經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)時(shí)代慢性主動(dòng)脈瓣反流診治進(jìn)展

陳陽(yáng) 趙慶豪 趙杰 吳永健

(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100037)

隨著人口老齡化時(shí)代的到來(lái)，中國(guó)慢性主動(dòng)脈瓣反流(aortic regurgitation，AR)患者越來(lái)越多，這些患者多為老年主動(dòng)脈瓣退行性病變，無(wú)癥狀期長(zhǎng)，然而晚期高危因素多，并且預(yù)后差，最佳干預(yù)時(shí)機(jī)尚不明確。目前干預(yù)指征主要依據(jù)于癥狀和超聲心動(dòng)圖的左室功能和擴(kuò)張程度[1-2]。近年來(lái)，新影像學(xué)評(píng)估[磁共振、超聲心動(dòng)圖新參數(shù)和計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)等]以及生物標(biāo)志物評(píng)估AR發(fā)展迅速，通過(guò)多維度綜合評(píng)估能優(yōu)化AR的治療策略。目前大多數(shù)有干預(yù)指征的AR患者仍首選外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(surgical aortic valve replacement，SAVR)[1-2]。然而用于主動(dòng)脈瓣狹窄微創(chuàng)治療的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)近20年飛速發(fā)展，并且技術(shù)上TAVR治療外科高危AR患者有所突破[3]，因此TAVR是今后AR患者微創(chuàng)治療的發(fā)展方向。

1 病因和病理生理機(jī)制

AR是由主動(dòng)脈瓣葉穿孔、攣縮、脫垂或竇部及升主動(dòng)脈擴(kuò)張導(dǎo)致，前者病因主要包括退行性三葉瓣、二葉瓣[4]、四葉瓣(圖1)和單葉瓣[5]，感染性心內(nèi)膜炎以及風(fēng)濕性心臟病，后者病因主要包括馬方綜合征、長(zhǎng)期高血壓控制不佳、主動(dòng)脈夾層和大動(dòng)脈炎[6]。退行性三葉瓣和二葉瓣為西方國(guó)家AR最常見(jiàn)病因[7]。AR患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，年齡>70歲人群患病率>2%[8]。國(guó)內(nèi)研究顯示老年AR患者比例顯著高于主動(dòng)脈瓣狹窄患者[9]。近年SAVR或TAVR后瓣膜衰敗相關(guān)AR發(fā)病率增加[10]。

注：CT顯示AR患者舒張期三種瓣葉對(duì)合不良的虛擬形態(tài)，瓣葉分型分別為退行性三葉瓣(A)、先天性四葉瓣(B)和左右瓣葉融合1型二葉瓣(C)。CT顯示主動(dòng)脈根部重建形態(tài)，竇部及升主動(dòng)脈嚴(yán)重?cái)U(kuò)張(D)。紅、綠和黃點(diǎn)分別表示左、右和無(wú)冠瓣竇底。圖1 AR患者的常見(jiàn)瓣葉分型及主動(dòng)脈根部擴(kuò)張

AR患者左室容量負(fù)荷增加導(dǎo)致左室離心性肥厚和增大[11]，心臟每搏量增加而左室舒張末壓維持正常，外周血管阻力降低而循環(huán)呈高動(dòng)力狀態(tài)，故左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)呈容量性增加[12]。心輸出量增大使收縮壓升高，導(dǎo)致左室向心性肥大；舒張壓降低而左室壓力升高導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血壓梯度和血流儲(chǔ)備降低[13]。長(zhǎng)期心肌缺血而左室功能惡化，最終左室失代償導(dǎo)致心輸出量下降和左室舒張末壓升高。此外，反流束直接損傷心肌及二尖瓣，而左室擴(kuò)大可致功能性二尖瓣反流[14]。

2 多維度評(píng)估

臨床檢查包括評(píng)估癥狀、血壓、心率、心臟和血管征(表1)。慢性AR患者早期往往無(wú)癥狀，后期常見(jiàn)癥狀為左心衰竭，可伴心絞痛。無(wú)癥狀或癥狀不明確患者可行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

