體溶解，造成黃體功能不全(luteal phase defect，LPD)[1]，容易發(fā)生早期妊娠丟失。因此，在黃體期給予黃體支持是必不可少的。目前，常用的黃體支持藥物包括孕激素、雌激素、促性腺激素(gonadotropin，Gn)和促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)等。一篇長達(dá)10年的黃體支持隨訪全球調(diào)查指出，孕激素作為黃體支持方案是應(yīng)用最廣的，其利用率從2009年的64%上升到2019年的74.1%。在此期間，人們嘗試使用Gn，同樣取得了良好妊娠結(jié)局，而雌激素和GnRH-a很少用于黃體支持，可能與容易誘發(fā)卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)有關(guān)[2]。然而，最近研究發(fā)現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)黃體支持基礎(chǔ)上添加GnRH-a能更好地改善妊娠結(jié)局，增加活產(chǎn)率[3]。Wang NF等[4]同樣發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充孕激素和GnRH-a是目前最有希望的治療方式，但需要更多的研究證實(shí)此觀點(diǎn)，此外不推薦使用Gn和雌二醇用于黃體支持。本文總結(jié)以往黃體支持的研究，并對未來GnRH-a在ART中的應(yīng)用做出展望。

1 GnRH-a的分子特征及作用機(jī)制

在人類大腦中，調(diào)節(jié)生育功能的器官主要是下丘腦和垂體。下丘腦-垂體-卵巢(hypothalamic-pituitary-ovarian，HPO)軸發(fā)揮內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用，可用于調(diào)控生殖，與排卵、妊娠、胚胎發(fā)育、分娩、泌乳等生殖活動密切相關(guān)。下丘腦分泌促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)，刺激垂體釋放Gn，作用于卵巢，調(diào)節(jié)性激素的分泌。GnRH-a為GnRH類似物，是將天然GnRH第6位和第10位氨基酸替換后得到的十肽類化合物，GnRH-a與受體的親和力是GnRH的25～100倍，且半衰期長、穩(wěn)定性好，可持續(xù)占據(jù)GnRH受體，抑制垂體分泌Gn，使卵巢激素水平明顯下降，卵泡發(fā)育停止，達(dá)到降調(diào)節(jié)的效果。在促排卵方案中，應(yīng)用GnRH類似物降調(diào)節(jié)促進(jìn)卵泡發(fā)育同步化，改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，抑制內(nèi)源性黃體生成激素(luteinizing hormone，LH)峰，避免卵泡過早黃素化，防止卵泡提前成熟。

依據(jù)先前的研究，添加GnRH-a作為黃體支持，其作用機(jī)制可能有如下幾個方面：① 子宮內(nèi)膜細(xì)胞表面存在GnRH-a 受體，在黃體中期給予GnRH-a可調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)胚胎著床。研究證實(shí)GnRH-a可通過抗炎、能量代謝和免疫反應(yīng)改善子宮內(nèi)膜容受性，促進(jìn)內(nèi)膜和胚胎發(fā)育同步化，有利于胚胎種植[5]。最近，Wu Hsien-Ming等[6]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用新型GnRH類似物，如人吻素(kisspeptin，Kp)和神經(jīng)激肽B(neurokinin B，NKB)，可調(diào)控GnRH上游因子，調(diào)節(jié)HPO軸，在黃體期以自分泌和旁分泌的方式發(fā)揮作用，有利于胚胎著床和妊娠早期子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增殖，但有待進(jìn)一步研究；② 刺激垂體分泌更多的LH改善黃體功能，促進(jìn)雌、孕激素的分泌，有利于胚胎的種植發(fā)育。同時LH可直接作用于子宮內(nèi)膜，可增加子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞血管生長因子及與胚胎種植相關(guān)的細(xì)胞因子(如 TIMP-1、TIMP-3、MMPs 等)的表達(dá)，趨化作用增強(qiáng)，有益于胚胎著床及發(fā)育；③ 胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞外胚層有GnRH-a受體存在，GnRH-a與受體結(jié)合，可上調(diào)其表達(dá)，促進(jìn)胎盤分泌hCG；另外，GnRH-a可直接作用于胚胎表面，促進(jìn)早期胚胎釋放hCG，增加血清中的hCG水平，維持早期妊娠。

