圍術(shù)期預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防效果觀察

劉 寧

（天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院護(hù)理部，天津 300270）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）是臨床常用的骨關(guān)節(jié)重建術(shù)式，通過(guò)仿生髖關(guān)節(jié)替換病損關(guān)節(jié)促進(jìn)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的重建，進(jìn)而達(dá)到修復(fù)目的[1]。該手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，且存在一定的術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位情況[2]，配合相應(yīng)的圍術(shù)期護(hù)理，有助于獲得理想的康復(fù)效果。研究表明[3]，體位不當(dāng)、軟組織失衡、假體移動(dòng)等均是引起THR 術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的重要因素。傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理多以基礎(chǔ)干預(yù)為主，雖可保證患者的手術(shù)安全，但對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防效果不理想，不利于后續(xù)關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)[4]。有研究顯示，針對(duì)THR 術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施相應(yīng)的圍術(shù)期預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，有利于患者術(shù)后康復(fù)。本研究結(jié)合2018 年4 月-2020 年4月于我院行THR 治療的90 例患者資料，觀察圍術(shù)期預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)THR 患者術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防效果，探討該方案在THR 圍術(shù)期管理中的應(yīng)用可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年4 月-2020 年4 月于天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院行THR 治療的90 例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各45 例。對(duì)照組男26 例，女19 例；年齡37～69 歲，平均年齡（52.45±4.36）歲；疾病類型：股骨頭無(wú)菌性壞死13例，骨性關(guān)節(jié)炎15 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12 例，髖關(guān)節(jié)脫位5 例；THR 手術(shù)入路：髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路26例，前外側(cè)入路18 例，前側(cè)入路1 例；手術(shù)置換材料：進(jìn)口材料29 例，國(guó)產(chǎn)材料25 例。觀察組男27例，女18 例；年齡38～69 歲，平均年齡（52.54±4.41）歲；疾病類型：股骨頭無(wú)菌性壞死14 例，骨性關(guān)節(jié)炎16 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11 例，髖關(guān)節(jié)脫位4 例；THR 手術(shù)入路：髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路27 例，前外側(cè)入路17 例，前側(cè)入路1 例；手術(shù)置換材料：進(jìn)口材料28 例，國(guó)產(chǎn)材料27 例。兩組病例的性別分布、年齡、疾病類型、手術(shù)入路以及置換材料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿參與，且簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合THR 手術(shù)適應(yīng)證；②認(rèn)知正常，無(wú)溝通障礙；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證者；②髖關(guān)節(jié)股骨及其周圍部位存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；③合并嚴(yán)重心血疾病者；④患側(cè)肌力不張者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 給予傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前檢查、體征監(jiān)護(hù)、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、用藥干預(yù)等常規(guī)措施。

1.3.2 觀察組 給予圍術(shù)期預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：于THR 術(shù)前，結(jié)合患者年齡、體重、化驗(yàn)指標(biāo)、疾病史及用藥史等臨床資料對(duì)的術(shù)后不良風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)其高危因素進(jìn)行總結(jié)，以此制定針對(duì)性干預(yù)方案；②護(hù)理實(shí)施：?長(zhǎng)期臥床者護(hù)理：此類患者髖關(guān)節(jié)周圍肌肉通常存在一定的萎縮情況，且THR 術(shù)對(duì)臀部肌肉的切斷操作，可導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)張力不足，進(jìn)而造成關(guān)節(jié)脫位的產(chǎn)生[5]。同時(shí)，長(zhǎng)期臥床者多伴有較高的肌間靜脈血栓及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，可于術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行一定的下肢肌肉鍛煉，包括踝泵運(yùn)動(dòng)及膝關(guān)節(jié)屈伸等，以此增強(qiáng)肌肉力量，防止術(shù)后肌肉松弛引起的髖關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)象。并于術(shù)后及早開(kāi)始適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，以加快靜脈血液的流動(dòng)速度，從而改善血流動(dòng)力，減輕水腫的情況，并防止靜脈血栓的形成；?手術(shù)入路護(hù)理：針對(duì)不同手術(shù)入路的患者，需采取不同的護(hù)理方式：后外側(cè)入路術(shù)后3 周保持患肢外展30°中立位，不側(cè)臥，不翻身，曲髖＜60°。前側(cè)入路患肢外展30°、內(nèi)旋，中立位。后側(cè)入路患肢外展15°～30°，外旋位，不宜久坐，以此降低不同手術(shù)入路造成的關(guān)節(jié)脫位情況；?假體安置護(hù)理：注意患者的體位護(hù)理，髖臼應(yīng)保持（15±10）°前傾角與（40±10）°前傾角的范圍內(nèi)，防止前傾角過(guò)大或過(guò)小引起的脫位情況；?搬運(yùn)護(hù)理：搬運(yùn)不當(dāng)是引起Ⅰ型關(guān)節(jié)脫位的常見(jiàn)原因[6]，在此過(guò)程中，需由1 名護(hù)理人員托住患者患側(cè)的髖部與下肢部位，保證患肢處于外展中立位，同時(shí)由另1 名護(hù)理人員托住健側(cè)髖部與健肢部位，并在其余人幫助下將患者平放于床上，減少脫位的發(fā)生；?營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：術(shù)后保證患者的營(yíng)養(yǎng)供給，為患者提供科學(xué)的飲食指導(dǎo)，防止?fàn)I養(yǎng)供給不足而導(dǎo)致的傷口恢復(fù)遲緩，同時(shí)，注意飲食結(jié)構(gòu)的搭配，防止便秘等情況的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[7]、關(guān)節(jié)恢復(fù)效果以及術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率。Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分共0～100 分，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形以及關(guān)節(jié)功能與疼痛等，分?jǐn)?shù)越高表示關(guān)節(jié)功能越好。術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位包括Ⅰ型（體位性脫位）、Ⅱ型（軟組織失衡性脫位）、Ⅲ型（假體不良性脫位）、Ⅳ型（混合型）；關(guān)節(jié)恢復(fù)效果評(píng)定：依據(jù)患者的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)（≥90 分）、良（80～89 分）、可（70～79 分）、差（＜70 分）。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較 觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較（，d）