表1 慢性AR患者的典型體征

影像學(xué)檢查評(píng)估反流嚴(yán)重程度及機(jī)制、升主動(dòng)脈形態(tài)、冠狀動(dòng)脈病變、心肌損傷和左室功能。X射線檢查可明確肺淤血和肺間質(zhì)水腫征；心電圖可顯示左室肥厚、房性和室性心律失常；超聲心動(dòng)圖可描述瓣膜解剖和主動(dòng)脈形態(tài)，量化反流嚴(yán)重程度，評(píng)估反流機(jī)制，測(cè)量左室形態(tài)及功能[15](表2)；心臟磁共振也可判斷嚴(yán)重程度[16]，評(píng)估反流容積[17]，早期識(shí)別心肌損害如心肌纖維化、淀粉樣變和瘢痕[18]。主動(dòng)脈根部CT判斷瓣葉類型和形態(tài)更具優(yōu)勢(shì)[19](圖1)，還能評(píng)估反流機(jī)制[20]和明確主動(dòng)脈根部解剖[21](圖2)，同時(shí)判斷升主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變。主動(dòng)脈根部造影明確冠狀動(dòng)脈病變、反流嚴(yán)重程度和左室形態(tài)及功能，壓力測(cè)量明確舒張壓和左室舒張末壓，壓力曲線計(jì)算反流指數(shù)= [(根部舒張壓-左室舒張末壓)/根部收縮壓]×100[22]。AR患者需整合所有影像學(xué)檢查綜合評(píng)估(表3)。

生物標(biāo)志物如腦鈉肽[23]、N末端腦鈉肽前體[9]、紅細(xì)胞分布寬度和高敏肌鈣蛋白T[24]也能對(duì)AR患者的預(yù)后進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

表2 超聲心動(dòng)圖測(cè)量AR的指標(biāo)[2]

注：CT測(cè)量的A為瓣環(huán)，B為流出道，C為瓦氏竇，D為虛擬三葉瓣形態(tài)，E為竇管交接，F(xiàn)為升主動(dòng)脈，G為左冠狀動(dòng)脈高度，H為右冠狀動(dòng)脈高度。瓣環(huán)和流出道、竇管交接和升主動(dòng)脈直徑符合目前國(guó)產(chǎn)自展式瓣膜尺寸，解剖結(jié)構(gòu)具備雙錨定區(qū)。圖2 適合行TAVR的AR患者的CT根部評(píng)估

表3 多維度影像評(píng)估AR的嚴(yán)重程度

續(xù)表

3 綜合治療

3.1 藥物治療

基于上述病理生理機(jī)制，藥物治療可減少AR患者反流量和后負(fù)荷以及減緩心臟重構(gòu)。降低心率的藥物(β受體阻滯劑)導(dǎo)致心臟每搏量增加而收縮壓可能升高?？垢哐獕核幉挥绊懶穆识档褪湛s壓且不會(huì)顯著降低舒張壓[25]。故藥物治療不能替代有癥狀A(yù)R患者的瓣膜置換，但可解決并存心血管問(wèn)題(高血壓、心力衰竭和升主動(dòng)脈擴(kuò)張)，在一定程度上改善患者預(yù)后[25]。2020年AHA指南[1]建議無(wú)癥狀A(yù)R患者若并存高血壓[收縮壓>140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)][26]可用抗高血壓藥治療；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑或沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療有癥狀或左室收縮功能障礙但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的嚴(yán)重AR患者[27]。AR患者應(yīng)定期隨訪[28]，輕度者應(yīng)每3～5年復(fù)查超聲心動(dòng)圖，中度者應(yīng)每1～2年復(fù)查，嚴(yán)重者應(yīng)半年或1年復(fù)查。

3.2 外科治療

未經(jīng)手術(shù)治療的AR患者10年死亡率為34%，并且50%患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭[29]。早期前瞻性研究110例嚴(yán)重AR患者根據(jù)當(dāng)時(shí)指南建議選擇性SAVR，分為早期治療組(NYHAⅠ～Ⅱ級(jí)，LVEF 45%～50%，左室收縮末期內(nèi)徑50～55 mm)和晚期治療組(NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí)，LVEF<45%，左室收縮末期內(nèi)徑>55 mm)，結(jié)果早期治療組長(zhǎng)期死亡率顯著降低[30]。SAVR為癥狀性嚴(yán)重AR患者的首選治療，根據(jù)AR性質(zhì)及升主動(dòng)脈病變情況確定是否需要同期行升主動(dòng)脈手術(shù)[31]。2020年AHA指南[1]推薦外科換瓣手術(shù)：(1)有癥狀的嚴(yán)重AR患者，不論LVEF范圍[32]；(2)無(wú)癥狀伴左室收縮功能受損嚴(yán)重(LVEF≤55%)的AR患者[33]；(3)接受其他心臟手術(shù)(冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、其他瓣膜或升主動(dòng)脈手術(shù))的中至重度AR患者；(4)無(wú)癥狀嚴(yán)重AR患者且左室收縮功能良好(LVEF>55%)伴左室進(jìn)行性擴(kuò)大，即左室舒張末期內(nèi)徑>65 mm或左室收縮末期內(nèi)徑>50 mm(小體重患者左室收縮末期內(nèi)徑指數(shù)>25 mm/m2)[29]；(5)主動(dòng)脈根部瘤(不論AR嚴(yán)重程度)患者需行主動(dòng)脈根部帶瓣人工血管移植術(shù)[31]。而ESC 2021指南[2]去掉以往指南推薦左室舒張末期內(nèi)徑>70 mm而新增左室收縮末期內(nèi)徑指數(shù)>20 mm/m2(小體重患者)或LVEF≤55%且外科手術(shù)低風(fēng)險(xiǎn)的無(wú)癥狀患者[34]。瓣葉穿孔、脫垂或鈣化不嚴(yán)重而病變較輕患者可行瓣膜修復(fù)[5]。

