針灸在缺血性腦卒治療中的應(yīng)用

劉金展

（天津市靜海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，天津 301600）

缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是由多種因素引起的腦組織供血障礙疾病，該病起病突然、治愈率低、預(yù)后差，伴有較高的致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生命健康及生存質(zhì)量[1]。中醫(yī)認(rèn)為缺血性腦卒中屬“中風(fēng)”范疇，且位于“風(fēng)”“癆”“臌”“膈”之首，有“風(fēng)之善行而數(shù)變”的特點(diǎn)，其病位在腦，發(fā)病機(jī)制多與瘀血、肝風(fēng)及痰濁導(dǎo)致的陰陽(yáng)失調(diào)、陽(yáng)緩陰急等因素有關(guān)[2]。該病可分為急性期、恢復(fù)期與后遺癥期，其中急性期多以風(fēng)火痰瘀等標(biāo)實(shí)證候?yàn)橹?；恢?fù)期及后遺癥期則主要表現(xiàn)為氣虛血瘀、肝腎陰虛等虛實(shí)夾雜之癥[3]。對(duì)此，臨床可在辨證論治基礎(chǔ)上給予針灸療法，行舒經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)之用，以改善患者的局部血液循環(huán)，促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)。針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、適用性廣、雙向作用等特點(diǎn)，相較于西藥治療，針灸無(wú)毒副作用產(chǎn)生，且同步雙向調(diào)節(jié)作用也大大避免了過度治療，安全可行[4，5]。本文現(xiàn)對(duì)針灸治療缺血性腦卒中的作用機(jī)制及應(yīng)用方案綜述如下。

1 針灸治療缺血性腦卒中的作用機(jī)制

1.1 改善腦部血液微循環(huán) 腦部供血不足導(dǎo)致的腦細(xì)胞缺氧及能量供應(yīng)不足是引起大腦損害的關(guān)鍵原因。因此，改善腦部缺血狀態(tài)、保證局部血液供應(yīng)是該病的重要治療基礎(chǔ)[6]。而大量研究證實(shí)，針刺可促進(jìn)血管舒張、增加血流量，進(jìn)而改善腦部微循環(huán)、降低腦部缺氧及能量供應(yīng)不足導(dǎo)致的腦組織損害。同時(shí)，針刺治療還可改善機(jī)體的血液流變性，降低血粘度，促進(jìn)血液循環(huán)的進(jìn)一步改善，對(duì)缺血性腦卒中患者病情的轉(zhuǎn)歸具有積極的應(yīng)用價(jià)值[7]。查天柱等[8]對(duì)針刺在缺血性卒中患者凝血功能、腦血流及神經(jīng)功能缺損癥狀的影響進(jìn)行研究，結(jié)果顯示針刺療法可顯著改善缺血性卒中患者的凝血功能，進(jìn)而改善腦血流低灌注，增加腦血流量，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)與增殖，加快受損神經(jīng)的恢復(fù)。劉志友等[9]應(yīng)用醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)針刺法對(duì)腦梗死急性期患者進(jìn)行了治療，結(jié)果顯示針刺治療對(duì)患者血液循環(huán)指標(biāo)[全血還原黏度（高切）、血漿黏度、血細(xì)胞比容]具有明顯的改善作用，且療效顯著。由此可見，針刺治療可有效改善缺血性腦卒中患者的腦部血液微循環(huán)，有利于腦損傷的修復(fù)。

1.2 控制細(xì)胞凋亡 腦部缺血可引起細(xì)胞凋亡，其凋亡細(xì)胞多為神經(jīng)細(xì)胞，僅有少數(shù)為膠質(zhì)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，這與腦缺血再灌注導(dǎo)致的線粒體損傷、鈣超載以及氧自由基累積等原因密切相關(guān)，可引起神經(jīng)元的進(jìn)一步損害[10]。因此，抑制細(xì)胞調(diào)亡現(xiàn)象，可在一定程度上減少腦缺血造成的神經(jīng)損傷。研究表明[11]，針刺可促進(jìn)機(jī)體腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brainderived neurotrophic factor，BDNF）的釋放，有利于神經(jīng)干細(xì)胞（neural stem cell，NSC）功能的修復(fù)，可促進(jìn)NSC 向神經(jīng)元等神經(jīng)組織細(xì)胞轉(zhuǎn)化，進(jìn)而發(fā)揮內(nèi)源性抗損傷修復(fù)作用。張菶等[12]對(duì)頭針在腦出血后神經(jīng)干細(xì)胞的增殖機(jī)制中的影響進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示“百會(huì)”透“曲鬢”針刺法可激活大鼠SHH 信號(hào)通路，促進(jìn)側(cè)腦室下區(qū)神經(jīng)干細(xì)胞的增殖，進(jìn)而改善腦出血大鼠的神經(jīng)功能。此外，胡科等[13]研究結(jié)果也證實(shí)，針刺治療可促進(jìn)腦缺血大鼠神經(jīng)功能及內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞的增殖與修復(fù)。由此可見，針刺療法對(duì)腦缺血引起的細(xì)胞凋亡具有積極的調(diào)控作用，有利于神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)與增殖。