2 GnRH-a用于新鮮周期黃體支持

2.1 激動劑長方案

既往研究表明GnRH-a在黃體期用藥存在爭議，同時不能確定其是否會與雌孕激素協(xié)同發(fā)揮有效作用。2010年孟彬等[7]將113例不孕患者分為常規(guī)黃體支持組和試驗(yàn)組，常規(guī)黃體支持組自取卵(ovum pick up，OPU)后開始每日定點(diǎn)肌注黃體酮，試驗(yàn)組在普通黃體支持基礎(chǔ)上于胚胎移植后第3日添加 GnRH-a 0.1 mg，結(jié)果得出試驗(yàn)組和對照組胚胎種植率及臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2017年Zhou WQ等[8]回顧性分析214例長方案體外授精-胚胎移植(in vitro fertilization- embryo transfer，IVF-ET)/卵細(xì)胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(intra cytoplasmic sperm injection，ICSI)患者，將其分為對照組和試驗(yàn)組，對照組在取卵后給予肌注、口服或陰道放置黃體酮，試驗(yàn)組在常規(guī)黃體支持的基礎(chǔ)上于取卵日后第6日皮下注射GnRH-a 0.1 mg直至確定妊娠，兩組妊娠率和早期流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。已有研究尚未得出有效結(jié)論，可能存在入組樣本量過少、人群同質(zhì)性差、數(shù)據(jù)完整性欠缺、隨訪時間短等局限性。妊娠結(jié)局與胚胎質(zhì)量密切相關(guān)，但在前期研究中尚未關(guān)注胚胎質(zhì)量，其對妊娠結(jié)局造成的影響仍需進(jìn)一步探究。因此，對GnRH-a是否用于激動劑長方案黃體支持仍存在爭議。

但一項(xiàng)大鼠研究指出，黃體中期添加GnRH-a可引起LH短暫升高，作用于子宮內(nèi)膜，得到較高的胚胎種植率和臨床妊娠率[9]。2017年朱丹丹等[10]納入68例IVF-ET/ICSI患者，在取卵后的第3天和第6天皮下注射GnRH-a 0.1 mg，相較于普通黃體支持，有效提高了胚胎種植率和臨床妊娠率，取得良好的妊娠結(jié)局,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2020年鄭華等[11]在長方案周期中納入868例IVF-ET/ICSI患者，分為A、B、C三組，各組均在黃體期給予黃體酮60 mg肌內(nèi)注射，B、C組分別于取卵后第4日、第6日皮下注射GnRH-a 0.1 mg，結(jié)果表明在黃體支持中添加GnRH-a患者的胚胎種植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率提高，取卵后第4天或第6天添加GnRH-a均可改善妊娠結(jié)局，其中B組的臨床妊娠率為66.35%，較A組 (52.38%) 、C組 (57.73%) 明顯增加。由于在取卵后第4天添加GnRH-a的相關(guān)研究較少，大部分研究中心傾向于在取卵后第3天或第6天添加，未來仍需進(jìn)一步比較何種添加時機(jī)對妊娠結(jié)局更好。

