唇腭裂患者手術(shù)輔助擴(kuò)弓前后的臨床療效分析

黃曉紅，許 亮，林 珊

在傳統(tǒng)的唇腭裂快速擴(kuò)弓治療中，存在著骨性擴(kuò)展較少、頰側(cè)骨皮質(zhì)開窗、牙根吸收、腭部組織壞死、過大的擴(kuò)弓力導(dǎo)致頜面部疼痛等不足[1－2]。因此，Motta等學(xué)者提出采用外科手術(shù)輔助擴(kuò)展技術(shù)（surgically assisted maxillary expansion，SAME），通過減小擴(kuò)弓時(shí)來自裂隙兩側(cè)相應(yīng)骨段的頰側(cè)、鼻底兩側(cè)、眶外側(cè)及額部中央近鼻根處的阻力，以獲取更佳的擴(kuò)弓效果[3－5]。本研究選擇生長(zhǎng)發(fā)育高峰期的唇腭裂患者進(jìn)行手術(shù)輔助擴(kuò)弓治療，通過模型和頭影測(cè)量分析結(jié)合探討擴(kuò)弓前后牙頜系統(tǒng)的變化，為唇腭裂患者的臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2012年1月－2014年12月就診于筆者醫(yī)院的單側(cè)完全性唇腭裂患者11例，其中男性7例，女性4例，年齡（11.64±1.12）歲（9～13歲）?；颊?歲前均已行唇腭裂修復(fù)術(shù)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)Beccetti T改良頸椎分析法，選擇頸椎骨齡值處于 CVS1～CVS3的患者[6]；（2）上頜骨發(fā)育不足，上牙弓狹窄，后牙反牙合。模型測(cè)量分析示：下頜前磨牙寬度（mm）－上頜前磨牙寬度（mm）≥5mm；（3）過去未接受過正畸治療，無面部外傷史和腫瘤史；（4）口腔衛(wèi)生情況良好，牙周健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）唇腭裂合并其他顱面綜合征；（2）上頜第一前磨牙或第一磨牙未萌出或未替換；（3）早期牙周炎。以上患者均對(duì)該研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 儀器 錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（cone beam computerized tomography，CBCT，DCT－Pro，韓國(guó)E－WOO VATECH公司）；鑄造型 Hyrax矯治器（擴(kuò)弓螺旋：德國(guó)登特倫公司；擴(kuò)弓器制作：深圳家鴻義齒有限公司）。

1.2.2 矯治程序 （1）手術(shù)前準(zhǔn)備階段：為患者拍攝CBCT并安裝Hyrax鑄造型固定式擴(kuò)弓器。擴(kuò)弓螺旋居于兩側(cè)牙弓中間，并靠近腭部放置且不壓迫腭黏膜，使擴(kuò)弓力盡可能接近支抗牙的阻抗中心。制作下頜非解剖式頜墊，囑患者全天佩戴，以利于擴(kuò)弓的順利進(jìn)行。（2）手術(shù)階段：全身麻醉顯效后，在上頜11～16和21～26區(qū)做前庭黏膜橫切口，翻瓣顯露骨面，暴露梨狀孔、鼻前棘、上頜竇前外側(cè)壁、顴牙槽嵴，并沿上頜結(jié)節(jié)的弧形骨面，向后潛行剝離直達(dá)翼上頜連接處。用超聲骨刀做上頜骨側(cè)方骨皮質(zhì)切開，自梨狀孔水平向兩側(cè)至翼上頜連接處截骨。創(chuàng)口無張力縫合，視出血情況給予適當(dāng)引流處理。術(shù)中即可開始擴(kuò)弓器加力，打開螺旋1～2圈，確保擴(kuò)弓器運(yùn)轉(zhuǎn)良好。（3）擴(kuò)弓階段：術(shù)后囑患者家屬每天旋2次，每次旋1圈，每圈0.25mm，每2周復(fù)診1次以觀察擴(kuò)弓進(jìn)度。至上頜后牙腭尖與下頜后牙頰尖相接觸后，停止擴(kuò)弓，封閉螺旋孔。（4）擴(kuò)弓保持階段：保持3月后，去除擴(kuò)弓器和頜墊，拍攝CBCT，原擴(kuò)弓器繼續(xù)保持。