1.3 減輕炎癥反應(yīng) 炎癥反應(yīng)是加重腦組織損傷的重要因素，當(dāng)腦血流再通時(shí)間超過治療時(shí)間窗時(shí)，白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factorα，TNF-α）及C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等炎性因子的大量釋放，可導(dǎo)致再灌注損傷的出現(xiàn)，進(jìn)而加劇腦組織損傷[14]。有研究發(fā)現(xiàn)[15]，針刺療法對(duì)此類炎癥反應(yīng)因子水平具有一定的調(diào)節(jié)作用，可通過抑制TNF-α mRNA 的過度表達(dá)，改善腦缺血再灌注，進(jìn)而減少細(xì)胞凋亡，改善腦缺血損傷。吳海洋等[16]對(duì)針刺治療腦缺血再灌注大鼠腦組織TNF-α 及CRP 的動(dòng)態(tài)影響進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示針刺可顯著降低腦缺血再灌注大鼠腦組織中的TNF-α 及CRP 水平，減輕神經(jīng)功能缺損。由此可見，針刺對(duì)腦組織炎癥反應(yīng)具有積極的抑制作用，可防止腦組織損傷的進(jìn)一步加劇。

1.4 抗自由基損傷 腦缺血可引起氧自由基的大量釋放，進(jìn)而引起一系列氧化應(yīng)激反應(yīng)（oxidative stress，OS）與脂質(zhì)過氧化反應(yīng)（lipid peroxidation，LPO），導(dǎo)致炎癥反應(yīng)與組織損傷的進(jìn)一步加劇。而針刺療法可提高體內(nèi)超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）等自由基清除劑含量，同時(shí)減輕過氧化脂質(zhì)水平，進(jìn)而消減體內(nèi)自由基，控制OS 及LPO 造成的不良影響[17]。王富明等[18]探究了針刺百會(huì)、足三里穴對(duì)腦缺血再灌注損傷大鼠血清SOD 及丙二醛（Malondialdehyde，MDA）表達(dá)的干預(yù)作用，其結(jié)果表明針刺大鼠百會(huì)、足三里穴，可上調(diào)SOD、下調(diào)MDA，進(jìn)而影響腦缺血再灌注損傷后的氧化應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化過程，說明針刺可調(diào)節(jié)自由基水平，減輕由此帶來的腦損傷反應(yīng)。

2 針灸治療缺血性腦卒中的方法

2.1 常規(guī)針灸

2.1.1 頭針 頭針是中醫(yī)治療缺血性腦卒中的重要方式，是于頭部開展的針刺治療，其針刺部位的選擇多以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)及大腦皮質(zhì)功能定位等為理論依據(jù)。其中，標(biāo)準(zhǔn)頭穴線均分布于頭皮部位，以現(xiàn)代解剖學(xué)理論為基礎(chǔ)，其顱骨部位可分為枕、頂、顳、額4個(gè)區(qū)域，共包含14 條標(biāo)準(zhǔn)線，而缺血性腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)線則主要集中在頂中線（頭頂督脈一線，連接前頂穴與百會(huì)穴）、頂顳前斜線（頭頂至頭側(cè)區(qū)域，連接前神聰穴與懸厘穴）、頂顳后斜線（頭頂至頭側(cè)區(qū)域，連接百會(huì)穴與曲鬟穴）、頂旁1 線（頭頂督脈旁1 寸半，通天穴為起點(diǎn)向后引1 寸）、頂旁2 線（頭頂督脈旁2.5 寸，連接正營(yíng)穴與承靈穴）[19]。目前，頭針療法在臨床上獲得了良好推廣，且相關(guān)適用條件、施針手法以及穴線選擇等方面的實(shí)踐研究也相對(duì)成熟。在此背景下，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)擬定了《頭皮針穴名標(biāo)準(zhǔn)化國(guó)際方案》，并于1984 年在世界衛(wèi)生組織西太區(qū)會(huì)議上正式通過，為頭針療法在世界范圍中的傳播與發(fā)展提供了有利條件。陳明海等[20]對(duì)頭針療法治療缺血性卒中恢復(fù)期患者的臨床療效進(jìn)行了探究，結(jié)果顯示頭針療法可有效提高缺血性卒中恢復(fù)期患者的認(rèn)知功能，同時(shí)改善其血清炎癥因子及腦血流動(dòng)力學(xué)水平，安全性高。韓康怡等[21]研究也證實(shí)，艾灸聯(lián)合頭針治療急性腦梗死療效較好，可有效調(diào)節(jié)生長(zhǎng)因子水平與血液流變學(xué)指標(biāo)，降低神經(jīng)功能缺損程度，進(jìn)而提高患者生活能力。