2.2 拮抗劑方案

與激動劑長方案相比，拮抗劑方案用時短、效果佳，甚至在某些生殖研究中心中逐漸取代了激動劑長方案，因此學(xué)者們在拮抗劑方案中做了類似研究。2009年Isik ZA等[12]的研究提示拮抗劑方案新鮮周期ICSI后第6天皮下注射單劑量GnRH-a 0.5 mg可顯著提高胚胎種植率和臨床妊娠率。之后在GnRH-a添加的劑量及使用方法上有所改變，依舊表現(xiàn)出較好的妊娠結(jié)局。2015年P(guān)irard C等[13]在一項(xiàng)前瞻性研究中指出，拮抗劑方案接受IVF/ICSI的患者每日經(jīng)鼻噴入GnRH-a 0.1 mg，與常規(guī)黃體支持方案相比，妊娠率和活產(chǎn)率均提高。2017年Bar Hava I等[14]納入2 529例樣本進(jìn)行分析，其中1 093例取卵后給予黃體酮口服或陰道給藥，另1 436例在普通黃體支持基礎(chǔ)上每日鼻內(nèi)給予GnRH-a 0.4 mg，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，GnRH-a添加組具有更高的胚胎種植率 (12.9% vs 9.8%) 和活產(chǎn)率 (63.3% vs 49.7%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但臨床妊娠率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于該項(xiàng)研究中GnRH-a 的給藥方式及劑量不同，可能造成研究結(jié)果上的差異。2019年馬曉玲等[15]納入252例患者,分為黃體酮+地屈孕酮組和添加GnRH-a組 (常規(guī)黃體酮+地屈孕酮支持的基礎(chǔ)上于取卵后第6日添加單劑量GnRH-a 0.1 mg)，添加GnRH-a組的臨床妊娠率(56.5% vs 43.8%)與胚胎種植率 (36.3% vs 27.5%)均明顯高于常規(guī)黃體支持對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜合以往研究結(jié)果，添加GnRH-a作為黃體支持是否有效仍需更高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)評價證據(jù)。2015年imek E等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究同時納入激動劑長方案和拮抗劑方案病例，將2 379例患者分為添加GnRH-a組和常規(guī)黃體支持方案組，發(fā)現(xiàn)不論何種促排卵方案，常規(guī)黃體支持方案組和GnRH-a組的胚胎種植率和妊娠率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Haahr T等[17]Meta分析納入的文獻(xiàn)中同樣也未能證明黃體支持可改善妊娠率 [OR=0.84，95%CI(0.62,1.14)，P>0.05]。該篇研究存在選擇偏倚以及較低的總體評價強(qiáng)度，可能導(dǎo)致研究結(jié)果的不準(zhǔn)確性?？紤]到參與者的年齡、不孕原因、移植胚胎的質(zhì)量和數(shù)量、給藥時間、ART方案的質(zhì)量以及GnRH-a補(bǔ)充的持續(xù)時間有差異，影響研究質(zhì)量，必要時可通過亞組分析消除混雜因素帶來的差異，獲得高質(zhì)量的證據(jù)。

然而，2016年一篇薈萃分析納入了11篇臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized cotrolled trail，RCT)，包括3 406例患者，提示GnRH-a添加組與常規(guī)黃體支持組比較，臨床妊娠率[RR=1.24，95%CI(1.08,1.43)，P<0.05]及活產(chǎn)率[RR=1.29，95%CI(1.11,1.51)，P<0.05]均明顯增加[18]。Song ML等[19]和Ma XL等[3]同樣證實(shí)在常規(guī)黃體支持方案基礎(chǔ)上添加GnRH-a可有效改善活產(chǎn)率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率及胚胎種植率。目前研究顯示，新鮮周期黃體期給予GnRH-a可有效改善妊娠結(jié)局。并且適當(dāng)?shù)亩鄤┝拷o藥在胚胎種植率及臨床妊娠率方面更具成效，但何種時機(jī)添加尚無定論，此外用量過多可能會引起垂體功能持續(xù)抑制[20]，妊娠維持困難。因此建議嘗試在多項(xiàng)臨床研究中多劑量給予GnRH-a進(jìn)一步明確結(jié)論。

3 GnRH-a用于凍融胚胎移植周期黃體支持

3.1 自然周期

曾湘輝[21]首次嘗試在凍融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET)自然周期中納入176例患者，試驗(yàn)組于排卵后第6日給予GnRH-a 0.1 mg，與常規(guī)黃體支持方案相比其臨床妊娠率 (36.5% vs 29.78%) 及胚胎種植率 (56.78% vs 50.59%) 更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于自然周期中患者有自身的卵泡發(fā)育與排卵，足以使子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)變，不需進(jìn)行額外的黃體支持[22]。因此自然周期中黃體期添加GnRH-a是否發(fā)揮有效作用尚不明確。關(guān)于自然周期黃體支持的研究較少，相關(guān)研究只有1篇，需進(jìn)一步證實(shí)GnRH-a在自然周期FET中的作用。