1.2.3 獲取數(shù)據(jù) 采用福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院放射科的CBCT掃描（掃描參數(shù)：層厚0.1mm；球管電流：4mA；電壓：110kV；掃描時(shí)間：24s），所有研究對(duì)象由同一技師按同一照射條件進(jìn)行投照。測(cè)量前對(duì)CBCT重建后的三維影像進(jìn)行坐標(biāo)系的重新定位，保證術(shù)前、術(shù)后測(cè)量的可比性。利用EZ3D2009軟件生成頭顱側(cè)位片。將側(cè)位片上導(dǎo)入Nemotic系統(tǒng)后，由同一醫(yī)師進(jìn)行頭影測(cè)量分析。擴(kuò)弓前及擴(kuò)弓完成3月后分別制取石膏模型并測(cè)量相應(yīng)指標(biāo)變化。測(cè)量指標(biāo)如下：（1）頭影測(cè)量分析：（a）SNA 角：蝶鞍點(diǎn)－鼻根點(diǎn)－上齒槽座點(diǎn)角；（b）SNB角：蝶鞍點(diǎn)－鼻根點(diǎn)－下齒槽座點(diǎn)角；（c）ANB角：上齒槽座點(diǎn)－鼻根點(diǎn)－下齒槽座點(diǎn)角；（d）Wits值：上、下齒槽座點(diǎn)在功能性合平面上垂足間的距離；（e）PANA角：頜凸角，頦前點(diǎn)－上齒槽座點(diǎn)連線與鼻根點(diǎn)－上齒槽座點(diǎn)延長(zhǎng)線之交角；（f）U1－SN角：上中切牙長(zhǎng)軸與前顱底平面之交角；（g）LI－NB線距：下中切牙長(zhǎng)軸與鼻根點(diǎn)－下齒槽座點(diǎn)連線的垂直距離；（h）N－ANS線 距：鼻 根 點(diǎn) 至 前 鼻 棘 點(diǎn) 的 距 離；（i）ANS－ME：前鼻棘點(diǎn)至頦下點(diǎn)的距離；（j）N－ME線距：鼻根點(diǎn)至頦下點(diǎn)的距離；（k）U1－L1角：上下中切牙長(zhǎng)軸的交角；（l）PP－SN角：腭平面與前顱底平面的交角；（m）GoGn－SN角：下頜角點(diǎn)與頦頂點(diǎn)連線所構(gòu)成的下頜平面與前顱底平面的交角；（n）A6－PP線距：上頜第一磨牙近中頰尖到腭平面的垂直距離；（o）B6－MP線距：下頜第一磨牙近中頰尖到下頜平面的垂直距離（圖1）。（2）石膏模型分析：（a）B4－B4：上頜第一前磨牙頰尖間寬度；（b）B6－B6：上頜第一磨牙近中頰尖間寬度；（c）牙槽弓寬度：兩側(cè)上頜第一前磨牙牙槽骨最凸點(diǎn)間距離（圖2）。

圖1 頭影測(cè)量分析內(nèi)容Fig 1 Cephalometric analysis

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用t檢驗(yàn)分析差值變化。P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

