劉紅旭教授治療冠心病心絞痛的臨床經(jīng)驗

劉 超，甘佳樂，馮麗麗，劉紅旭，楊彥博

（1.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院，寧夏 銀川 750021；2.國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心分中心，寧夏 銀川 750021；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

冠心病心絞痛（coronary heart disease angina pectoris）是指由于冠狀動脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致冠狀動脈供血不足，心肌暫時缺血與缺氧所引起的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征[1]。據(jù)報道[2]，心血管疾病是全球非傳染性疾病導(dǎo)致死亡的首位疾病，2005 年心臟病死亡人數(shù)0.76 億，而2015 年增至0.89 億，且患病率處于持續(xù)升高趨勢，嚴(yán)重危害人類健康。該病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇[3]，其病因病機(jī)為虛實，虛即氣、血、陰、陽，實則瘀血、氣滯、寒凝、痰濁等，治療當(dāng)扶正、行氣、活血、化痰等治法。研究證明[4]，中醫(yī)藥對緩解冠心病臨床癥狀、減緩疾病演變、改善預(yù)后方面具有獨特優(yōu)勢,在此過程中對冠心病的診療思路及現(xiàn)代化研究取得重大進(jìn)展。劉紅旭教授現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心血管科主任，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院首席專家，從事中西醫(yī)結(jié)合心血管病及危重病的臨床、教學(xué)及科研工作，對冠心病防治具有豐富的經(jīng)驗，筆者有幸從師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將劉紅旭教授治療冠心病心絞痛經(jīng)驗略述于后，以饗同道。

1 病因病機(jī)

冠心病即為中醫(yī)的“胸痹”，心脈痹阻是胸痹的主要病機(jī)，其致病因素多為寒邪侵襲，情志失調(diào)，飲食不當(dāng)，素體體虛，勞倦內(nèi)傷等[5]?！督饏T要略》曰“…陽微陰弦，即胸痹而痛…”，高度總結(jié)和提煉了胸痹的病因病機(jī)，即陽微陰弦，陽微指上焦陽氣虛、胸陽不振，陰弦指下焦陰寒太盛、痰飲內(nèi)停，總的病機(jī)是上焦心陽虛，導(dǎo)致下焦陰寒之邪上犯，乃本虛標(biāo)實之征，本虛指氣、血、陰、陽虛，標(biāo)實指上焦病變最終導(dǎo)致血瘀、痰濁、寒凝、氣滯阻滯心脈，出現(xiàn)不通則痛，而發(fā)為本病。陳可冀院士提出冠心病穩(wěn)定期“瘀毒致變”理論，認(rèn)為瘀毒轉(zhuǎn)化是冠心病穩(wěn)定期急性心血管事件發(fā)生的病因病機(jī)[6]。王慶其教授通過“心主血脈”，將冠心病病機(jī)分為心氣虛、心氣滯、心陽虛、心陰虛、寒克心脈、熱邪擾心6 種，并提出心以血脈經(jīng)絡(luò)與其他四臟聯(lián)系，他臟病變通過經(jīng)脈傳導(dǎo)至心，發(fā)為心痛[7]。王階等[8]提出冠心病“痰瘀滯虛”理論，認(rèn)為“痰瘀滯虛”復(fù)雜的變化是不同冠狀動脈病變程度的反映，是冠心病心絞痛本虛標(biāo)實病機(jī)的重要組成部分；“痰”“瘀”“滯”為實，氣虛、陰虛及陽虛為虛，血液和津液為氣滯所阻，形成血瘀、痰濁，此類有形實邪繼而阻礙氣機(jī)運行，氣滯更甚。有研究提出[9]，“痰瘀相關(guān)”學(xué)說，認(rèn)為各類病因?qū)е缕⑽高\化失司，聚濕成痰，由痰致瘀，痰瘀合邪而致冠心病。呂曉明等[10]基于《內(nèi)經(jīng)》“心合小腸”理論，認(rèn)為小腸主液，若主液功能失調(diào)，津液耗傷，不能濡養(yǎng)心與血脈，故發(fā)為血虛、陰虛，而血虛、陰虛均為引發(fā)冠心病的重要病機(jī)。近來有研究提出[11]，冠心病是因飲食不節(jié)、情志紊亂、外邪內(nèi)侵、體虛年邁等誘發(fā)心臟氣血陰陽失調(diào)，心脈痹阻，氣滯血瘀痰凝，心脈痹阻不通，此為基本病機(jī)。劉師認(rèn)為七情內(nèi)傷、年老體衰、寒邪內(nèi)侵、飲食失節(jié)等與冠心病發(fā)病關(guān)系密切，主要是心，涉及肝、腎、脾等臟腑。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”。氣虛無力推動血脈，血行不暢，則生瘀血?！堆C論·吐血》“氣為血之帥，血隨之而運行。血為氣之守，氣得之而靜謐。氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走”。冠心病主要病機(jī)為氣虛血瘀，發(fā)生發(fā)展中經(jīng)年之疾，病勢兇頑而又虛實相雜?！堆C論》“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，被氣火煎熬，則為干血，蓋系干血，使氣化隔絕，非尋常行血之品所能治也，故用諸蟲嚙血之物，以消蝕干血”之說，在益氣扶正前提下，選用破血逐瘀之藥，推崇益氣破血為法治療。

