不同腹腔鏡手術(shù)方式在早期胃食管結(jié)合部腺癌中的應(yīng)用價(jià)值

陳 可，孟翔凌，汪正廣

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，合肥 安徽，230032）

胃癌是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。最新的數(shù)據(jù)表明，2018 年世界范圍內(nèi)新發(fā)胃癌約103.4萬(wàn)例，共造成約78.3 萬(wàn)人死亡[1]；在我國(guó)，胃癌的發(fā)病率僅次于肺癌，且有逐漸低齡化的趨勢(shì)[2]，死亡率也排在前三位[3]。然而，早期胃癌的確診率不足10%[4]，進(jìn)展期胃癌術(shù)后5 年生存率仍低于50%[5-6]，因此早期胃癌的診治十分關(guān)鍵。胃食管結(jié)合部是胃癌的常見(jiàn)好發(fā)部位，僅次于胃竇，由于食管胃結(jié)合部的解剖結(jié)構(gòu)、組織類型的差異，針對(duì)早期胃食管結(jié)合部腺癌（early gastroesophageal junction adenocarcinoma，EGJA），目前主要有腹腔鏡根治性近端胃切除及全胃切除兩種術(shù)式，而究竟哪種術(shù)式的近、遠(yuǎn)期療效更為有益，目前尚無(wú)共識(shí)，本研究擬利用單中心回顧性分析，探討兩種術(shù)式的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年1 月至2018 年8 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科接受腹腔鏡手術(shù)治療的92例EGJA 患者的臨床資料，其中腹腔鏡全胃切除術(shù)38例（全胃組），腹腔鏡近端胃切除術(shù)54例（近端胃組）。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）術(shù)前胃鏡及病理檢查明確診斷為EGJA，影像學(xué)檢查提示無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且術(shù)后病理證實(shí)為早期胃癌，即病變僅累及黏膜、黏膜下層，不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）手術(shù)方式為腹腔鏡根治性近端胃或全胃切除；術(shù)前未行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；（3）能耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）術(shù)前相關(guān)檢查明確存在遠(yuǎn)處組織器官等轉(zhuǎn)移；（2）來(lái)源于其他組織器官或合并起源于其他組織器官的惡性腫瘤；（3）有嚴(yán)重心肺功能不全或其他重要臟器的嚴(yán)重異常導(dǎo)致難以耐受手術(shù)；（4）因出血等原因行急診手術(shù)者，術(shù)前已行化療或內(nèi)鏡黏膜下剝離等手術(shù)。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)（批號(hào):AYFY2019LL0091）。

1.2 手術(shù)方法 患者家屬簽署知情文件后限期手術(shù)，均采用氣管插管全身麻醉，行腹腔鏡手術(shù)，常規(guī)探查腹腔。根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況將淋巴結(jié)清掃至2 站，行D2 根治術(shù)，銳性切除病變組織，脈絡(luò)化淋巴結(jié)清掃，吻合方式為食管殘胃吻合、間置空腸吻合、雙通道吻合等（腹腔鏡輔助近端胃切除），Roux-en-Y 吻合（腹腔鏡輔助全胃切除）。π 吻合或Overlap吻合（完全腹腔鏡全胃切除）。主要步驟見(jiàn)圖1～圖6。

圖1 懸吊肝臟

圖2 清掃淋巴結(jié)

圖3 游離食管下段

圖4 打開(kāi)食管預(yù)吻合

圖5 食管空腸π 吻合

圖6 關(guān)閉共同開(kāi)口

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、是否輸血、有無(wú)二次手術(shù)、住院時(shí)間等；（2）兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括吻合口漏、腸梗阻、反流性食管炎、吻合口狹窄等；（3）相關(guān)病理指標(biāo)，包括淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽(yáng)性數(shù)量、神經(jīng)侵犯、脈管侵犯、侵犯深度等；（4）5 年生存情況；（5）兩組生活質(zhì)量。

