課題達(dá)成型品管圈在促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)中的應(yīng)用

陳 玉，李延菲，徐 虹，薛雅卓

(1.泰安市婦幼保健院 山東泰安271016；2.泰安市中心醫(yī)院分院；3.山東第一醫(yī)科大學(xué))

有研究表明，全球早產(chǎn)兒發(fā)生率呈上升趨勢，從2000年的9.8%上升至2014年的10.6%，我國早產(chǎn)兒的發(fā)生率約為6.9%[1]。近些年，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和護(hù)理水平的提高，早產(chǎn)兒存活率明顯提升[2]。然而，由于早產(chǎn)兒胎齡小，各器官系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，各種神經(jīng)反射功能尚未建立完善，喂養(yǎng)時容易發(fā)生吮吸-吞咽-呼吸不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)困難，從而延長了住院時間，增加了費(fèi)用支出[3]。雖然腸外營養(yǎng)和管飼喂養(yǎng)作為早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的常見方式，可以滿足早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求，但存在一些弊端。而經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒最佳的營養(yǎng)方式[4]，實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒出院標(biāo)準(zhǔn)中的必要條件之一[5]。相關(guān)研究表明，經(jīng)口喂養(yǎng)延遲與早產(chǎn)兒今后的認(rèn)知發(fā)育缺陷、行為問題及進(jìn)食紊亂密切相關(guān)[6]。因此，盡快幫助早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)，縮短從管飼喂養(yǎng)過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理人員所關(guān)注的重要課題。2020年2月1日～2021年5月31日，我們開展了促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的課題達(dá)成型品管圈活動，旨在建立早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)管理模式，促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)，助力患兒健康成長。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年2月1日～7月31日收治的30例早產(chǎn)兒作為對照組，將2020年12月1日～2021年5月31日收治的30例早產(chǎn)兒作為觀察組。本研究已取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，獲得患兒家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):①胎齡29～33周者;②出生體重1000～2500 g者;③未開始經(jīng)口喂養(yǎng)者;④病情穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有腦室內(nèi)出血等神經(jīng)系統(tǒng)疾病、支氣管肺發(fā)育不良、敗血癥等嚴(yán)重疾病者;②患有先天性心臟病、口腔畸形等先天性疾病者。對照組男17例、女13例，出生胎齡(31.23±1.57)周；出生體重(1.48±0.31)kg；輔助通氣7例；自然分娩12例，剖宮產(chǎn)18例；1 min Apgar評分為(7.60±1.22)分，5 min Apgar評分為(8.47±1.17)分。觀察組男18例、女12例，出生胎齡(31.07±1.51)周；出生體重(1.55±0.33)kg；輔助通氣9例；自然分娩10例，剖宮產(chǎn)20例；1 min Apgar評分為(7.37±1.45)分，5 min Apgar評分為(8.67±0.99)分。兩組性別、出生胎齡、出生體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)喂養(yǎng)護(hù)理，包括：喂養(yǎng)前為早產(chǎn)兒提供安靜、溫馨的環(huán)境，保持舒適的體位。喂養(yǎng)過程中給予早產(chǎn)兒體位支持，密切觀察早產(chǎn)兒吮吸、呼吸及血氧飽和度狀況，根據(jù)早產(chǎn)兒胃腸道耐受情況、體重、胎齡等調(diào)整奶量，每2 h喂養(yǎng)1次。喂養(yǎng)后給予叩背、調(diào)整合適的體位，防止早產(chǎn)兒嗆奶。觀察組在常規(guī)喂養(yǎng)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施課題達(dá)成型品管圈干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立品管圈小組 由醫(yī)生、護(hù)士組成品管圈小組，共9人，其中圈長1名，副圈長1名，新生兒科護(hù)士長擔(dān)任圈內(nèi)輔導(dǎo)員。圈長負(fù)責(zé)管理、安排品管圈活動，輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、督查圈活動。圈名為“新心圈”，意指新生兒科團(tuán)體成員齊心協(xié)力，用愛心呵護(hù)每例患兒，為助力患兒健康成長共同努力。圈活動每月舉行2次，每次1～2 h，活動時間從2020 年 8月 1日～2021年 5月 31日。

1.2.2 主題選定 全體圈員通過頭腦風(fēng)暴，選出5個備用主題，依據(jù)上級政策、重要性、迫切性、圈能力，采用5、3、1評分法進(jìn)行評價[7],確定本次品管圈活動的主題為“建立早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)管理模式”。經(jīng)QC-Story判定，此期主題為課題達(dá)成型。