2 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識疾病、治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)的核心。臨床辨證治療要注意以下幾點：①注意病、證、舌、脈；②注意陰陽平衡的狀態(tài)；③選方用藥與辨證要注意定性、定位、定量；④注意病證相結(jié)合。劉師強(qiáng)調(diào)要注重中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，主張發(fā)展和發(fā)揚中醫(yī)，繼承與創(chuàng)新并重。在冠心病的治療上，根據(jù)不同個體差異、同一患者不同階段的病情變化選用不同的藥物。“急則治標(biāo)，緩則治本”，當(dāng)患者胸痛劇烈，病情危重，先用西醫(yī)治療，快速緩解臨床癥狀；當(dāng)處于恢復(fù)期時，中醫(yī)藥發(fā)揮巨大的優(yōu)勢。中西醫(yī)結(jié)合可使臨床療效更佳。

中醫(yī)藥治療冠心病具有良好的臨床療效，在緩解心絞痛、預(yù)防冠狀動脈介入術(shù)后再狹窄、防治再灌注后無復(fù)流、心肌梗死二級預(yù)防等方面具有一定優(yōu)勢[12]。同時，中醫(yī)藥加載治療具有改善冠心病患者的臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、增加活動耐量、調(diào)節(jié)焦慮和/或抑郁、改善遠(yuǎn)期預(yù)后等作用，應(yīng)用前景良好[13]。劉師提出“益氣破血法”是治療冠心病的基本治法，認(rèn)為冠心病多屬于心脈瘀阻，出現(xiàn)胸痛如刺或絞痛、發(fā)作頻繁，痛引肩背、胸悶氣短、或心慌、唇紫、舌質(zhì)暗有瘀點、脈細(xì)澀或結(jié)代，并指出一般的活血化瘀藥效果欠佳，需加大化瘀之力，在活血化瘀的基礎(chǔ)上加用攻瘀軟堅的藥物，如地龍、水蛭、土鱉蟲，同時加用延胡索、三七活血化瘀止痛。《雷公炮炙論》有“心痛欲死，速覓延胡索”之論，并且延胡索和川芎合用可增強(qiáng)理氣定痛、化瘀通脈之功。以上諸藥相合能使瘀血去、新血生、血脈充、胸痹得以愈。劉師根據(jù)大量的文獻(xiàn)資料及臨床經(jīng)驗，探索總結(jié)出以益氣破血為法組方的經(jīng)驗方劑“參元丹”，由黃芪、黨參、玄參、丹參、地龍、水蛭、土鱉蟲、延胡索、川芎等組成。方中黃芪補(bǔ)中益氣之要藥，長于補(bǔ)氣生血。研究發(fā)現(xiàn)[14，15]，黃芪中的黃芪皂苷具有擴(kuò)張外周血管、減輕心臟負(fù)荷的能力，黃酮及生物堿成分能直接阻礙自由基合成過程，并具有清除自由基的功效。郭自強(qiáng)等[16]研究表明，黨參能提高缺血/再灌注損傷心肌超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛含量，減少肌酸激酶的釋放，使心肌的收縮和舒張功能得到明顯改善，并能促進(jìn)心輸出量、冠脈流量、每搏輸出量及心率的恢復(fù)。