肌電圖檢查在神經(jīng)根型頸椎病診治中的應用

朵 拉，雙 梅

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學研究生學院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)國際蒙醫(yī)醫(yī)院針灸推拿科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

神經(jīng)根型頸椎病（cervical spondylotic radiculopathy）是一種中老年常見病。疼痛、麻木和/或刺痛是其輕微癥狀，在嚴重的情況下，神經(jīng)根型頸椎病可導致運動無力。對于該病，有效的診斷可以最大限度地減少患者的疼痛和殘疾，還可以最大限度地減少護理的直接和間接成本。神經(jīng)根型頸椎病的治療是建立在對其自然病史、臨床評估、診斷測試和治療選擇的清楚了解基礎(chǔ)上的。神經(jīng)根型頸椎病通常有結(jié)構(gòu)性病變（如髓核突出或退行性脊椎?。ㄟ^常見的影像學檢查（如MRI 或CT）很容易發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根型頸椎病的結(jié)構(gòu)性異常。但是，MRI 在無癥狀的個體中有很高的假陽性率[1]。肌電圖（EMG）是通過肌電對疾病進行輔助檢查的一種手段，是應用電子學儀器記錄肌肉靜止或收縮時的電活動，應用電刺激檢查神經(jīng)、肌肉興奮及傳導功能的方法。通過該檢查可以確定周圍神經(jīng)、神經(jīng)元、神經(jīng)肌肉接頭及肌肉本身的功能狀態(tài)。本文重點從肌電圖診斷原理、鑒別診斷應用方面等綜述肌電圖在神經(jīng)根型頸椎病中的應用。

1 神經(jīng)根型頸椎病

頸椎共有8 根頸神經(jīng)根，除C8根位于T1椎體上方外，其余均位于同一數(shù)字標號的椎體上方。通過神經(jīng)根出口的神經(jīng)孔前內(nèi)側(cè)與鉤椎關(guān)節(jié)連接，后與小關(guān)節(jié)連接，上與椎體椎弓根相連，下與椎體椎弓根相連。C6神經(jīng)根穿過由C5和C6椎體和椎間盤形成的C5～C6神經(jīng)孔。頸椎退行性改變可發(fā)生在40 歲以上的人群中。椎間盤彈性的進行性喪失，可導致椎間盤高度和椎體終板應力的喪失，形成了骨贅，增加了總表面積，抵消了增加的應力[2，3]。椎間盤高度的降低也可能導致關(guān)節(jié)應力增加，導致鉤椎和小關(guān)節(jié)肥大以及關(guān)節(jié)炎發(fā)生，統(tǒng)稱為頸椎病。椎間盤突出，后縱韌帶比前韌帶弱，因此，當頸椎間盤受到過大壓力時，可能會發(fā)生后突。當突出向外側(cè)延伸到椎間孔處時，可能會壓迫神經(jīng)，進而壓迫背根神經(jīng)節(jié)導致炎癥反應。此外，背根神經(jīng)節(jié)的膜相對于其周圍的神經(jīng)根膜的通透性增加，也被認為是神經(jīng)根性疼痛的潛在來源。神經(jīng)孔的破壞使現(xiàn)有神經(jīng)根受壓，也可能導致神經(jīng)本身的血液供應受損，進而發(fā)生痙攣，最終導致神經(jīng)的灌注減少[4]。神經(jīng)根受到影響還會導致固有血管通透性增加，使神經(jīng)根本身出現(xiàn)水腫。這種慢性水腫和纖維化最終會增加神經(jīng)的膜閾值，并增加對疼痛的敏感性?？傮w而言，在年輕人群中，神經(jīng)根性頸椎病通常歸因于椎間盤突出或急性損傷導致椎間孔狹窄。研究表明[5，6]，在70%～75%的病例中，椎間孔受侵是導致神經(jīng)根病變的原因，相比之下，20%～25%的病例是由于椎間盤突出，C7神經(jīng)根最常見，其次是C6、C8和C5，發(fā)病率由高到低依次為C6、C8和C5。與腰骶神經(jīng)根病類似，神經(jīng)根型頸椎病大多數(shù)病例選擇保守治療。在一項前瞻性研究中[7]，26 例頸椎間盤突出癥上肢無力的神經(jīng)根病患者中，有24 例成功康復，并且在沒有手術(shù)干預的情況下獲得了良好的預后。成功治愈的20 例受試者中有20 例椎間盤突出，這種影像學表現(xiàn)通常被認為需要手術(shù)干預，因為擔心椎間盤移行和神經(jīng)系統(tǒng)受損。積極的康復和保守的護理會帶來一致良好的結(jié)果[8]。