1.2.3 課題明確化 2020年9月1日，圈員從人員、方法、材料、信息和制度掌握早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)管理現(xiàn)狀，包括：無早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)管理小組、無客觀的早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評估工具、無早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)干預(yù)措施、缺乏早產(chǎn)兒喂養(yǎng)相關(guān)知識手冊和視頻等教育材料、醫(yī)護(hù)人員缺乏早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)相關(guān)知識、無早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)流程等。2020年2 月1日～7月31日共調(diào)查早產(chǎn)兒30例，喂養(yǎng)過渡時間為 17 d，住院時間平均為 30 d。開始經(jīng)口喂養(yǎng)時的喂養(yǎng)效率為3.3 ml/min、喂養(yǎng)成效為 57.2%、攝入奶量比為66.5%。完全經(jīng)口喂養(yǎng)時的喂養(yǎng)效率為8.2 ml/min、喂養(yǎng)成效為 91.1%、攝入奶量比為92.3%。2020年7 月31日，調(diào)查醫(yī)生和護(hù)士早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)相關(guān)知識掌握情況，使用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，共10個條目，滿分10分。醫(yī)生關(guān)于早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)相關(guān)知識得分為 7.2分，護(hù)士關(guān)于早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)相關(guān)知識得分為6.8分。根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、迫切性、可能性采用5、3、1評分法確定攻堅點(diǎn)為：建立早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)管理小組、明確早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評估工具、制訂早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)干預(yù)措施、制訂早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)流程、提高醫(yī)護(hù)人員經(jīng)口喂養(yǎng)相關(guān)知識水平。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

1.2.4.1 評價指標(biāo)的概念 開始經(jīng)口喂養(yǎng)定義為首次實(shí)現(xiàn)每日至少1次，每次至少5 ml的經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)；完全經(jīng)口喂養(yǎng)定義為經(jīng)口喂養(yǎng)奶量達(dá)120 ml/(kg·d)且無須管飼達(dá)48 h。喂養(yǎng)過渡時間為從開始經(jīng)口喂養(yǎng)至完全經(jīng)口喂養(yǎng)的間隔時間。喂養(yǎng)效率(每分鐘經(jīng)口攝入的奶量)=經(jīng)口喂養(yǎng)總的奶量/所用時間，喂養(yǎng)成效是進(jìn)食初5 min攝入的奶量與醫(yī)囑奶量的比值，攝入奶量比為單次經(jīng)口攝入的奶量與醫(yī)囑奶量的比例。

1.2.4.2 評價指標(biāo)目標(biāo)值設(shè)定 參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，設(shè)定目標(biāo)值。早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評估率升至100%，經(jīng)口喂養(yǎng)干預(yù)率升至100%，喂養(yǎng)過渡時間從 17 d縮短至13 d，住院時間從 30 d縮短至28 d。開始經(jīng)口喂養(yǎng)時喂養(yǎng)效率由 3.3 ml/min上升至4.3 ml/min、喂養(yǎng)成效由57.2%上升至72.0%、攝入奶量比由66.5%上升至81.0%；完全經(jīng)口喂養(yǎng)時的喂養(yǎng)效率由8.2 ml/min上升至9.3 ml/min、喂養(yǎng)成效由91.1 %上升至94.6%、攝入奶量比由92.3%上升至93%。醫(yī)生對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)相關(guān)知識得分由7.2分上升至9.0分，護(hù)士對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)相關(guān)知識得分由6.8分上升至9.0分。

1.2.5 方策擬定與最適合方策追蹤 全體圈員通過頭腦風(fēng)暴，針對攻堅點(diǎn)擬定出對策方案，再依據(jù)科學(xué)性、創(chuàng)新性、可行性和經(jīng)濟(jì)性原則，采用5、3、1評分法對每項對策進(jìn)行評價，以80/20定律判定出最佳方策，見表1。

表1 方策擬定

1.2.6 最適合方策實(shí)施

1.2.6.1 建立早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)管理小組 小組成員由醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)醫(yī)生組成。醫(yī)護(hù)人員召開會議，確定早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)管理小組成員，明確組員結(jié)構(gòu)和各自的職責(zé)。護(hù)士長作為早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)管理小組的組長，主要負(fù)責(zé)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的督查、指導(dǎo)及小組成員的組織聯(lián)絡(luò)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的評估及干預(yù)并做好相關(guān)資料的記錄與收集，反饋早產(chǎn)兒奶量完成情況及喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)的問題。主管醫(yī)生主要負(fù)責(zé)早產(chǎn)兒的病情評估、臨床治療及營養(yǎng)方案的制定與調(diào)整?？祻?fù)醫(yī)生負(fù)責(zé)綜合口腔運(yùn)動干預(yù)手法的指導(dǎo)。建立微信群，出現(xiàn)問題及時溝通討論。