表1 兩組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較（，d）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)后6 個(gè)月兩組Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后的Harris 評(píng)分比較（，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.4 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較 術(shù)后1 年，觀察組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較[n（%）]

2.5 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

THR 是外科常見(jiàn)術(shù)式，屬于髖關(guān)節(jié)重建手術(shù)，可通過(guò)人工關(guān)節(jié)組件取代相應(yīng)的病損部位，緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。部分患者在THR 術(shù)后易伴有肌間靜脈血栓、壓力性損傷及便秘等并發(fā)癥，且存在術(shù)后關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其功能康復(fù)及預(yù)后質(zhì)量造成了較大影響[9，10]。因此，提供良好的THR 圍術(shù)期護(hù)理是保證患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的重要方式。傳統(tǒng)圍術(shù)期護(hù)理多以手術(shù)輔助為主，對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥及關(guān)節(jié)脫位等情況并無(wú)良好的防控效果[11]。基于此，本研究將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理應(yīng)用于THR 患者的圍術(shù)期管理中，以“先預(yù)防、后治療”為原則，通過(guò)潛在風(fēng)險(xiǎn)的有效評(píng)估，針對(duì)其高危因素實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，為患者提供預(yù)見(jiàn)性強(qiáng)、目的明確的護(hù)理服務(wù)，以此改善其臨床預(yù)后，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)[12，13]。

本研究中觀察組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），提示圍術(shù)期預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可有效縮短THR 患者術(shù)后下床時(shí)間與住院時(shí)間，利于康復(fù)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為低于對(duì)照組（P＜0.05），表明圍術(shù)期預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)不良風(fēng)險(xiǎn)具有良好防控效果。術(shù)后6 個(gè)月兩組Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），此外在術(shù)后1 年，觀察組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為93.33%，高于對(duì)照組的77.78%（P＜0.05）。提示圍術(shù)期預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的改善，這與既往研究[14]結(jié)果基本一致，相較于傳統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理方案，該方案更有利于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。觀察組術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為2.22%，低于對(duì)照組的15.56%（P＜0.05）。表明圍術(shù)期預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可顯著減少THR 患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位狀況，分析認(rèn)為，圍術(shù)期預(yù)見(jiàn)性護(hù)理通過(guò)充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析，對(duì)不同患者發(fā)生關(guān)節(jié)脫位的常見(jiàn)因素進(jìn)行了總結(jié)，并以此為依據(jù)開(kāi)展針對(duì)性的護(hù)理措施，避免了傳統(tǒng)護(hù)理方案的盲目性與籠統(tǒng)性[15]，具有更為顯著的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，圍術(shù)期預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可有效縮短THR患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低其術(shù)后并發(fā)癥及脫位的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但本次研究納入例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間短，存在一定的局限性，其應(yīng)用可行性尚待臨床的進(jìn)一步驗(yàn)證。