3.2 人工周期

Davar R等[23]進(jìn)行的RCT研究納入200例女性，均常規(guī)給予陰道放置孕酮及雌激素制劑，試驗(yàn)組在胚胎移植后第3日單次添加GnRH-a 0.1 mg，結(jié)果提示兩種方案臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (26.0% vs 21.0%)。同樣，Zarei A等[24]一項(xiàng)RCT中試驗(yàn)組在常規(guī)黃體支持基礎(chǔ)上于FET人工周期的移植日、移植后第3天和第6天均添加GnRH-a 0.1 mg，在臨床妊娠率方面與常規(guī)黃體支持相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.34，95%CI(0.68,2.64)，P=0.38]。FET周期中使用外源性雌激素用以增殖子宮內(nèi)膜，抑制排卵，造成黃體功能不足，必須外源性補(bǔ)充孕激素以提高妊娠率。目前的研究尚未證實(shí)在黃體期聯(lián)合GnRH-a會改善妊娠結(jié)局，其可能與胚胎質(zhì)量、冷凍方法及時間等影響因素有關(guān)，使得植入的胚胎與子宮內(nèi)膜具有非同步性，導(dǎo)致妊娠結(jié)局無明顯改變，故仍需進(jìn)一步研究。

4 GnRH-a的用量、時機(jī)

目前GnRH-a的使用方法、添加劑量、時機(jī)及適用方案尚無明確定論，大部分研究中心選擇在取卵后第6日單劑量添加GnRH-a 0.1 mg。Isik ZA等[12]是在ICSI后第6日添加單劑量GnRH-a 0.5 mg；鄭華等[11]在取卵后第4日和第6日均添加GnRH-a 0.1 mg；Zarei A等[24]則是在移植日及移植后第3日和第6日每日添加 GnRH-a 0.1 mg；陳崢屹等[25]則是在扳機(jī)后每日單純給予GnRH-a 0.1 mg連續(xù)3 d，各項(xiàng)研究均得出妊娠結(jié)局良好的結(jié)論。一項(xiàng)Meta分析指出相較于單劑量注射GnRH-a，多劑量組的妊娠率及活產(chǎn)率更高[19]。

目前國內(nèi)進(jìn)行的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)中，試驗(yàn)方法均是在取卵后第6日添加GnRH-a 0.1 mg。國外各個研究中心選擇的用藥方式及劑量皆有不一，埃及、阿爾及利亞、以色列醫(yī)學(xué)中心選擇取卵后第6日添加GnRH-a 0.1 mg，而英國醫(yī)學(xué)中心是ICSI后第5天給予GnRH-a 0.2 mg。綜合考慮，于取卵后第6日單劑量給予GnRH-a 0.1mg，可以作為黃體支持的首選方法。但多劑量給藥是否會得到不同的妊娠結(jié)局需更多研究證明。

5 GnRH-a在特殊人群中的應(yīng)用

5.1 子宮內(nèi)膜薄人群

Qublah H等[26]研究納入120例黃體期子宮內(nèi)膜薄的患者(≤7 mm)，分為常規(guī)黃體支持組和GnRH-a添加組(在取卵日、移植日、移植后3日均皮下注射GnRH-a 0.1 mg)，GnRH-a添加組子宮內(nèi)膜增長較快，胚胎種植率和臨床妊娠率較常規(guī)黃體支持組顯著增加。黃體期添加GnRH-a可提高雌激素水平，可能有助于增厚子宮內(nèi)膜，改善妊娠結(jié)局[27]。

5.2 卵巢低反應(yīng)人群

Kung HF等[28]的研究納入348例卵巢低反應(yīng)(bFSH>8 mIU/mL或成熟卵母細(xì)胞≤3個)女性，研究提示ICSI新鮮周期于取卵后第6日添加GnRH-a 0.1 mg，可顯著改善胚胎種植率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率。