2 肌電圖診斷原理

肌電圖和神經(jīng)傳導檢查（NCS）可以幫助臨床醫(yī)生區(qū)分患者神經(jīng)性癥狀的可能原因。神經(jīng)傳導檢查可以評估神經(jīng)的振幅、遠端潛伏期和傳導速度，以確定軸突丟失和髓鞘形成的程度。結(jié)合肌電圖和神經(jīng)傳導表現(xiàn)與病史、體檢結(jié)果和診斷影像的相關(guān)性，可以提供足夠的綜合信息來確定是否存在頸神經(jīng)根病[9]。肌電圖是評估出現(xiàn)神經(jīng)性上肢功能障礙癥狀和體征患者的關(guān)鍵檢查，尤其是在伴有頸部疼痛的情況下。肌電圖測試是對神經(jīng)系統(tǒng)的功能評估，可以客觀記錄周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病的慢性化和嚴重性，用于排除周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的其他疾病。神經(jīng)根型頸椎病肌電圖診斷標準：至少2 塊由同一神經(jīng)根支配但不同周圍神經(jīng)支配的肌肉出現(xiàn)異常，相鄰神經(jīng)根支配的肌肉無異常。頸椎退行性改變和椎間盤突出是神經(jīng)根病理最常見的來源。如果壓迫時間過長，可能會出現(xiàn)局灶性缺血和炎癥，進一步加重神經(jīng)損傷[10]。除了壓迫，神經(jīng)根損傷的其他機制包括浸潤、缺血、感染、炎癥、輻射損傷、撕脫和鈍性損傷，所有這些都以兩種潛在的神經(jīng)病理生理特征之一為特征：軸突丟失或脫髓鞘。大多數(shù)神經(jīng)根病變的特點是軸突丟失，最終導致整個神經(jīng)的沃勒變性。脫髓鞘病變是局灶性的，表現(xiàn)為神經(jīng)根傳導阻滯或傳導速度減慢。軸突丟失和傳導阻滯均可導致臨床虛弱和感覺異常[11]。1950 年，謝伊等首先報道了肌電圖通過顯示離散肌節(jié)內(nèi)的纖顫電位來定位受壓神經(jīng)根損傷。從那時起，肌電圖檢查已經(jīng)成為評估神經(jīng)根病的重要診斷工具。

2.1 神經(jīng)傳導檢查 感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）異常對于神經(jīng)根病的鑒別診斷，如周圍多神經(jīng)病或嵌頓性單神經(jīng)病，是必要的。由于疼痛癥狀通常由C-纖維介導，而C-纖維太小而不能用標準的肌電圖技術(shù)獲得，所以在神經(jīng)根病中，感覺神經(jīng)參數(shù)如振幅、遠端潛伏期和神經(jīng)傳導速度，不會出現(xiàn)異常。同樣，在神經(jīng)根病中，病變的位置通常在背根節(jié)的近端。當病理從椎管內(nèi)間隙延伸到神經(jīng)孔并影響背根神經(jīng)節(jié)時，由于沃勒變性導致SNAP 振幅降低[12]。

常規(guī)神經(jīng)傳導檢查（NCS）在大多數(shù)神經(jīng)根頸椎病病患者中通常是正常的，主要用于排除重疊病變或替代診斷的可能性，NCS 尤其如此。雖然感覺神經(jīng)纖維可能更容易受到壓迫，導致神經(jīng)根麻木和感覺異常的臨床表現(xiàn)，但SNAP 通常不受影響。這是由于背根節(jié)位于椎管內(nèi)的外部，盡管感覺纖維受到更近端的壓迫，但遠端感覺軸突仍然與其在背根節(jié)內(nèi)的細胞體相連，從而導致正常的SNAP。另一方面，如果SNAP 病理異常，應考慮診斷為神經(jīng)叢病變或單神經(jīng)病變。例如，在1 例疑似C7神經(jīng)根病的患者中，食指中央SNAP 記錄缺失提示為正中神經(jīng)病變或上干神經(jīng)叢病變[13]。

