內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療≥40 mm隆起型結(jié)直腸腫瘤的療效評(píng)價(jià)

翁烴 姚高妍

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）在國(guó)內(nèi)外被廣泛用于治療消化道病變，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、不影響生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的主要方式。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，ESD 治療的成功率進(jìn)一步提高，部分腸道大病灶也可在ESD 下安全切除，但相關(guān)不良事件仍無(wú)法完全避免。隨著結(jié)直腸病灶的增大，整塊切除率、R0切除率隨之下降，不良事件發(fā)生率增加［1］。ESD 治療≥40 mm 的結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（laterally spreading tumor，LST）已被研究證實(shí)是安全有效的［2］，但隆起型腫瘤的相關(guān)研究較少。本研究回顧性收集并分析35 例接受ESD 或ESD-S 治療的≥40 mm 的隆起型結(jié)直腸腫瘤患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討其有效性和安全性，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年12 月至2022 年9 月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院接受ESD 治療的≥40 mm 結(jié)直腸腫瘤患者35 例，其中男性23 例、女性12 例，年齡（60.9±10.1）歲。其中25 例行ESD 治療，10 例行ESD-S 治療。納入的病灶整體往腔內(nèi)生長(zhǎng)，主要指巴黎分型的Is、Ip、Isp 型，長(zhǎng)徑≥40 mm，排除LST、凹陷型等病灶。病變呈大致均勻分布于結(jié)直腸。兩組患者在性別、年齡、病灶大小、部位、病理結(jié)果方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法 患者在內(nèi)鏡治療前，均由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成1 次及以上的腸鏡檢查，用白光及內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（narrow band imaging，NBI）觀察表面，初步評(píng)估其類型、部位、大小、深度并記錄，在認(rèn)為可采用ESD 治療后收住病房。在完善必要的輔助檢查，排除內(nèi)鏡禁忌證簽署知情同意書(shū)后行ESD 或ESD-S 治療。治療前再次用白光、NBI、靛胭脂或結(jié)晶紫染色評(píng)估，必要時(shí)借助超聲腸鏡進(jìn)一步評(píng)估。ESD-S 治療的方式與ESD 治療大致相同。不同之處在于，切除病灶到其總大小的四分之一甚至更小的比例后，操作者轉(zhuǎn)而使用圈套器將剩余組織完全分離。術(shù)后組織標(biāo)本送往寧波市病理中心，依照WHO 標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)標(biāo)本的組織學(xué)分型、大小、切緣、深度等進(jìn)行評(píng)估。病灶大小以ESD 標(biāo)本展平固定后病理科醫(yī)師借助標(biāo)尺肉眼測(cè)量的長(zhǎng)徑表示。根據(jù)病理結(jié)果，對(duì)于腺瘤患者在治療后1～2 年內(nèi)復(fù)查腸鏡，癌變患者在治療后6 個(gè)月、1 年，之后每年復(fù)查1 次腸鏡。

1.3 觀察指標(biāo) 病灶部位、大小、手術(shù)特征（整塊切除或分片切除）、病理結(jié)果、不良事件（術(shù)中出血、術(shù)后出血、穿孔）以及禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和住院費(fèi)用、術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mannwhitney 檢驗(yàn)）進(jìn)行組間比較。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)資料、不良事件、術(shù)后情況比較 ESD組和ESD-S 組的整塊切除率分別為100%（25/25）和70%（7/10），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018）；R0 切除率分別為96%（24/25）和60%（6/10），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）。ESD 組的不良事件發(fā)生率高，其中術(shù)中出血率為4%（1/25）、遲發(fā)性出血率為4%（1/25）、穿孔率為4%（1/25），ESD-S 組上述并發(fā)癥發(fā)生率均為0，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組的術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組的手術(shù)資料、不良事件、術(shù)后情況比較