1.2.6.2 規(guī)范早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)評估及干預(yù)措施 明確早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評估工具，文獻(xiàn)回顧獲得多種早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)的評估量表，結(jié)合量表的信效度及在國內(nèi)的應(yīng)用情況[8-10]，最終選擇早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備評定量表(PIOFRA)[11-12]，周春蘭等[13]將其翻譯成中文版PIOFRA。量表共18個條目，包含胎齡、行為、口型、口腔反射、非營養(yǎng)吸吮1 min 5個維度，總分≥30分表示早產(chǎn)兒能夠開始經(jīng)口喂養(yǎng)。將在新生兒科從事護(hù)理工作5年以上、大專以上學(xué)歷并具備護(hù)師及以上職稱的護(hù)士納入評估人員，由品管圈小組成員對其進(jìn)行準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)的理論知識和實(shí)操技能培訓(xùn)，并制訂早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評估執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)每周舉行2次，每次60 min，培訓(xùn)后考核，考核通過方可獲得評估資格。評估方法為鼻飼或喂奶前15 min評估，每3 d評估1次，評分≥30分時，通知主管醫(yī)生開具早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)。相關(guān)研究表明，綜合口腔運(yùn)動干預(yù)可以改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)表現(xiàn)，縮短完全經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡時間，促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為正常發(fā)育[14]。有研究構(gòu)建的7 min綜合口腔運(yùn)動干預(yù)(OMIs)，包括3 min口腔刺激、2 min NNS與2 min口腔支持，此項干預(yù)措施縮短了干預(yù)時間，也最符合早產(chǎn)兒的生理特征，在國內(nèi)受到廣泛應(yīng)用和認(rèn)可。由品管圈小組成員對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行綜合口腔運(yùn)動干預(yù)的理論知識和操作技能培訓(xùn)，并制訂早產(chǎn)兒綜合口腔運(yùn)動干預(yù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)每周舉行2次，每次1.0～1.5 h，培訓(xùn)后考核，培訓(xùn)合格者才能對早產(chǎn)兒進(jìn)行綜合口腔運(yùn)動干預(yù)。干預(yù)方法為入院后，每天由責(zé)任護(hù)士在任意一次喂養(yǎng)前的15～30 min干預(yù)，直至早產(chǎn)兒實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng)。為更加規(guī)范早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評估和干預(yù)措施的實(shí)施，保證經(jīng)口喂養(yǎng)安全順利進(jìn)行，品管圈小組成員經(jīng)過討論分析，制訂了早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)流程，該流程的制訂確保了早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)管理的安全性和有效性，詳見圖1。

圖1 早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)流程圖

1.2.6.3 全面提升醫(yī)護(hù)人員早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)知識水平 ①制訂早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)實(shí)踐指導(dǎo)手冊，內(nèi)容包括母乳喂養(yǎng)教育(母乳喂養(yǎng)的益處、母乳的采集、運(yùn)送、儲存等)、早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評估手法、綜合口腔運(yùn)動按摩手法、喂養(yǎng)速度與體位要求。②制作早產(chǎn)兒綜合口腔運(yùn)動操作視頻，品管圈小組成員錄制操作視頻，視頻發(fā)布于科室醫(yī)護(hù)微信群，便于醫(yī)護(hù)人員觀看學(xué)習(xí)。③組織醫(yī)護(hù)人員參加培訓(xùn)，培訓(xùn)以理論培訓(xùn)、操作培訓(xùn)及情景演練相結(jié)合的形式舉行，理論培訓(xùn)包括早產(chǎn)兒營養(yǎng)基本知識，早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評估及口腔運(yùn)動干預(yù)，早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)流程、心肺復(fù)蘇等專題知識講座,于2020年11月1日～15日舉行。結(jié)束后，由品管圈中曾經(jīng)參加過相關(guān)培訓(xùn)且有豐富臨床經(jīng)驗的護(hù)師對護(hù)士進(jìn)行操作培訓(xùn)，于2020年11月16日～30日舉行，包括早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評估、綜合口腔運(yùn)動干預(yù)、奶瓶喂養(yǎng)技巧等，培訓(xùn)后考核，對考核不合格者再次進(jìn)行培訓(xùn)，直至考核通過。2020年12月1日～14日舉辦心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)，并制訂情景演練腳本以誤吸、窒息等情景模擬的形式對醫(yī)護(hù)人員實(shí)施考核，要求所有醫(yī)護(hù)人員掌握并通過考核。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 課題達(dá)成型品管圈實(shí)施后，評價指標(biāo)達(dá)到或超過目標(biāo)值。