2.2 運動神經(jīng)傳導檢查 最常見的上肢運動神經(jīng)傳導研究分別是對拇短展肌和小指展肌的正中和尺側(cè)運動神經(jīng)傳導研究。這些肌肉主要由C8和T1神經(jīng)根支配。然而，最常見的神經(jīng)根型頸椎病發(fā)生在C7和C6。最常見的上肢運動神經(jīng)傳導檢查對神經(jīng)根型頸椎病不敏感。其中一個原因是CMAP 的波幅對輕微的軸突丟失相對不敏感，只有當運動軸突中重度丟失時，CMAP 波幅才會降低[14]。

2.3 延遲反應 F 波和H 反射延遲反應由F 波和H反射組成，是神經(jīng)沖動沿著周圍神經(jīng)干向上傳播到脊髓并返回到記錄到的肌肉所需的時間的測量，其提供了神經(jīng)近端的信息，是評估神經(jīng)根病的理想方法。F 波是以最初記錄到的足部肌肉命名的，它是當刺激運動神經(jīng)時產(chǎn)生的一種晚期反應，產(chǎn)生的脈沖向近端向上傳播到前角細胞。理論上，在以脫髓鞘為特征的神經(jīng)根病或不伴有軸索損傷的神經(jīng)根病中，F(xiàn) 波最小潛伏期應該延長[15]。

3 肌電圖用于神經(jīng)根型頸椎病診斷及鑒別診斷

趙文[16]對經(jīng)CT 及MRI 確診為頸椎病的患者進行肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)，約13%患者呈C5～C6神經(jīng)根受損，肌電圖表現(xiàn)為安靜時在三角肌、肱二頭肌可見大量正銳波、纖顫電位；近53%患者表現(xiàn)為C7～C8神經(jīng)根損害，肌電圖表現(xiàn)為小指展肌、拇短展肌小力收縮平均時限明顯延長。國外研究發(fā)現(xiàn)[17]，肌電圖測試對神經(jīng)根頸椎病臨床敏感度為49%～84%。相比之下，頸椎MRI 顯示的特異性為36%；MRI 的靈敏度更高，證明其作為篩查試驗的適當性；而肌電圖的特異性更高表明，肌電圖更適合作為確認性測試。與腰骶神經(jīng)根病相似，神經(jīng)根性頸椎病的肌電圖評估也顯示出廣泛的敏感性，為50%～95%。頸部MRI 的假陽性率略低，但在40 歲以下無癥狀的人中占14%，在40 歲以上的人中占28%。因此，肌電圖和MRI 可以是互補的。有神經(jīng)根病癥狀的患者中，60%的患者肌電圖檢查和MRI 檢查一致，而在癥狀不明顯的患者中，76%的患者肌電圖檢查和MRI 檢查是一致的[18]。

肌電圖可以確診定位周圍神經(jīng)卡壓性疾病。俞永林等[19]對疑似神經(jīng)根型頸椎病患者進行肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)，疑似患者中29 例患者實為周圍神經(jīng)卡壓綜合征，3 例患者為神經(jīng)根型頸椎病合并周圍神經(jīng)卡壓；并在其他295 例疑似周圍神經(jīng)卡壓和其他疾病患者中，確診神經(jīng)根型頸椎病23 例，極大提高了診斷的準確性。江秀麗等[20]通過檢測65 例神經(jīng)根型頸椎病患者正中神經(jīng)軀體感覺誘發(fā)電位和頸椎MRI檢查發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)根型頸椎病患者疾病早期相對于MRI 檢查，軀體感覺誘發(fā)電位有更高的陽性率，軀體感覺誘發(fā)電位以N11、N13峰潛伏期和N9～N13峰間期延長為主要表現(xiàn)，這對于神經(jīng)根型頸椎病的早期診斷有重大意義。頸椎神經(jīng)根病患者的腕管綜合征患病率為22.1%，明顯高于一般人群（男性為0.52%，女性為1.49%）。腕管綜合征在頸椎神經(jīng)根病患者中發(fā)病增加的原因是這兩種疾病都有共同的病因，如椎間孔和腕管狹窄。因此，肌電圖除了定位外，還可以結(jié)合影像學檢查評估神經(jīng)根病變的嚴重程度、疾病進程和預后。