2.2 隨訪情況 ESD 組9 例患者已到復(fù)查時(shí)間，其中5 例復(fù)查腸鏡未見(jiàn)復(fù)發(fā)，4 例失訪，另16 例患者因未到復(fù)查時(shí)間而暫缺隨訪結(jié)果。ESD-S 組6 例患者已到復(fù)查時(shí)間，其中5 例復(fù)查腸鏡未見(jiàn)復(fù)發(fā)，1 例失訪，另4例因未到復(fù)查時(shí)間而暫缺隨訪結(jié)果。

3 討論

結(jié)直腸腫瘤包括結(jié)直腸癌和結(jié)直腸腺瘤。結(jié)直腸癌在全球有著很高的發(fā)病率和死亡率［3］。目前公認(rèn)的結(jié)直腸癌發(fā)病途徑包括腺瘤-腺癌途徑、炎-癌途徑和de novo（從無(wú)到有）途徑，其中腺瘤-腺癌途徑是最主要的途徑。結(jié)直腸ESD 治療的相關(guān)研究在世界范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展，已被證明是安全有效的。FUCCIO 等［4］的Meta 分析發(fā)現(xiàn)亞洲國(guó)家腸ESD 的整塊切除率和R0切除率顯著高于非亞洲國(guó)家（93%對(duì)81.2%；85.6%對(duì)71.3%），且并發(fā)癥發(fā)生率更低（穿孔：4.5%對(duì)8.6%；遲發(fā)性出血：2.4%對(duì)4.2%）。這與本項(xiàng)研究結(jié)果相符，本研究納入的35 例患者，因直徑較大，難度高于一般病灶的ESD 治療，但ESD 整體（ESD+ESD-S）的整塊切除率及R0 切除率依舊達(dá)到了91.4%和85.7%，術(shù)中出血率、遲發(fā)性出血率及穿孔率均為2.9%。

HIDEYUKI 等［5］研究發(fā)現(xiàn)病灶直徑＞40 mm 是遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素。HONG 等［6］研究發(fā)現(xiàn)病灶直徑越大，穿孔率越高。對(duì)于ESD 治療≥40 mm 的結(jié)直腸隆起型腫瘤，目前相關(guān)研究較少。SAKAMOTO 等［7］關(guān)于ESD 治療直徑≥20 mm 的隆起型結(jié)直腸腫瘤的研究報(bào)道，整塊切除率、R0 切除率和治愈性切除率分別為88%、82%和59%，穿孔率和中止手術(shù)率分別為10%和4%。JUNG 等［8］通過(guò)研究接受ESD 治療的220 例≥30 mm的結(jié)直腸腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)隆起型腫瘤比LST有著更高的黏膜下浸潤(rùn)率（11.9%VS.2.6%）、更低的整塊切除率（76.1%VS.92.8%）、更低的R0 切除率（64.2%VS.79.1%）、更高的術(shù)中出血率（22.4%VS.2.6%）、更高的遲發(fā)性出血率（6.0%VS.0.7%）。上述研究表明ESD治療隆起型腫瘤的效果和安全性不如LST。FUKUCHI等［9］的研究認(rèn)為對(duì)結(jié)直腸0-I 型腫瘤行ESD 治療有一定的失敗風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榻Y(jié)直腸0-I 型腫瘤是中斷ESD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SAKAMOTO 等［7］認(rèn)為對(duì)于大的隆起型腫瘤，若內(nèi)鏡明確考慮深浸潤(rùn)而無(wú)法行ESD 治療，內(nèi)鏡醫(yī)師不應(yīng)再猶豫是否行ESD，而是建議患者行外科手術(shù)治療。故對(duì)大的隆起型腫瘤行的ESD 治療重點(diǎn)是需借助NBI、靛胭脂或結(jié)晶紫染色、超聲內(nèi)鏡、腹部增強(qiáng)CT 等手段選擇合適的患者。