圖2 石膏模型測(cè)量Fig 2 Model analysis

11例患者的擴(kuò)弓時(shí)間為（17.91±4.72）d（1 4～2 5）d，擴(kuò)弓量為（8.9 5±2.3 6）m m（7.0～15.0）mm。治療中1例患者發(fā)生擴(kuò)弓器脫落（表1）。擴(kuò)弓后側(cè)位片中 UI－NS、A6－PP與B6－MP均減小，與擴(kuò)弓前比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余測(cè)量指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；模型測(cè)量顯示兩側(cè)上頜第一前磨牙頰尖寬度、第一磨牙近中頰尖寬度以及上頜牙槽骨寬度與擴(kuò)弓前比較均有明顯增加，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表1 11例患者的臨床資料Tab 1 Clincal data of 11patients

3 討 論

與普通患者比較，唇腭裂患者由于裂隙的存在、軟組織瘢痕的攣縮、唇肌的壓迫等造成上頜骨內(nèi)旋、塌陷，上頜狹窄更重，因此擴(kuò)弓的難度更大，術(shù)后更易復(fù)發(fā)。為了解決唇腭裂患者上頜橫向發(fā)育不足的問題，本研究采取頰側(cè)骨皮質(zhì)切開術(shù)減小擴(kuò)弓時(shí)的橫向阻力，同時(shí)利用患者的生長(zhǎng)發(fā)育潛力，以期獲得更好、更穩(wěn)定的治療效果。

本結(jié)果顯示，擴(kuò)弓前后U1－NS值平均減小了2.7°，說明上頜切牙在擴(kuò)弓后更為直立，可能是因?yàn)閿U(kuò)弓使牙弓寬度增加，為切牙的排齊提供了間隙；或是因?yàn)閿U(kuò)弓器的佩戴，阻斷了舌肌與中切牙的肌力，打破了上前牙在矢狀向上的肌力平衡，在唇肌的作用下，上前牙舌向移動(dòng)[4]。但是，上頜中切牙唇傾度的減小不利于唇腭裂患者矢狀向上不調(diào)的改善，且在二期固定矯治時(shí)可能引起上前牙的往返運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致常伴有發(fā)育異常的上前牙造成牙根吸收。提示在今后的擴(kuò)弓器制作時(shí)，可從兩側(cè)舌側(cè)帶環(huán)處分別延伸出兩條較硬的鋼絲至上頜切牙的舌側(cè)，防止上中切牙的舌傾導(dǎo)致矢狀向不調(diào)的加重。

表2 治療前后頭影測(cè)量及模型分析數(shù)據(jù)變化Tab 2 Changes of cephalometrics and cast data before and after therapy

本研究中，上頜第一磨牙在垂直向上均有所壓低。由于矯治過程中下頜頜墊對(duì)下頜后牙產(chǎn)生了壓低的作用，導(dǎo)致B6－MP距減小。而A6－PP距減小，可能是由于在SAME后，上頜擴(kuò)弓器受到來自舌肌的壓力，配合頜墊的作用，對(duì)上頜磨牙產(chǎn)生了壓低的作用。這一結(jié)果也與GoGn－SN平面角無明顯改變的結(jié)果相呼應(yīng)。