5.3 既往IVF-ET/ICSI種植失敗人群

Zafardoust S等[29]在一項(xiàng)回顧性研究中指出對于2次及以上IVF/ICSI周期失敗的女性，在取卵后第6天給予GnRH-a 0.1 mg，可顯著改善胚胎種植率和臨床妊娠率。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)對于首次IVF失敗的患者，在標(biāo)準(zhǔn)黃體支持方案基礎(chǔ)上取卵后每日注射GnRH-a (0.1 mg，14 d)與OPU第6天后單次注射GnRH-a 相比，多劑量組患者可獲得更好的妊娠結(jié)局，可提高妊娠率(22.5% vs 50.0%)和活產(chǎn)率(20.0% vs 42.5%)，并具有持續(xù)的安全性[30]。

對于子宮內(nèi)膜薄、卵巢低反應(yīng)、既往IVF-ET/ICSI種植失敗的特殊人群，黃體期添加GnRH-a可改善黃體功能不全，目前研究表明其可在ART過程中起到輔助作用，未來還需更多研究證實(shí)是否真實(shí)有效。

6 GnRH-a的安全性

Isik ZA等[12]、Zhou WQ等[8]研究指出拮抗劑方案中添加GnRH-a可增加多胎妊娠率。2016年的薈萃分析同樣證實(shí)此觀點(diǎn)[18]，在拮抗劑方案中多胎妊娠率[RR=1.95，95%CI(1.21,3.14)，P<0.05]高于對照組。亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)促性腺激素釋放激素拮抗劑(gonadotropin-releasing hormone antagonist，GnRH-ant)可改善調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎種植?？紤]到拮抗劑方案中多胎妊娠率較對照組高，可通過減少植入胚胎的數(shù)量，降低多胎妊娠的發(fā)生率和孕期風(fēng)險(xiǎn)。因此對于單胚胎移植的黃體支持，GnRH-a多劑量給藥可能是更好的選擇[19]。

目前大多數(shù)研究可證實(shí)黃體期添加GnRH-a對妊娠率有幫助，故越來越多的學(xué)者開始關(guān)注這種添加方式是否會增加胎兒畸形的發(fā)生。在以往研究中提出黃體期給予GnRH-a顯示尚未直接造成神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等的損害，致使胎兒畸形，但并不能排除對早期胚胎發(fā)育沒有影響[9]。其造成的影響是利是弊尚未可知。Chau LTM等[31]、Seikkula J等[32]發(fā)現(xiàn)GnRH-a作為黃體支持在胎兒先天性畸形或新生兒出生體重方面無顯著性影響。從新生兒遠(yuǎn)期生長發(fā)育來看，使用GnRH-a尚未顯示明顯弊端。Wu HL等[33]在最新的薈萃分析中明確指出黃體期添加GnRH-a有益，其臨床應(yīng)用價值較大，需在未來的研究中進(jìn)一步追蹤其安全性(包括不良圍產(chǎn)期結(jié)局和先天畸形)。

7 小結(jié)

綜上所述，黃體期添加GnRH-a可提高胚胎種植率和臨床妊娠率，達(dá)到良好的妊娠結(jié)局，尤其是采用拮抗劑降調(diào)節(jié)方案時。部分研究者發(fā)現(xiàn)在拮抗劑方案黃體支持中添加GnRH-a會提高多胎妊娠率，因此可通過控制移植胚胎數(shù)量，減少多胎妊娠的發(fā)生。目前對于GnRH-a的用量、添加時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，建議自移植后起多劑量給藥(0.1 mg Qd)以獲得持續(xù)的安全性，同時應(yīng)關(guān)注GnRH-a使用對圍產(chǎn)兒的影響，并長期隨訪。目前國內(nèi)關(guān)于黃體期添加GnRH-a的研究病例數(shù)均較少，仍需通過大量臨床試驗(yàn)去探索，以指導(dǎo)臨床正確使用藥物。