瓣葉折疊法行二尖瓣成形術(shù)的療效分析

戴小福，陳良萬，曹 華，陳道中，張振龍，鄭國忠

各種原因所致的二尖瓣后葉脫垂是造成二尖瓣關(guān)閉不全的重要原因。盡量避免此類患者行換瓣手術(shù)、提倡行二尖瓣成形術(shù)已成共識。腱索縮短、腱索轉(zhuǎn)移、植入人工腱索、緣對緣縫合、矩形切除是二尖瓣成形的常見技術(shù)［1－2］。不切除瓣葉的瓣葉折疊術(shù)是一種簡化技術(shù)。2012年以來，筆者醫(yī)院應(yīng)用此類技術(shù)治療二尖瓣后葉病變所造成的二尖瓣關(guān)閉不全，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 收集2012年1月—2013年12月因二尖瓣后葉脫垂導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全的病例，51例采用不切除瓣葉的折疊法行二尖瓣成形術(shù)（A組），與同期38例采用矩形切除法行二尖瓣成形術(shù)（B組）進行療效比較。2組患者的術(shù)前情況比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均為氣管插管，全麻，置食管超聲。正中開胸，上腔用直角插管，上下腔引流常規(guī)建立體外循環(huán)，采用冷血心肌麻痹液，行心房頂部切口暴露二尖瓣。打水試驗術(shù)中判斷二尖瓣病變情況，與術(shù)前彩色超聲（彩超）情況相驗證。左右纖維三角及后瓣環(huán)中點處縫標識線，提起后瓣環(huán)中點處縫線往前瓣靠；再次打水判斷返流情況。A組先判斷病變的區(qū)域：若是在P2區(qū)，用無損傷鑷抓起脫垂瓣葉往左心室靠，此時三角形的瓣葉組織會移到二尖瓣瓣環(huán)以下，在健康瓣葉組織及脫垂瓣葉組織間會出現(xiàn)扇形的兩條界限，沿這兩條界限采用5－0聚丙烯線連續(xù)雙道縫合，將脫垂瓣葉組織包埋在瓣環(huán)水平以下（圖1A）；若是在P1、P3區(qū)，或者P2區(qū)的側(cè)部或中間，使用5－0聚丙烯線將病變部分瓣葉和非病變瓣葉縫合在一起，打水試驗發(fā)現(xiàn)二尖瓣幾無返流（圖1B，C），最后選用合適的二尖瓣瓣膜成形環(huán)加固成形。B組矩形切除脫垂瓣葉組織，向前外及后內(nèi)交界沿瓣環(huán)根部剪開健康瓣葉組織，采用滑動技術(shù)［3］，取5－0聚丙烯線將剪開的瓣葉組織重新固定在瓣環(huán)上，縫合相對應(yīng)的瓣葉組織，重建后瓣。打水試驗發(fā)現(xiàn)二尖瓣幾無返流，最后選用合適的二尖瓣瓣膜成形環(huán)加固。復(fù)溫、排氣、閉合心臟切口，開放升主動脈。心臟復(fù)蘇后，心臟適度充血，食管超聲常規(guī)檢查二尖瓣返流情況［4］。

圖1 二尖瓣后瓣各個區(qū)域的瓣葉折疊方法Fig1 The methods of folding valvuloplasty in posterior mitral valve

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計量數(shù)據(jù)資料以±s表示，采用t檢驗比較組間差異，多組間比較采用方差分析。以卡方檢驗或校正卡方檢驗或四格表精確檢驗比較組間差異。

1.4 結(jié)果 全組術(shù)后早期死亡2例，A、B組各1例，總死亡率2.2%，死亡原因均為低心排出量綜合征。2組死亡率比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。生存出院的87例中，82例（A 組46例，B組36例）隨訪（24.2±8.3）月（12～39月），總隨訪率94.3%；隨訪期內(nèi)死亡3例（A組2例，B組1例），死亡率3.7%，死亡原因分別為車禍、心律失常、心力衰竭。2組隨訪死亡率比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

