對(duì)稱三孔法腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療原發(fā)性高血壓的療效分析

牛牧天，孟 化，胡揚(yáng)喜，劉寒松

（1.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院代謝外科，河南 鄭州，450007；2.中日友好醫(yī)院普通外科）

全世界的肥胖人口總數(shù)正在急劇增加，年齡18 歲及以上的成年人中39%超重，而13%的人肥胖[1]。我國(guó)的肥胖率越來越高，體重指數(shù)（body mass index，BMI）超過30 kg/m2的人口約有6 200萬(wàn)，居世界第2 位[2-3]。肥胖所帶來的危害主要體現(xiàn)在其合并癥，如高血壓、2 型糖尿病、血脂異常、心臟病等。其中高血壓是與肥胖相關(guān)最常見的疾病之一[4-5]。肥胖是高血壓的危險(xiǎn)因素，很大比例的高血壓患者均伴有不同程度的肥胖[6]。以往高血壓的治療方法以藥物治療為主，其次為生活方式的改變，如控制鹽的攝入量、改善作息時(shí)間、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等，這些措施雖然可控制高血壓，但由于患者的依從性差、降壓藥物的副作用大導(dǎo)致改善效果不佳。隨著代謝手術(shù)的發(fā)展，人們逐漸意識(shí)到代謝手術(shù)對(duì)合并高血壓的肥胖患者具有顯著療效[7]。本研究擬通過回顧分析對(duì)稱三孔法腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）治療肥胖伴原發(fā)性高血壓患者的臨床資料，探討LSG 對(duì)肥胖伴原發(fā)性高血壓的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017 年4 月至2019 年9 月于鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院胃腸外科行代謝手術(shù)的65例患者的臨床資料，手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)施行，患者均行對(duì)稱三孔法LSG 并診斷為原發(fā)性高血壓，其中男23例（35.4%），女42例（64.6%）；21～56 歲，平均收縮壓（159.40±18.40）mm-Hg，平均舒張壓（98.98±12.89）mmHg，高血壓病程平均（40.23±59.32）個(gè)月，BMI 平均（40.46±10.94）kg/m2。其中24例患者詢問病史時(shí)否認(rèn)高血壓病史，入院后新診斷為原發(fā)性高血壓；41例入院前已患高血壓的患者中，29例口服降壓藥物控制血壓，12例未通過藥物治療。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合《中國(guó)肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019 版）》中的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；（2）手術(shù)方式為對(duì)稱三孔法LSG；（3）原發(fā)性高血壓；（4）了解LSG，理解并接受手術(shù)及麻醉的潛在并發(fā)癥與風(fēng)險(xiǎn)；（5）理解術(shù)后生活方式、飲食習(xí)慣改變對(duì)術(shù)后恢復(fù)的重要性。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）術(shù)后1 年內(nèi)因并發(fā)癥或?qū)πЧ粷M等原因行二次手術(shù)；（2）術(shù)后1 年內(nèi)懷孕；（3）繼發(fā)性高血壓；（4）術(shù)后失訪。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 均符合《中國(guó)肥胖和2 型糖尿病外科治療指南》[8]的手術(shù)指征要求，根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》[9]中的定義對(duì)高血壓患者進(jìn)行診斷，即收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg，既往診斷為高血壓且目前正在使用降壓藥的患者，即使血壓未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)也診斷為高血壓?；颊呔邮苄g(shù)前宣教并簽署手術(shù)及麻醉同意書。