2.1.2 體針 多采用傳統(tǒng)針刺方法辯證取穴和循經(jīng)取穴，主穴包括肩髃、極泉、手三里、曲池、外關(guān)、合谷、陽(yáng)陵泉、環(huán)跳、足三里、豐隆、昆侖、解溪、太抻、太溪，閉證可加十二井穴、太沖及合谷；脫證則加關(guān)元、神闕與氣海。此外，依據(jù)癥狀表現(xiàn)的不同可適當(dāng)加減穴位，其中吞咽困難可加翳風(fēng)穴，尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等[21]。在缺血性腦卒中的治療中，體針多與頭針聯(lián)合應(yīng)用，曾友華等[22]應(yīng)用頭穴配合體針治療腦卒中亞急性期患者，結(jié)果顯示頭針配合體針可顯著改善腦卒中亞急性期患者的神經(jīng)功能缺損程度，進(jìn)而改善其肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力。

2.1.3 梅花針 梅花針屬于皮膚針，是通過多支短針叩刺人體穴位，以此激發(fā)經(jīng)絡(luò)功能、調(diào)整臟腑氣血，進(jìn)而達(dá)到防治疾病的目的。缺血性腦卒中疾病的治療分為穴位局部扣刺與辯證循經(jīng)扣刺，療效獨(dú)特。李亞東[23]對(duì)頭針與梅花針叩刺治療缺血性中風(fēng)失語(yǔ)患者的臨床療效進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示缺血性中風(fēng)失語(yǔ)患者應(yīng)用頭針與梅花針叩刺療效較顯著，其語(yǔ)言功能明顯提升。

2.2 電針 電針是以常規(guī)毫針為基礎(chǔ)發(fā)展而來的現(xiàn)代化針灸方案，可通過毫針針體對(duì)機(jī)體導(dǎo)入不同性質(zhì)的電流，利用電刺激將興奮傳導(dǎo)給機(jī)體神經(jīng)與肌肉，進(jìn)而滋養(yǎng)血管，改善腦部血流，同時(shí)消除神經(jīng)纖維間的水腫現(xiàn)象[24]，該方案兼具針刺與電刺激的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，在多種疾病的治療中均具有理想的應(yīng)用效果。蔡燕等[25]通過電針療法聯(lián)合康復(fù)治療在急性缺血性腦卒中患者的應(yīng)用研究證實(shí)，電針療法的實(shí)施可明顯改善缺血性腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)功能，同時(shí)降低血清炎癥因子，減少新血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 溫針灸 溫針灸是結(jié)合針刺與艾灸的臨床療法；即在留針過程中，將艾絨捻裹于針柄上點(diǎn)燃，通過針體將熱力傳導(dǎo)入穴位，以此發(fā)揮溫通經(jīng)脈、行氣活血之效，其主要刺激區(qū)為體穴、阿是穴，對(duì)缺血性腦卒中引起的神經(jīng)缺損及運(yùn)動(dòng)功能均具有積極的改善作用。景福權(quán)等[26]對(duì)溫針灸結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)康復(fù)治療缺血性腦卒中患者的療效進(jìn)行了探究，結(jié)果表明溫針灸結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)康復(fù)療法有助于缺血性腦卒中患者神經(jīng)缺損以及肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，療效確切。

2.4 火針 火針療法是將針尖經(jīng)火燒紅后迅速刺入穴內(nèi)，取穴主要包括合谷、太陽(yáng)、陰陵泉、風(fēng)府、三陰交、曲澤、尺澤、內(nèi)關(guān)、大陵、后溪、百會(huì)、急脈、陰谷、極泉、風(fēng)池、商丘、太沖、丘墟、照海以及委中等，具有溫經(jīng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)之效，對(duì)缺血性腦卒中引起的肢體功能障礙具有重要的治療作用[27]。趙悅等[28]研究證實(shí)，火針治療腦卒中后肌張力增高效果明顯優(yōu)于常規(guī)體針治療，更有利于患者Ashworth 痙攣等級(jí)、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及Barthel 指數(shù)的改善。

3 總結(jié)

針灸治療缺血性腦卒中切實(shí)可行，其作用機(jī)制集中在改善腦部血液微循環(huán)、控制細(xì)胞凋亡、減輕炎癥反應(yīng)、抗自由基損傷等方面，且治療方式多樣，包括常規(guī)針灸、電針、溫針灸、火針等；現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中疾病的聯(lián)合治療方案中，在其病情程度、神經(jīng)功能、后遺癥等方面的改善中效果顯著，且理論依據(jù)充分，安全可行，值得臨床的進(jìn)一步研究。雖然針灸治療缺血性腦卒中的療效確切，但該病病理機(jī)制復(fù)雜，且后遺癥多，臨床對(duì)于針灸方案的具體治療時(shí)機(jī)、針刺方式、針刺強(qiáng)度、方案配合以及療效評(píng)價(jià)等方面尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；依據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行針灸方案的選擇與應(yīng)用，其療效存在一定差異，難以整合最佳方案，不利于針灸治療的臨床推廣。此外，部分學(xué)者認(rèn)為，針灸主要用于缺血性腦卒中患者后遺癥的治療，但早期介入對(duì)該病發(fā)生率、復(fù)發(fā)率以及致殘率的影響尚無(wú)明確定論，有待進(jìn)一步研究。