1.4 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 術(shù)后1 年進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，方式為調(diào)查問(wèn)卷及電話隨訪；生活質(zhì)量采用中文版歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心30 問(wèn)卷（European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）及其胃癌患者生活質(zhì)量問(wèn)卷22（quality of life questionnaire of stomach 22，QLQ-STO22）進(jìn)行評(píng)價(jià)，QLQ-STO22 包括22 個(gè)項(xiàng)目，共9 個(gè)量表?；颊呓榻B后，受試者填寫問(wèn)卷。根據(jù)EORTC QLQ-C30 評(píng)分、QLQ-STO22 評(píng)分手冊(cè)將各量表的原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為0～100。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行EORTC QLQ-C30 問(wèn)卷調(diào)查。對(duì)于C30 量表，得分越高，生活質(zhì)量越好，而對(duì)于QLQ-STO22 問(wèn)卷調(diào)查，得分越高，生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于隨訪患者的生存資料利用Prism 8.0 軟件繪制生存曲線，log-rank 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)生存率。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本研究共納入安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用腹腔鏡手術(shù)治療的92例EGJA 患者，其中近端胃組食管殘胃吻合35例，雙通道吻合13例，間置空腸吻合5例，管狀胃-食管吻合1例；全胃組腹腔鏡輔助手術(shù)22例，均采用Roux-en-Y 吻合，完全腹腔鏡手術(shù)16例，14例行π 吻合，2例行Overlap 吻合。兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況的比較（）

表1 兩組患者一般情況的比較（）

續(xù)表1

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 近端胃組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用優(yōu)于全胃組，兩組術(shù)中輸血例數(shù)、術(shù)后通氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況的比較（）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況的比較（）

2.3 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥 兩組消化道出血、吻合口漏（包括十二指腸殘端漏）、二次手術(shù)、腸梗阻、切口感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；近端胃組中1例患者因吻合口漏再次手術(shù)，全胃組1例患者因消化道出 血、1例患者因術(shù)后腸梗阻再次手術(shù)治療。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較（n）

2.4 術(shù)后病理 術(shù)后均常規(guī)進(jìn)行病理檢查，其中全胃組獲取淋巴結(jié)數(shù)量多于近端胃組，但兩組陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組神經(jīng)、脈管侵犯等方面差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；切緣均為陰性。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后病理情況的比較[（），n]

2.5 術(shù)后生存情況 兩組患者均通過(guò)電話、門診隨訪，隨訪方式為:術(shù)后第一年，每隔3～6 個(gè)月隨訪一次，此后每隔6～8 個(gè)月隨訪一次，隨訪內(nèi)容包括一般情況、生存狀況、影像學(xué)檢查有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)、血液檢查等，近端胃組54例患者、全胃組38例患者均獲得有效隨訪，末次隨訪時(shí)間為2021 年6月，隨訪34～66 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間分別為44 個(gè)月（近端胃組）與41 個(gè)月（全胃組），兩組生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.631），見(jiàn)圖7；近端胃組1例患者因車禍離世，余91例均健在，截至末次隨訪，未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

圖7 兩組患者生存曲線

2.6 術(shù)后生活質(zhì)量 在術(shù)后1 年生活質(zhì)量評(píng)分方面，兩組總體評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；近端胃組在疼痛、腹瀉方面的評(píng)分及反流癥狀評(píng)分高于全胃組，差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（）

表5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)（）

續(xù)表5

續(xù)表5

3 討論

時(shí)至今日，胃癌在全世界范圍內(nèi)死亡率仍較高。在過(guò)去的幾十年里，主要的發(fā)病部位已由胃遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移至近端，并有逐漸低齡化的趨勢(shì)。在北美與一些歐洲國(guó)家，EGJA 是胃的主要癌癥類型，在亞洲也有類似結(jié)果支持這一結(jié)論[7]。胃癌好發(fā)部位的轉(zhuǎn)移重新引起了人們對(duì)胃癌治療的思考，進(jìn)展期EGJA采用全胃切除術(shù)已得到認(rèn)可，而對(duì)于早期胃癌，近端胃切除術(shù)與全胃切除術(shù)目前尚無(wú)高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其優(yōu)劣[8-9]。本研究結(jié)果顯示，近端胃組在術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間等方面具有一定優(yōu)勢(shì)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能因根治性近端胃手術(shù)相較全胃手術(shù)而言，吻合口數(shù)量少，操作簡(jiǎn)單，淋巴結(jié)清掃范圍及切除范圍均較小，一定程度上減輕了對(duì)患者的損傷，因此恢復(fù)更為順利。