1.4 手術(shù)方法 患者取仰臥位，全麻后常規(guī)消毒、鋪巾。術(shù)者立于患者右側(cè)，助手立于患者左側(cè)，臍上做10～15 mm 切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，腹腔鏡直視下穿刺12 mm Trocar 作為主操作孔；右肋緣下鎖骨中線處做小切口穿刺10 mm Trocar 作為觀察孔，左腹對(duì)稱點(diǎn)穿刺5 mm Trocar 作為副操作孔，見圖1。Trocar 建立完成后，調(diào)整患者體位為頭高左高位，左側(cè)傾斜約15°，以便更好地暴露胃大彎。使用荷包線、一次性尿管制作懸吊肝臟裝置，懸吊位置位于左肝外緣約1 cm，見圖2，此處無大的肝管及血管，即使穿刺過程中發(fā)生出血，也較易止血，一般需懸吊1～2 針。用1～3 塊帶有顯影線的紗布?jí)K平鋪于大網(wǎng)膜，利用其摩擦力將網(wǎng)膜固定于左側(cè)腹部，在此過程中避免對(duì)脾臟過度牽拉，以免出現(xiàn)脾臟損傷（圖3）。置入36 Fr 支撐胃管，吸引胃內(nèi)容物；距幽門3～5 cm 處游離胃大彎，至賁門處；打開His 角。幽門5 cm 至距賁門1 cm 處沿支撐位管作切割標(biāo)記線，使用腔鏡下切割閉合器沿標(biāo)記線向上切割閉合（圖4），完全切除胃底，切割完成后，切緣用可吸收倒刺線連續(xù)縫合加固，防止發(fā)生胃漏（圖5、圖6）。最后止血、清點(diǎn)紗布，拔除胃管擴(kuò)張臍部切口后取出標(biāo)本，拆除肝臟懸吊裝置，對(duì)肝臟穿刺處進(jìn)行電凝止血，逐層關(guān)腹，不常規(guī)放置引流管[10]。

圖1 對(duì)稱三孔法LSG 的Trocar 位置

圖2 懸吊肝臟暴露視野

圖3 通過紗布與大網(wǎng)膜摩擦力暴露視野

圖4 應(yīng)用切割閉合器切除胃底

圖5 倒刺線加固袖狀胃切緣

圖6 加固后的袖狀胃切緣

1.5 術(shù)后治療 患者清醒后，拔除氣管插管送回普通病房，按照快速康復(fù)外科模式進(jìn)行管理[11-13]，常規(guī)予以抑酸、止吐、止痛治療，術(shù)后2 h 既可下床活動(dòng)，如無惡心、呃逆、嘔吐等消化道反應(yīng)，可開始試飲水，少量多次飲水，適當(dāng)補(bǔ)液，術(shù)后保持尿量＞1 000 mL/d，術(shù)后第3 天行消化道造影，排除胃漏，無特殊不適即可出院。

1.6 觀察指標(biāo) 術(shù)前進(jìn)行檢查，記錄患者身高、體重、腰圍、BMI、血壓、抗高血壓藥物使用情況、診斷高血壓時(shí)長(zhǎng)、空腹血糖、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR）、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、尿酸、C 反應(yīng)蛋白等，并于術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月時(shí)進(jìn)行復(fù)查，計(jì)算多余體重減少百分比，本研究?jī)H采用術(shù)后第12 個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。HOMA-IR 的計(jì)算方法:空腹血糖水平（mmol/L）×空腹胰島素水平（μU/mL）/22.5[14]。多余體重減少百分比的計(jì)算方法:多余體重減少百分比=（術(shù)前體重-術(shù)后體重）/理想體重×100%，理想體重（kg）=24×身高（m）的平方，即BMI 在24 kg/m2時(shí)的體重。根據(jù)《代謝病外科療效報(bào)告的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范》[15]的描述，定義術(shù)后患者停用以降血壓為目的的降壓藥物的情況下，血壓低于120/80 mmHg，為完全緩解；停用降壓藥物的情況下，血壓為120～140/80～89 mmHg，為部分緩解；使用降壓藥的劑量或種類減少，或在同樣藥物治療下，收縮壓或舒張壓得到更好控制為改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，先進(jìn)行術(shù)前術(shù)后指標(biāo)的分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，此后，根據(jù)患者術(shù)后12 個(gè)月的隨訪結(jié)果，定義停用降壓藥物的情況下，患者血壓低于140/89 mmHg為緩解[15]，將患者術(shù)前指標(biāo)作為自變量，以患者術(shù)后是否緩解作為因變量，先將自變量單獨(dú)進(jìn)行單因素分析，將兩組資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，分析可得年齡、HOMA-IR 呈正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，其他指標(biāo)如收縮壓、舒張壓等不服從正態(tài)分布采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)，高血壓分級(jí)、抗高血壓藥物種類數(shù)量為等級(jí)資料，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，將有意義的因素納入Logistic 回歸分析，通過Logistic 回歸分析得出影響患者術(shù)后緩解的因素。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后3例臍部主操作孔愈合稍差，考慮由脂肪液化引起，延長(zhǎng)換藥時(shí)間后切口得以痊愈。無吻合口漏、消化道出血、腹腔感染、腹腔出血、胃癱等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1 年，患者多余體重減少百分比為113.4%，患者高血壓均得到改善，42例（64.6%）患者達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)（包括完全緩解及部分緩解）。