二藥為君，一里一表，一陰一陽，增強(qiáng)益氣之功，扶正補(bǔ)氣，促進(jìn)血行。丹參味苦性微寒，具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛、除煩安神、涼血消癰的功效。《本草正義》曰，“丹參專入血分，其功在于活血行血，內(nèi)之達(dá)臟腑而化瘀滯”。研究顯示[17]，丹參具有擴(kuò)冠并增加冠脈血流量、改善側(cè)支循環(huán)、促使毛細(xì)血管網(wǎng)開放、預(yù)防心肌缺血及心梗、降低膽固醇、激活纖溶等方面的作用。玄參具有清熱涼血、活血通絡(luò)之功，可舒張血管，抗血小板聚集，抑制炎癥反應(yīng)，改善動脈粥樣硬化[18]。地龍性味咸、寒，歸肝、脾、膀胱經(jīng)，具有清熱定驚、通絡(luò)、平喘、利尿之功。水蛭其味咸、苦，性平，歸肝經(jīng)，具有破血通經(jīng)、逐瘀消癥之功。土鱉蟲具有活血散瘀，消腫止痛之功?，F(xiàn)代研究表明[19]，土鱉蟲體內(nèi)含有豐富的蛋白質(zhì)和氨基酸、不飽和脂肪酸、生物堿、脂溶性維生素和無機(jī)元素，具有抗凝血、抗血栓形成。全方益氣破血，兼以滋陰養(yǎng)血、行氣通絡(luò)，臨床療效確切，可有效提高患者的生活質(zhì)量[20]。

3 典型病例

病例1：劉某某，女，65 歲。2020 年10 月10 日初診。主訴：陣發(fā)性心前區(qū)悶痛5 月，加重2 d。現(xiàn)病史：患者5 個月前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，活動時加重，持續(xù)30 s～3 min，休息后可緩解，伴有四肢乏力，心慌，氣短，汗出，頭暈，頭昏，無一過性黒矇，納食差，夜寐尚可，舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉細(xì)。心電圖示：竇性心律、ST 段壓低（V1～V4 導(dǎo)聯(lián)）。西醫(yī)診斷：冠心病，穩(wěn)定性心絞痛；中醫(yī)診斷：胸痹心痛?。馓撗鲎C）。治宜：益氣破血、逐瘀止痛之法。方選參元丹加減。遣藥：黃芪30 g、黨參15 g、玄參15 g、丹參15 g、地龍10 g、水蛭6 g、土鱉蟲6 g、延胡索10 g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚飯后30 min 溫服。2020年10 月16 日復(fù)診：服上方后，自覺癥狀明顯減輕，舌淡紅。原方加枳殼6 g、石斛12 g，14 劑，水煎服，日1 劑。用藥21 d 后，心前區(qū)悶痛明顯減輕，復(fù)查心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。隨訪3 個月，未復(fù)發(fā)。