擴(kuò)弓后唇腭裂患者的牙弓寬度和牙槽骨寬度均增加，表明手術(shù)輔助快速擴(kuò)弓對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育期的唇腭裂患者有一定矯形效果。以往的研究中，正?；颊呱项M快速擴(kuò)弓后，A點(diǎn)、ANS點(diǎn)會(huì)前移。Werz等認(rèn)為這種現(xiàn)象可能是由于擴(kuò)弓使翼頜縫打開的緣故，Gardner等 認(rèn) 為 是 由 于 打 開 了 蝶 篩 聯(lián) 合[5－6]。 而Mathews等認(rèn)為快速擴(kuò)弓可使上頜前移，但在保持期有回縮趨勢(shì)[7]。由于解剖的不同，腭裂患者擴(kuò)弓時(shí)上頜的運(yùn)動(dòng)方式與正?；颊卟煌琜8]。本研究中，A點(diǎn)、ANS點(diǎn)擴(kuò)弓后無明顯變化，說明上頜沒有發(fā)生向前移位。SN－PP無明顯變化，說明上腭平面沒有發(fā)生明顯旋轉(zhuǎn)，這與Figueiredo的結(jié)果基本一致[9]?？赡苡捎跀U(kuò)弓時(shí)上頜只在橫向平行展開，沒有發(fā)生明顯的側(cè)方旋轉(zhuǎn)或是保持期中上頜回縮的緣故。本結(jié)果還顯示，GoGn－SN無明顯改變，說明下頜骨沒有發(fā)生明顯的旋轉(zhuǎn)，可能是因?yàn)樵诨颊叩某C治過程中，使用了下頜頜墊，壓低了下頜后牙，下后牙垂直高度的下降與上頜后牙傾斜后，腭尖下垂產(chǎn)生的上頜后牙垂直高度的增加相抵消，最終表現(xiàn)為下頜骨沒有發(fā)生旋轉(zhuǎn)、面高無明顯改變。這提示對(duì)于高角型患者，下頜可使用適當(dāng)高度的頜墊，抵消支抗牙頰傾帶來的垂直向面高的增加；而對(duì)于低角型患者，應(yīng)慎用頜墊。

傳統(tǒng)快速擴(kuò)弓治療常導(dǎo)致劇烈疼痛及口腔黏膜的壞死，牙齦退縮，擴(kuò)弓器脫落等并發(fā)癥，慢速擴(kuò)弓并發(fā)癥較少，但療程長(zhǎng)。本研究中的患者擴(kuò)弓量較大，但并未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，且僅有1例患者由于牙冠臨床高度不足，導(dǎo)致擴(kuò)弓器脫落?？赡苁且?yàn)槭中g(shù)輔助擴(kuò)弓減小了擴(kuò)弓時(shí)的骨阻力，使上頜骨板更易于頰向移動(dòng)。所有患者均在14～30d內(nèi)完成了擴(kuò)弓治療，與以往研究比較[10]，縮短了療程。

[1]Suri L，Taneja P.Surgically assisted rapid palatal expansion：A literature review [J].AmJOrthodDentofacialOrthop，2008，133（2）：290－302.

[2]Berger J L，Pangrazio－Kulbersh V，Borgula T，etal.Stability of orthopedic and surgically assisted rapid palatal expansion over time [J].AmJOrthedDentofacialOrthop，1998，114（6）：638－645.

[3]Motta D，Del Dot L，Stracquadanio P.Surgically assisted rapid palatal expansion using corticotomy of the upper jaw [J].MondoOrtod，1991，16（4）：467－470.

[4]Bays R A and Greco J M.Surgically assisted rapid palatal expansion：an outpatient technique with long－term stability[J].JOralMaxillofacSurg，1992，50（2）：110－113.

[5]Werz R，Dreskin M.Midpalatal suture opening－A normative study[J].AmJOrthod，1977，71（4）：367－381.

[6]Gardner G E.Cranioskeletal displacement caused by rapid palatal expansion in the Rhesus monkey[J].AmJOrthod，1971，59（2）：146－155.

[7]Matthews D.Rapid expansion in clefts[J].PlastReconstr Surg，1975，56（4）：396－401.

[8]Lagravere M O，Major P W，F(xiàn)lores－Mir C，etal.Dental and skeletal changes following surgically assisted rapid maxillary expansion[J].IntJOralMaxillofacSurg，2006，35（6）：481－487.

[9]Figueiredo D S，Bartolomeo F U，Romualdo C R，etal.Dentoskeletal effects of 3maxillary expanders in patients with clefts：A cone－beam computed tomography study[J].AmJ OrthodDentofacialOrtho，2014，146（1）：73－81.

[10]黃烈平，黃 寧，鄧曉姝，等.唇腭裂患者牙槽突裂植骨術(shù)前使用半固定式四眼圈簧擴(kuò)大上牙弓的正畸治療[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，30（4）：393－395，398.