腹腔鏡不同術(shù)式治療肥胖癥合并2 型糖尿病的近、遠(yuǎn)期療效分析

吳 宸，彭方興，鮑 峰，宋永樹，羅 亮，陳 匯，陳 進(jìn)

（1.四川綿陽(yáng)四〇四醫(yī)院胃腸外科，四川 綿陽(yáng)，621000；2.綿陽(yáng)市中心醫(yī)院普通外科；3.鹽亭腫瘤防治研究所普通外科）

近年，隨著生活方式的改變及人口老齡化的加速，2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）與肥胖的患病率呈快速上升趨勢(shì)，并已成為全球性公共衛(wèi)生問題[1]。肥胖與T2DM 密切相關(guān)，中國(guó)超重與肥胖人群的糖尿病患病率分別為12.8%與18.5%，研究表明，對(duì)于病情未得到控制的肥胖合并T2DM患者，強(qiáng)化藥物加減重手術(shù)較單純藥物治療能更好地控制血糖[2]。目前，減重手術(shù)已成為T2DM 合并肥胖的有效治療方式。同時(shí)，大量觀察研究與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，腹腔鏡Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、胃束帶手術(shù)、膽胰分流術(shù)，均能顯著改善血糖控制與影響心血管疾病的危險(xiǎn)因素。其中LRYGB一直是減重手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但隨著LSG 的迅速發(fā)展，其逐漸成為主流的減重術(shù)式[3-4]。目前對(duì)于這兩種手術(shù)方式的療效仍存在爭(zhēng)議，因此，本研究納入80例接受LRYGB 與LSG 治療的肥胖合并T2DM 患者，并對(duì)這兩種治療方式的療效進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015 年1 月至2017 年12 月我院接受LRYGB 與LSG 的80例患者，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）明確診斷為T2DM[5]，病程≤15 年；（2）胰島B 細(xì)胞具分泌功能，且空腹血清C 肽不低于正常值下限的1/2；（3）BMI 不低于27.5 kg/m2；（4）對(duì)本治療方案耐受；（5）自愿參加本研究，并積極配合；（6）男性腰圍不低于90 cm、女性腰圍不低于85 cm。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）確診為T1DM；（2）胰島B 細(xì)胞失去基本分泌功能；（3）BMI 與納入標(biāo)準(zhǔn)不相符；（4）患者自身情況較差；（5）不愿意配合本研究；（6）合并精神障礙疾病且濫用藥物。本研究經(jīng)過患者及家屬知情同意并獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào):1638923）。

表1 兩組患者臨床資料的比較（）

表1 兩組患者臨床資料的比較（）

1.2 手術(shù)方法 LRYGB 組:分離His 角，采用直線切割閉合器橫向切割，形成小胃囊，距屈氏韌帶75～120 cm 處將空腸離斷，于結(jié)腸后提遠(yuǎn)端空腸，并與空腸胃小囊側(cè)側(cè)吻合。距胃空腸吻合口下75～120 cm 處的小腸行側(cè)側(cè)吻合，見圖1。此術(shù)式首先將胃分為上下兩部分:較小的上部與較大的下部，然后截?cái)嘈∧c，重新排列小腸位置，改變食物經(jīng)過消化道的途徑，減緩胃排空速度，縮短小腸，降低吸收。LSG 組:完全打開His 角，將袖狀胃切除后切斷十二指腸球部下段，距Treitz 韌帶50～100 cm 處切斷空腸作為膽胰臂，保留150～200 cm 空腸與十二指腸近端行端側(cè)吻合，關(guān)閉系膜裂孔。LSG+十二指腸、空腸旁路術(shù)因保留幽門及Latarjet 支的完整性，保持了胃的運(yùn)動(dòng)功能，見圖2。

圖1 LRYGB

圖2 LSG

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中及術(shù)后情況 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間等。術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間:術(shù)后患者開始進(jìn)食的時(shí)間；術(shù)后排氣時(shí)間:術(shù)后患者首次排氣時(shí)間。

1.3.2 近、遠(yuǎn)期療效 分別記錄術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月、36 個(gè)月空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、空腹胰島素、空腹C 肽、胰島素抵抗指數(shù)及糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）的變化。根據(jù)中國(guó)肥胖與T2DM 外科治療指南進(jìn)行療效判定:（1）完全緩解:未使用降糖藥物或胰島素，僅通過改變生活方式可控制血糖HbA1c＜6.5%；（2）部分緩解:未使用降糖藥物或胰島素，僅通過改變生活方式可控制血糖，6.5%≤HbA1c＜7.0%。

1.3.3 術(shù)后減重情況 分別記錄術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月、36 個(gè)月患者體重、BMI、腰圍、臀圍及腰臀比變化情況。

1.3.4 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 分別記錄術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月、36個(gè)月甘油三酯（triglyceride，TG）、血清總蛋白（total protein，TP）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清白蛋白（albumin，ALB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，GPT）、前白蛋白（prealbumin，PA）等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，如有必要采用Fisher 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較 兩組手術(shù)均獲成功，無(wú)出血、吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。LSG 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間優(yōu)于LRYGB 組（P＜0.05）；兩組術(shù) 后排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較（）

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較（）

2.2 兩組近遠(yuǎn)期療效的比較 與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月、12 個(gè)月、36 個(gè)月兩組FBG、空腹胰島素、空腹C 肽、胰島素抵抗指數(shù)及HbA1c 均下降（P＜0.05），兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者近遠(yuǎn)期療效相關(guān)指標(biāo)的比較（）