A 組升主動脈阻斷時間（29.2±10.8）min（22～56min），住院時間（8.3±6.1）d（5～15d），B組升主動脈阻斷時間（35.2±18.2）min（25～79min），住院時間（10.6±9.1）d（6～20d），2組比較，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組的心功能及瓣膜返流分級情況在隨訪12，24，36月時間段、組間在12，24，36月時間段比較，差別均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表1 2組術(shù)前基本情況比較Tab1 Patient data of two groups

表2 2組術(shù)后不同時間段二尖瓣返流程度比較Tab2 Comparison of the degree of mitral regurgitation in different time postoperative

2 討 論

各種原因所致的二尖瓣關(guān)閉不全是心臟瓣膜外科常見的疾病，并多見于后葉［5］。二尖瓣成形術(shù)是治療二尖瓣關(guān)閉不全的金標準。對于瓣膜替換手術(shù)而言，瓣膜成形術(shù)具有以下幾個優(yōu)點［6］：（1）避免了長期抗凝；（2）通過保護瓣膜裝置保護了左心功能；（3）減少細菌性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險；（4）避免瓣膜置換導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，如溶血、血栓、出血、卡瓣等；（5）避免了生物瓣的衰敗。因此，臨床上要盡一切可能爭取行二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全的病例。

對于后葉病變的二尖瓣關(guān)閉不全主要采用以下幾種方法作成形術(shù)：腱索折疊、人工腱索、腱索轉(zhuǎn)移、緣對緣、矩形切除等。其中矩形切除＋滑行縫合＋人工瓣環(huán)是較為成熟的一種技術(shù)，對于預(yù)防二尖瓣前葉收縮期前向運動、導(dǎo)致左心室流出道梗阻具有良好的效果，但略顯復(fù)雜，初學(xué)者不好掌握，并且不便于在微創(chuàng)手術(shù)中開展。不切除瓣葉的二尖瓣瓣葉折疊術(shù)于2001年首先由波士頓的布萊根婦女醫(yī)院報道［7］。瓣葉折疊術(shù)的原理就在于通過連續(xù)縫合病變瓣葉組織毗鄰的正常瓣葉組織，消除了病變組織所占的空間，其功能完全由毗鄰的、結(jié)構(gòu)上完整的瓣葉組織代償替代。與其他成形術(shù)比較，主要特點是不切除瓣葉組織。該術(shù)式主要適用二尖瓣后葉病變范圍小于1／3的瓣葉節(jié)段游離緣所致的二尖瓣關(guān)閉不全。瓣葉折疊術(shù)在二尖瓣后葉病變的P1、P3與P2區(qū)略有不同。病變在P1、P3區(qū)，或者P2區(qū)的側(cè)部或中間，可以使用5－0聚丙烯線將病變部分瓣葉和非病變瓣葉縫合在一起；若是在P2區(qū)，用無損傷鑷抓起脫垂瓣葉往左心室靠，將脫垂瓣葉兩側(cè)正常的瓣葉組織縫合，包埋住脫垂組織。

瓣膜成形術(shù)中植入瓣膜成形環(huán)是長期維護瓣膜功能的重要手段［8－9］。研究表明，二尖瓣瓣膜成形術(shù)中植入成形環(huán)可以加固修復(fù)的瓣葉，彌補切除或折疊后減少的瓣膜面積，增加二尖瓣閉合面積，使擴張的瓣環(huán)恢復(fù)正常的長度，并阻止其進一步擴張。本研究所有病例均植入瓣膜成形環(huán)，獲得很好的療效。

本組中A，B組各死亡1例，均是大左心室，心臟功能嚴重受損（射血分數(shù)＜45%），術(shù)后出現(xiàn)不可逆的低心排出量綜合征。從心肌的阻斷時間及住院時間2個指標來看，瓣葉折疊組明顯短于矩形切除組，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義，主要原因在于瓣葉折疊組操作簡單，更容易維持二尖瓣的空間立體結(jié)構(gòu)，并且瓣膜功能糾正滿意。從病例出院后隨訪情況看，2組的心功能及瓣膜返流分級情況相似，差別無統(tǒng)計學(xué)意義，說明瓣葉折疊術(shù)具有與矩形切除類似的遠期效果。

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