潘曉麗等[21]對59 例頸椎間盤突出癥患者進行周圍神經(jīng)傳導速度、尺神經(jīng)F 波傳導速度及常規(guī)肌電圖檢測發(fā)現(xiàn)，F(xiàn) 波檢測技術(shù)對頸神經(jīng)根病根性損害的確診和診斷率的提高有重要的臨床意義，F(xiàn) 波異常有助于對損傷本質(zhì)的分析和測定根性損害。肌電圖能夠檢測出神經(jīng)肌肉的電活動，從而判斷神經(jīng)支配的肌肉是否出現(xiàn)神經(jīng)根性損傷，有助于對受損神經(jīng)根進行定位。肌電圖檢查對腕管綜合征及神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷有著定位、定性的價值[22]。馬越等[23]對14 例以手部內(nèi)在肌萎縮為主要臨床表現(xiàn)的患者進行雙上肢體感誘發(fā)電位、雙側(cè)正中神經(jīng)和尺神經(jīng)傳導速度、雙側(cè)第一背側(cè)骨間肌和尺側(cè)腕屈肌肌電圖檢查，鑒別出3 例肘管綜合征、4 例神經(jīng)根型頸椎病及7 例神經(jīng)根型頸椎病和肘管綜合征合并存在的患者，總結(jié)出神經(jīng)電生理檢查在神經(jīng)根型頸椎病與肘管綜合征的鑒別診斷中具有重要意義。肌電圖還能夠鑒別神經(jīng)根型頸椎病與周圍神經(jīng)炎、運動神經(jīng)元病、糖尿病性周圍神經(jīng)病變[24，25]。

4 肌電圖診斷的局限性

雖然神經(jīng)根病的診斷取決于需求，但肌電圖檢測神經(jīng)根病的敏感性受到多種因素的限制。除非明顯感覺根受累的神經(jīng)根病，即使嚴重，也不會引起任何針電極異常，且神經(jīng)根顯著脫髓鞘并不常見，診斷依賴于對肌電異常模式的識別[26]。如果軸突損害不夠嚴重或者不夠廣泛，不足以被針電極檢測及定位，則可能不會準確診斷。纖顫電位是時間相關(guān)的，可能不會在軸突損傷后幾周出現(xiàn)在四肢肌肉中。因此，如果過早進行肌電圖診斷，不發(fā)現(xiàn)異常纖顫，因為異常纖顫尚未發(fā)生[27，28]。此外，如果肌電圖進行檢查太遲，由于肌肉萎縮，纖顫電位會縮小，也難以鑒別。纖顫電位異常這一效應發(fā)生在頸椎神經(jīng)根病發(fā)病6 個月后。除了這些固有的局限性外，肌電圖研究的敏感性測量因缺乏金標準而變得復雜。在確定肌電圖檢查的靈敏度時，已經(jīng)使用了不同的標準，如臨床、外科和放射學結(jié)果。且由于神經(jīng)電生理的專業(yè)要求度高，需要檢查者熟練掌握神經(jīng)和肌肉損害后可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，以及可能出現(xiàn)的神經(jīng)電生理異常。且檢查者需要有能與臨床知識相結(jié)合的能力，檢查流程合規(guī)，具有判斷分析檢查技術(shù)因素異常的能力。目前我國神經(jīng)電生理檢查者專業(yè)水平參差不齊，缺乏統(tǒng)一的準入標準和繼續(xù)教育考核機制，使神經(jīng)電生理檢查為臨床提供的服務遠未達到它應有的價值。

5 總結(jié)

伴隨著醫(yī)學研究的深入，神經(jīng)電生理檢測越來越多的被應用于神經(jīng)根型頸椎病的診斷，且醫(yī)學理論不斷發(fā)展，越來越多的新技術(shù)被應用于神經(jīng)根型頸椎病的診斷，提高了神經(jīng)根型頸椎病的診斷效率，為神經(jīng)根型頸椎病的治療及預后評估提供參考。未來應推廣神經(jīng)電生理檢查，加強人員培訓，提高診斷準確性，更好地發(fā)揮肌電圖的臨床應用價值。