TERASAKI 等的研究顯示R0 切除率為91.8%對(duì)96.4%、出血率為11.5%對(duì)0、穿孔率為0 對(duì)7.1%，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；谏鲜鲅芯?，作者認(rèn)為ESD 和ESD-S 有著相似的高切除率和低不良事件發(fā)生率，均被推薦用于較大的腫瘤的治療。上述研究結(jié)果和筆者的研究結(jié)果存在一定出入，可能因本中心對(duì)于經(jīng)典的ESD 治療方式運(yùn)用更多，從而導(dǎo)致更佳的整塊切除率和R0 切除率。此外，對(duì)右側(cè)結(jié)腸較大病灶的ESD 治療要尤為慎重。在美國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)納入13,157 例患者的研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸的早期癌或右側(cè)結(jié)腸＜20 mm 的早期癌，內(nèi)鏡下切除與手術(shù)治療的5 年生存率相同。但位于右側(cè)結(jié)腸≥20 mm 的早期癌接受手術(shù)治療時(shí)較內(nèi)鏡治療的5 年生存率較更高（91.8%VS.74.2%），≥40 mm的5 年生存率差距更大（92.4%VS.60%）［10］。并且右側(cè)結(jié)腸ESD 的因?yàn)槟c壁較薄，容易受呼吸運(yùn)動(dòng)及心跳影響，操作難度更高，整塊切除率及治愈性切除率較低，不良事件發(fā)生率較高［11］。

有國(guó)內(nèi)研究顯示，接受ESD治療的≥20 mm隆起型腫瘤均位于左半結(jié)腸及直腸，其中5.6%為腺瘤，83.4%為早期癌，11.1%為中晚期癌［12］。這與本研究結(jié)果不同，本次納入的35 例患者中，腫瘤在各個(gè)結(jié)直腸部位呈相對(duì)均勻分布，腸腺瘤占80%，腸腺癌僅占17.1%。推測(cè)研究差異可能因地域差距、樣本量不同、納入的長(zhǎng)徑不同以及病理報(bào)告亦有一定的主觀性引起。

另外本研究也統(tǒng)計(jì)了ESD 治療的術(shù)后禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用，ESD 和ESD-S 基本類似，但均遠(yuǎn)低于行結(jié)直腸癌外科手術(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)［13-14］。但是ESD 僅能用于治療結(jié)直腸腺瘤及部分早期癌，因此選擇適合的患者尤為重要。國(guó)內(nèi)部分患者在腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)較大的結(jié)直腸腫瘤后，可能直接前往普外科就診而行外科手術(shù)，錯(cuò)失了本可以行ESD 治療的機(jī)會(huì)，降低了生活質(zhì)量，增加了治療費(fèi)用。基層醫(yī)院消化科可能無(wú)法開(kāi)展ESD 治療或?qū)SD 治療的認(rèn)識(shí)不足，轉(zhuǎn)診患者至外科行手術(shù)。因此有必要加大內(nèi)外科之間的合作，提升大型醫(yī)院內(nèi)鏡中心和基層內(nèi)鏡中心的聯(lián)系，從而保證每一個(gè)患者接受最合適的治療方案。

綜上所述，本研究因?yàn)闃颖玖枯^少必定存在偏移，但能在一定程度上證明腸鏡評(píng)估可行ESD 切除的結(jié)直腸≥40 mm 隆起型腫瘤，ESD 整體的R0 切除率高，不良事件發(fā)生率低，而且術(shù)后禁食時(shí)間及住院時(shí)間較短，住院費(fèi)用較低。ESD-S 作為ESD 的改良術(shù)式，有操作難度相對(duì)較低的優(yōu)勢(shì)，但是可造成整塊切除率及R0 切除率下降。因此，筆者建議結(jié)直腸腫瘤患者在經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡中心行腸鏡評(píng)估，若認(rèn)為可切除則先行內(nèi)鏡下治療，并優(yōu)先經(jīng)典的ESD 治療，必要時(shí)追加外科手術(shù)。