3.3 TAVR

嚴(yán)重AR且LVEF為30%～50%患者有20%接受SAVR，而LVEF<30%患者有3%接受SAVR，若不經(jīng)治療死亡率為10%～20%[7]。外科有高危因素(高齡、合并癥及左室功能嚴(yán)重低下)的AR患者可選擇TAVR[35]，但成功率低于主動(dòng)脈瓣狹窄行TAVR治療的患者。AR解剖獨(dú)特[36]，如瓣葉無(wú)鈣化、瓣環(huán)偏大和升主動(dòng)脈嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，故TAVR瓣膜錨定困難且釋放后容易移位，且瓣膜植入往往需更大尺寸而瓣環(huán)破裂風(fēng)險(xiǎn)更高，因此需CT評(píng)估主動(dòng)脈根部解剖合適后才能行TAVR(圖2)，目前不推薦瓣環(huán)直徑>28 mm的患者行TAVR。國(guó)內(nèi)外已報(bào)道10余款TAVR瓣膜用于AR治療[3](圖3)，根據(jù)升主動(dòng)脈錨定設(shè)計(jì)的國(guó)外自展式CoreValve瓣膜和中國(guó)3個(gè)自展式Venus A瓣膜[37]、VitaFlow瓣膜(圖4)和TaurusOne瓣膜；中國(guó)經(jīng)心尖入路且有定位鍵結(jié)構(gòu)J-Valve瓣膜；可回收Silara?瓣膜[38]和Lotus瓣膜、自定位ACURATE TA瓣膜、定位鍵Engager瓣膜和Jena-Valve瓣膜；可重新定位、自定位和特定固定機(jī)制Helio框架配合球囊擴(kuò)張式Sapien XT瓣膜。薈萃分析顯示，TAVR治療AR患者的第一代和第二代器械相比，成功率分別為67.2%和90.2%，中至重度瓣周反流分別為17.3%和3.4%，30 d全因死亡率分別為14.7%和6.1%，中期全因死亡率分別為32.2%和11.8%，危及生命及主要出血并發(fā)癥分別為12.4%和3.5%，主要血管并發(fā)癥分別為6.2%和3.0%[36]。未來(lái)TAVR治療AR設(shè)計(jì)理念包括：微創(chuàng)、主動(dòng)定位、可回收再定位、封閉性強(qiáng)、適合大瓣環(huán)、瓣膜耐久性和瓣環(huán)固定機(jī)制[3]。瓣膜置換術(shù)后心力衰竭或溶血性貧血需再次干預(yù)，而重復(fù)外科手術(shù)會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。TAVR已用于生物瓣膜衰敗AR患者，且圍手術(shù)期死亡率和血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果與再次SAVR相似[39]。

注：A為CoreValve瓣膜(美敦力)，B為ACURATE TA瓣膜(Symetis)，C為L(zhǎng)otus瓣膜(波科)，D為Silara?瓣膜(賽拉諾)，E為Engager瓣膜(美敦力)，F(xiàn)為Jena-Valve瓣膜(JenaValve)，G為J-Valve瓣膜(杰成)，H為Helio dock(左)和Sapien XT瓣膜(右)(愛(ài)德華)，I為Venus A瓣膜(啟明)，J為VitaFlow瓣膜(微創(chuàng))，K為TaurusOne瓣膜(沛嘉)。圖3 國(guó)內(nèi)外TAVR治療AR的瓣膜器械[3]

4 總結(jié)

慢性AR患者需仔細(xì)臨床評(píng)估和多維度影像學(xué)檢查以尋找最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。磁共振、超聲心動(dòng)圖新參數(shù)、主動(dòng)脈根部CT和生物標(biāo)志物等綜合評(píng)估有助于治療決策及風(fēng)險(xiǎn)分層。AR患者藥物治療效果有限，SAVR仍是目前AR患者的治療首選，TAVR可用于解剖合適的外科高危患者(圖5)。

圖5 AR多維度評(píng)估與治療策略