2.1.1 兩組開始經(jīng)口喂養(yǎng)、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)比較 見表2。

表2 兩組開始經(jīng)口喂養(yǎng)、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)比較

2.1.2 兩組喂養(yǎng)過渡時間、住院時間比較 見表3。

表3 兩組喂養(yǎng)過渡時間、住院時間比較

2.1.3 品管圈實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員喂養(yǎng)知識比較 實(shí)施前醫(yī)生經(jīng)口喂養(yǎng)知識得分為(7.17±0.75)分，實(shí)施后得分為(9.50±0.55)分，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);實(shí)施前護(hù)理人員經(jīng)口喂養(yǎng)知識得分為(6.83±1.18)分，實(shí)施后為(9.30±0.79)分，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.1.4 標(biāo)準(zhǔn)化 通過本次品管圈活動，形成6項標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)①早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)流程；②早產(chǎn)兒綜合口腔運(yùn)動干預(yù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；③早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評估執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；④制訂早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)誤吸、窒息情景演練腳本；⑤構(gòu)建組織結(jié)構(gòu)和分工明確的早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)管理小組；⑥制訂早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)實(shí)踐指導(dǎo)手冊。

2.2 無形成果 課題達(dá)成型品管圈活動實(shí)施后，品管圈圈員綜合素質(zhì)較實(shí)施前有不同程度的提升，見表4、圖2。

表4 活動實(shí)施前后品管圈成員綜合素質(zhì)得分比較(分)

圖2 品管圈實(shí)施前后圈員綜合素質(zhì)改善狀況

3 討論

3.1 促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)規(guī)范化管理 早產(chǎn)兒由于各組織器官及神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，容易發(fā)生經(jīng)口喂養(yǎng)困難。從管飼喂養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中非常重要的階段。有研究表明，管飼時間>3周容易導(dǎo)致早產(chǎn)兒口腔感覺運(yùn)動功能發(fā)育不良和口腔刺激超敏反應(yīng)。因此，如何縮短早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間，提高早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)管理的重要課題。本研究通過實(shí)施課題達(dá)成型品管圈，成立早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)管理小組，規(guī)范經(jīng)口喂養(yǎng)評估和干預(yù)措施，并制訂早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)流程，將準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評估與干預(yù)措施相結(jié)合，既保證了喂養(yǎng)的安全性，又提高了早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力。同時，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng)相關(guān)知識的理論、操作培訓(xùn)與考核，并制訂早產(chǎn)兒準(zhǔn)備經(jīng)口喂養(yǎng)評估和綜合口腔運(yùn)動干預(yù)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，明顯提高了醫(yī)護(hù)人員早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的管理能力，使其更好地處理早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中出現(xiàn)的問題，促進(jìn)了早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)。本研究的實(shí)施取得較好的結(jié)果，提高了醫(yī)護(hù)人員對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)相關(guān)知識掌握情況的同時，也促進(jìn)了早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)，縮短了完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間。

3.2 提高全體圈員綜合能力，增進(jìn)團(tuán)隊協(xié)作力 品管圈在相同或性質(zhì)相近的工作場所自發(fā)組成的團(tuán)隊活動，圈員集思廣益，按照活動程序，應(yīng)用科學(xué)統(tǒng)計工具解決工作中存在的問題。品管圈活動的開展，圈員們針對如何促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)，充分發(fā)揮主觀能動性，全員頭腦風(fēng)暴，在課題明確化階段挖掘攻堅點(diǎn)，思考對策，最終通過討論分析明確最佳方策，全體圈員參與方策實(shí)施的過程，不僅加強(qiáng)了團(tuán)隊合作能力，還在解決臨床問題的過程中交流學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步，圈員的綜合能力和科研水平得到不同程度的提升。

綜上所述，早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的課題達(dá)成型品管圈活動，規(guī)范了早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)安全有效的管理模式，活動的實(shí)施進(jìn)一步提高了醫(yī)護(hù)人員對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)相關(guān)知識的掌握，從而提高醫(yī)療護(hù)理水平，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。