通過(guò)減少根治性胃切除術(shù)的范圍來(lái)保存殘胃是胃腸外科手術(shù)的重要目標(biāo)，這在遠(yuǎn)端胃惡性腫瘤領(lǐng)域已達(dá)成共識(shí)，可通過(guò)遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)實(shí)現(xiàn)根治性R0 切除，這在腫瘤學(xué)上被認(rèn)為與全胃切除相當(dāng)，即使在局部晚期但可切除的疾病中也是如此[10-12]。早期近端胃癌可采用全胃切除或近端胃切除兩種治療方式，其選擇取決于腫瘤大小與分期、未來(lái)殘胃的潛在體積及術(shù)者偏好。全胃切除的支持者認(rèn)為完全切除可獲得更長(zhǎng)的無(wú)瘤遠(yuǎn)端切除邊緣，同時(shí)進(jìn)行更徹底的淋巴結(jié)清掃，這將獲得更好的療效[13]；本研究中，全胃組清掃了更多的淋巴結(jié)，但陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量?jī)山M未見(jiàn)明顯差異。對(duì)于早期胃癌而言，更多的淋巴結(jié)數(shù)量代表更徹底的清掃效果，但這是否意味著生存時(shí)間方面的優(yōu)勢(shì)尚無(wú)明確結(jié)論。此外，也有學(xué)者認(rèn)為，近端胃切除術(shù)的存活率與全胃切除術(shù)相近，同時(shí)還具有保護(hù)部分胃的優(yōu)勢(shì)[14]，不僅如此，近端胃切除還能縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度與手術(shù)創(chuàng)傷，利于術(shù)后康復(fù)，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，盡管全胃組與近端胃組的總體生存質(zhì)量得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但近端胃組的反流癥狀十分明顯，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。盡管《2010 年日本胃癌治療指南》建議近端胃切除術(shù)僅適于某些早期疾病，即cT1N0腫瘤，然而，大多數(shù)已發(fā)表的研究表明，近端胃切除與全胃切除術(shù)后生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，近端胃癌的最佳胃切除范圍仍存在爭(zhēng)議。

全胃切除術(shù)的劣勢(shì)在于空腸貯備食物能力下降，部分患者餐后容易出現(xiàn)飽腹感，導(dǎo)致體重下降；而近端胃切除術(shù)更符合生理結(jié)構(gòu)，同時(shí)殘胃的存在利于食物貯藏[15]；但全胃切除術(shù)反流等并發(fā)癥相對(duì)較少[16]。近端胃切除術(shù)吞咽困難癥狀明顯，這與其反流物為胃酸有關(guān)，而全胃切除術(shù)后反流物一般為小腸分泌物、食物；胃酸會(huì)造成吻合口狹窄，導(dǎo)致吞咽困難。有研究顯示[17]，全胃切除術(shù)后2 年生存率較高，這可能與此術(shù)式病灶切除范圍廣、淋巴結(jié)清掃徹底、術(shù)中有足夠切緣、可徹底切除原發(fā)腫瘤、解除食管梗阻、切緣無(wú)瘤殘存有關(guān)。而近端胃切除術(shù)5、6 組淋巴結(jié)不容易清掃徹底，腫瘤距切緣較近，易致腫瘤殘留或根治性效果不佳[18]。近端胃切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高的另一原因在于殘胃本身存在潛在癌前病變，近端切除術(shù)后胃排空反流增加，加上膽汁對(duì)胃黏膜的長(zhǎng)期刺激，殘胃黏膜容易發(fā)生炎癥、上皮增生與癌變。而全胃切除術(shù)則避免了這些缺陷，病灶清除徹底，且并發(fā)癥發(fā)生率并不高。

本研究就單中心連續(xù)性病例進(jìn)行對(duì)照研究，探討不同腹腔鏡手術(shù)方式對(duì)于早期EGJA 根治的安全性、有效性及術(shù)后生活質(zhì)量的差異，不足之處在于入選病例數(shù)較少，且為單中心回顧性研究，一定程度上降低了結(jié)果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別，結(jié)論尚需大樣本的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。