2.2 術(shù)后1 年各指標(biāo)的變化 術(shù)后1 年，患者體重、BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、空腹胰島素、HOMA-IR、C 肽、甘油三酯、低密度脂蛋白、血尿酸低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），高密度脂蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)的比較（）

表1 手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)的比較（）

2.3 各因素與高血壓病緩解的關(guān)系

2.3.1 單因素分析 將認(rèn)為與高血壓緩解情況有關(guān)的因素如性別、年齡、收縮壓、舒張壓、高血壓病程、HOMA-IR、BMI、腰圍、高血壓分級(jí)、抗高血壓藥物種類數(shù)量10 項(xiàng)因素作為自變量，以患者術(shù)后1 年高血壓病緩解情況作為因變量，將所有自變量進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前收縮壓、高血壓病程、高血壓分級(jí)、抗高血壓藥物種類數(shù)量是LSG 術(shù)后高血壓病緩解情況的影響因素。見表2。

表2 LSG 術(shù)后高血壓緩解影響因素的單因素分析[n（%）]

續(xù)表1

2.3.2 多因素分析 將單因素分析篩選出的術(shù)前收縮壓、高血壓病程、高血壓分級(jí)、抗高血壓藥物種類數(shù)量進(jìn)行Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前高血壓病程、服用抗高血壓藥物種類數(shù)量及高血壓分級(jí)是高血壓病預(yù)后的獨(dú)立影響因素，即患者高血壓病程越短、服用抗高血壓藥物種類數(shù)量越少、高血壓分級(jí)越低，LSG 術(shù)后高血壓病達(dá)到緩解的可能性越大。見表3。

表3 LSG 術(shù)后高血壓緩解影響因素的多因素分析

3 討論

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，人們物質(zhì)生活水平的提高，中國(guó)居民肥胖的發(fā)病率也越來越高[2]，肥胖不僅影響形體的美觀，更重要的是會(huì)帶來肥胖相關(guān)合并癥，危害生命健康，影響生活質(zhì)量。代謝外科在世界范圍內(nèi)發(fā)展迅速，據(jù)國(guó)際肥胖癥和代謝外科聯(lián)盟報(bào)道，全球范圍內(nèi)開展減重代謝手術(shù)約83 萬(wàn)例[16]，這一數(shù)字僅包括在IFSO 注冊(cè)的數(shù)據(jù)，實(shí)際的手術(shù)量可能更大。該聯(lián)盟的數(shù)據(jù)中，女性患者總比例為73.7%，雖然各國(guó)家的患者特點(diǎn)有所區(qū)別，其他的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中，女性患者也多在60%以上，并且可觀察到患者年齡逐漸有年輕化的趨勢(shì)[17-18]。