表3 兩組患者近遠(yuǎn)期療效相關(guān)指標(biāo)的比較（）

*P＜0.05 vs.同組術(shù)前

2.3 兩組患者術(shù)后減重情況的比較 與術(shù)前相比，術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月、36 個(gè)月體重、BMI、腰圍、臀圍及腰臀比均下降（P＜0.05），多余體重減少百分比（percentage of excess body weight loss，EWL%）明顯增加（P＜0.05），兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后減重情況的比較（）

表4 兩組患者術(shù)后減重情況的比較（）

*P＜0.05 vs.同組術(shù)前

2.4 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化的比較 與術(shù)前相比，術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月、36 個(gè)月TG、TP 均下降（P＜0.05），ALB、PA 及GPT 明顯增加，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化的比較（）

表5 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化的比較（）

*P＜0.05 vs.同組術(shù)前

2.5 兩組患者術(shù)后T2DM 改善情況的比較 術(shù)后6個(gè)月、12 個(gè)月、36 個(gè)月T2DM 均明顯改善，按T2DM的治療情況分為完全緩解與部分緩解，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后T2DM 改善情況的比較（n）

3 討論

隨著對(duì)肥胖問題認(rèn)識(shí)的不斷深化，減重手術(shù)也逐漸得到認(rèn)可與接受。肥胖合并T2DM 以往通常采用飲食、行為、藥物控制等內(nèi)科治療，但隨著減重代謝外科的迅速發(fā)展，減重手術(shù)已納入肥胖及T2DM治療指南[6-7]。手術(shù)成為肥胖合并T2DM 的有效治療手段，我國(guó)指南指出，BMI≥32.5 kg/m2的患者應(yīng)采取手術(shù)治療。LRYGB 與LSG 是目前較常見的手術(shù)方式，但對(duì)于兩種術(shù)式的近遠(yuǎn)期療效仍存在爭(zhēng)議，目前減重手術(shù)的有效性已得到驗(yàn)證，對(duì)于減重代謝手術(shù)如何降低血糖、改善糖尿病的機(jī)制尚不明確[8]。

本研究中，術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月、36 個(gè)月兩組肥胖及T2DM 均明顯改善，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明LSG 與LRYGB 的療效相近，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。LRYGB 與LSG 治療肥胖癥合并T2DM 近期療效顯著且效果相近，但LSG 手術(shù)時(shí)間更短，操作更簡(jiǎn)便，可作為臨床優(yōu)先考慮術(shù)式。有學(xué)者報(bào)道[9]，LSG 組術(shù)后12 個(gè)月糖尿病緩解率達(dá)80.6%，LRYGB 組為84.6%，兩種術(shù)式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尹剛等[10]的研究也表明，與術(shù)前相比，術(shù)后12 個(gè)月LSG 組與LRYGB 組FBG 及HbA1c 均呈下降趨勢(shì)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，LSG組術(shù)后BMI 顯著下降，EWL%明顯增加，表明在減重方面，LSG 短期療效顯著，這可能與術(shù)后胃饑餓素分泌減少、血清胰高血糖素樣肽-1 水平升高、降低了患者的食欲與進(jìn)食量有關(guān)。既往研究顯示[11]，營(yíng)養(yǎng)不良組患者BMI、TP、ALB、PA 低于營(yíng)養(yǎng)正常組，HbA1c 水平高于營(yíng)養(yǎng)正常組；本研究中，與術(shù)前相比，術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月、36 個(gè)月，TG、TP 均下降（P＜0.05），ALB、PA 及GPT 明顯增加，兩組間對(duì)應(yīng)時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述結(jié)果一致；表明TP、ALB、PA 水平能準(zhǔn)確反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)。

LRYGB 是代謝手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其降糖、調(diào)脂、降壓等作用已獲臨床肯定，術(shù)后首先出現(xiàn)血糖的降低，而后出現(xiàn)體重的下降，可能由于其改變了原有消化道結(jié)構(gòu)，與十二指腸、空腸曠置，胃腸道激素的變化有關(guān)。術(shù)后胃腸道反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)稍多，食物盡快到達(dá)遠(yuǎn)端小腸，如胰高血糖素樣肽的分泌增多，進(jìn)而降低血糖，主要用于肥胖合并T2DM 的治療。減重代謝手術(shù)方式選擇相關(guān)的因素有很多，既要按照病情需要，又要尊重患者的選擇；不但應(yīng)考慮手術(shù)減重降糖效果，還應(yīng)考慮術(shù)式改變胃腸道帶來的副作用，需要兼顧術(shù)后外科相關(guān)并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，盡量做到個(gè)體化手術(shù)，患者利益最大化是減重代謝手術(shù)的最終目標(biāo)。LSG 術(shù)后導(dǎo)致體重下降，作為限制性手術(shù)方式，使得糖尿病得以緩解[12-14]。由于切除了胃的大部分，尤其胃底，導(dǎo)致胃饑餓素分泌減少，使食欲降低、胰島素分泌增加，進(jìn)而達(dá)到降低血糖、改善糖代謝的目標(biāo)。LSG 操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，減重效果較好，術(shù)后如果體重反彈仍可再次施行其他術(shù)式。LSG 術(shù)中約切除75%的胃，但保持了腸道的完整性。這將限制一次進(jìn)食的食物總量，但不會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的自然吸收[15-18]。Keidar 博士及其團(tuán)隊(duì)考察了LSG 術(shù)后443例患者，在為期一年的隨訪中，大部分患者已減重約77%的多余體重，51%不再患有T2DM。

綜上所述，LRYBG 與LSG 術(shù)后近、遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，而LSG 手術(shù)時(shí)間更短，操作更為簡(jiǎn)便，住院時(shí)間更短，可作成為治療肥胖合并T2DM 的主要術(shù)式。