按語：患者為老年女性，邪氣侵襲人體，正氣虛弱，心血暗耗?！皻鉃檠畮洝保瑲庋澨?，不能行血，日久則內(nèi)生瘀血，阻滯脈絡(luò)，不通則痛。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈沉細(xì)為氣虛血瘀之象。劉師認(rèn)為“久病入絡(luò)”，舊血不祛，新血不生，一般的活血化瘀藥力所不能及，因此加大化瘀的力度，在活血化瘀的基礎(chǔ)上加用攻瘀軟堅的藥物，如加用地龍、水蛭、土鱉蟲破血祛瘀，臨床療效較好。

病例2：田某，女，70 歲。2020 年10 月14 日初診。主訴：胸前區(qū)疼痛5 年，加重伴心悸1 月?，F(xiàn)病史：患者自訴5 年前無明顯誘因出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛，呈悶痛，伴有頭暈、乏力，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行相關(guān)檢查，診斷為冠心病。長期規(guī)律口服抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等藥物。1 個月前無誘因突發(fā)胸悶、心前區(qū)疼痛、呈悶痛，自服速效救心丸，癥狀緩解。伴有心悸，乏力，少氣懶言，關(guān)節(jié)麻木酸脹，飲食差，睡眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，舌苔少，脈細(xì)澀。心電圖：心率76 次/min，竇性心律不齊，ST-T 改變。心臟彩超示：舒張功能減退，EF 60%。西醫(yī)診斷：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛；中醫(yī)診斷：胸痹心痛?。馓撗鲎C）。治宜益氣破血、逐瘀止痛。方選參元丹加減。遣藥：黃芪45 g、黨參15 g、玄參15 g、丹參15 g、地龍10 g、水蛭6 g、土鱉蟲6 g、延胡索10 g、桑枝12 g、三七10 g、夜交藤12 g、沙參10 g、石斛10 g。7 劑，水煎服，日1 劑，200 ml/次，早晚溫服。2020 年10月20 日復(fù)診：自訴服藥后胸悶、心悸明顯減輕，偶有胸前區(qū)疼痛。繼用7 劑，胸悶、心悸癥狀消失，胸前區(qū)疼痛明顯減輕。在原方基礎(chǔ)上加減治療，再服14 劑，服藥后諸癥皆好轉(zhuǎn)。隨訪3 個月，胸痛、胸悶癥狀無發(fā)作。

按語：患者為老年女性，氣血虧虛，氣虛無力推動血行，瘀血凝滯，心脈不暢，故見胸悶、胸痛；病久心氣不足，陰血虧耗，故見心悸，氣短、四肢乏力，綜合舌脈，故為氣虛血瘀之象。劉師認(rèn)為此病日久，活血化瘀之藥力弱未能達(dá)到攻瘀軟堅通經(jīng)之效，故用破血逐瘀之品以奏其效，同時因破血之品易傷津耗氣，故以黃芪、黨參益氣，沙參、石斛養(yǎng)陰以固人體之正氣，起到通補(bǔ)兼施之效。

4 總結(jié)

冠心病的發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢，輕者病情反復(fù)發(fā)作，重者演變成急性心肌梗死甚至猝死，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命安全。《靈樞》曰，“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，胸中之氣，行氣血。一語道破了胸痹之根本乃氣虛。多因氣虛為先，血瘀隨生，氣滯血瘀，心脈痹阻，心失所養(yǎng)。血的正常運行離不開氣的推動，氣行則血行。氣虛則推動無力，血運失暢，停而為瘀。對此治療當(dāng)益氣破血，補(bǔ)通兼施。該病治療機(jī)制目前集中在增加心肌細(xì)胞缺血缺氧時耐受能力，從而改善心肌微循環(huán)，增加心肌供血。心肌組織缺血缺氧時，代謝能力大幅下降，交感神經(jīng)代償性興奮提升心輸出量，使游離脂肪酸含量增加，增加心肌耗氧量，加重心絞痛。劉紅旭教授根據(jù)“久病入絡(luò)”理論，提出益氣破血法是防治胸痹心痛病的基本治則之一。且大量臨床研究表明，參元丹在治療冠心病心絞痛臨床療效突出，深受患者好評。