由于年輕女性是減重手術(shù)患者的主力軍，她們對(duì)美觀的要求相對(duì)較高，如何在保證手術(shù)效果及安全的情況下，減少體表手術(shù)切口達(dá)到更加美觀的效果成為代謝減重外科醫(yī)生的研究方向。既往代謝手術(shù)多以5 孔法為主，本中心開展的對(duì)稱三孔法LSG，通過自制肝臟懸吊裝置及紗布輔助來更好地暴露手術(shù)視野，達(dá)到了減少操作孔及手術(shù)人員的目的，可以稱肝臟懸吊裝置及紗布為“第二助手”。

本中心常規(guī)使用對(duì)稱三孔法LSG，在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間方面并未較五孔法增加，在保證治療效果的同時(shí)兼顧了美觀，提高了患者滿意度，紗布暴露法及肝臟懸吊裝置是減少操作孔的關(guān)鍵，值得推廣。目前正在探索雙操作孔甚至單操作孔減重手術(shù)，但由于其操作難度較三孔法更大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是不可避免的，患者需承擔(dān)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)更大，對(duì)于體重、BMI、年齡較小的患者，如果無過多的合并癥，能耐受時(shí)間更長(zhǎng)的手術(shù)，與患者溝通后在患者同意的情況下，可嘗試開展減孔減重手術(shù)。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于代謝手術(shù)治療2 型糖尿病療效方面的報(bào)道較多[19-21]，并且很多國(guó)家已將代謝手術(shù)納入糖尿病的防治指南[22-23]；在高血壓療效方面的研究較少，國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)較歐美國(guó)家更少，也有許多學(xué)者報(bào)道代謝手術(shù)后高血壓得到明顯改善，其手術(shù)方式多采用五孔法。對(duì)稱三孔法LSG 在減少操作孔的情況下可顯著改善肥胖伴原發(fā)性高血壓患者的血壓、體重、BMI、血糖、血脂等指標(biāo)，但其機(jī)制尚未完全明確，仍需要更多臨床及基礎(chǔ)研究進(jìn)行探索。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 年，對(duì)稱三孔法LSG 患者的高血壓改善率達(dá)100%，緩解率為64.6%，平均收縮壓與舒張壓較術(shù)前明顯降低。既往關(guān)于減重代謝手術(shù)后2 型糖尿病改善效果的研究較多，但對(duì)于術(shù)后高血壓改善情況的研究較少，因此找出能預(yù)測(cè)減重代謝手術(shù)后高血壓緩解情況的影響因素，術(shù)前告知患者術(shù)后高血壓緩解的可能性是十分有必要的，這也可以更好地使患者對(duì)手術(shù)結(jié)局有一個(gè)合理的預(yù)期。我們的多因素回歸分析表明，術(shù)前患者的高血壓病程、服用的抗高血壓藥物種類數(shù)量、高血壓分級(jí)是高血壓病預(yù)后的獨(dú)立影響因素，也有其他研究得出相似結(jié)果；有研究顯示術(shù)前患者HOMA-IR 越高，術(shù)后高血壓緩解的可能性越小[24-26]。本研究?jī)H為單中心研究，納入患者數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，這是不足之處；對(duì)于術(shù)后1 年隨訪數(shù)據(jù)的收集，21例患者的數(shù)據(jù)來源于我院，余者均由患者本人將檢查結(jié)果發(fā)給個(gè)案管理師收集得到，不同中心的檢查化驗(yàn)結(jié)果可能存在一定誤差，這也是不可避免的。

綜上所述，對(duì)稱三孔法LSG 在減少操作孔的情況下可有效減輕患者體重，同時(shí)對(duì)原發(fā)性高血壓有確切的療效，術(shù)前患者的高血壓病程越短、服用的抗高血壓藥物種類數(shù)量越少、高血壓分級(jí)越低，術(shù)后高血壓改善情況越明顯，但目前具體機(jī)制尚未完全闡明，仍需要更多的臨床與基礎(chǔ)研究進(jìn)行探索。