單極與雙極切割系統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)的比較

江 濤，毛厚平，高 銳，呂夷松，曹林升，陳 沁，唐松喜，周輝良

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是治療有手術(shù)指征的良性前列腺增生（benign prostatic hypertrophy，BPH）的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但傳統(tǒng)的TURP存在一定的手術(shù)并發(fā)癥[2]。近年來(lái)隨著新技術(shù)的開(kāi)展，采用雙極等離子電切鏡行經(jīng)尿道前列腺解剖性剜除術(shù)（bipolar plasmakinetic transurethral anatomical enucleation of the prostate，B－TUAEP）及經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)等技術(shù)開(kāi)始被廣泛應(yīng)用[3－5]。由于激光發(fā)生器價(jià)格昂貴，多數(shù)醫(yī)院主要開(kāi)展B－TUAEP技術(shù)，部分醫(yī)院由于器械限制而使用單極電切鏡完成經(jīng)尿道前列腺解剖性剜除術(shù)式（monopolar transurethral anatomical enucleation of the prostate，M－TUAEP）。有研究認(rèn)為，M－TUAEP的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)的TURP[6]?，F(xiàn)回顧性分析2013年1月－2014年7月收治的181例BPH手術(shù)患者的臨床資料，比較M－TUAEP與B－TUAEP治療BPH的療效與安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì) 象 181 例 中，M－TUAEP 組 98 例，B－TUAEP組83例。2組患者的年齡、血清PSA水平、血清鈉、血紅蛋白、前列腺腺體積、殘余尿、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、最大尿流率（Qmax）及生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）等各項(xiàng)指標(biāo)的差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞50歲的男性；（2）有下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS），QOL≥3分，Qmax＜10mL／s；（3）直腸指診及B超檢查前列腺顯著增大，膀胱殘余尿≥50mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤；（2）糖尿??；（3）神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙；（4）尿道狹窄；（5）前列腺手術(shù)史。

表1 2組患者術(shù)前資料的比較Tab 1 The preoperative data in the two groups

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一名具有50次以上TUAEP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)選擇單極或雙極，全身麻醉，患者取截石位。M－TUAEP組采用德國(guó) WOLF公司的單極電切鏡（電切功率200W，凝血功率100W）、電刀及切割袢，沖洗液為5%甘露醇溶液。B－TUAEP組采用英國(guó)Gyrus公司第三代等離子體電切鏡（電切功率200W，凝血功率100W）、雙極等離子體電汽化儀及切割袢，沖洗液為生理鹽水。2組灌洗壓力均為60～80cmH2O（1cmH2O＝98Pa），并使用相同的顯像系統(tǒng)。觀察尿道、前列腺、膀胱頸及雙側(cè)輸尿管口的位置。精阜遠(yuǎn)端辨認(rèn)兩側(cè)葉超過(guò)精阜的程度，在精阜近端6點(diǎn)處向下尋找分離平面，以點(diǎn)切、切割袢逆推方式找到增生腺體與外科包膜間的間隙，擴(kuò)大該間隙，將內(nèi)腺逐步與外腺分離，在膀胱頸部5～7點(diǎn)處見(jiàn)環(huán)形平滑肌處停止分離，改向兩側(cè)葉擴(kuò)大分離范圍，當(dāng)兩側(cè)葉分離在前聯(lián)合匯合后，采用推切法切斷12點(diǎn)處尿道黏膜，繼而采用常規(guī)切割方法將增生腺體切碎吸出，留置導(dǎo)尿管，生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。

1.3 觀察指標(biāo) （1）全部患者術(shù)前常規(guī)行血前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）測(cè)定，經(jīng)直腸B超檢查測(cè)量前列腺大小，經(jīng)腹部B超檢查測(cè)量膀胱殘余尿，測(cè)定IPSS、QOL、Qmax；（2）術(shù)前及術(shù)后4h內(nèi)監(jiān)測(cè)血鈉及血紅蛋白濃度；（3）術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、切除的前列腺標(biāo)本質(zhì)量，記錄術(shù)中有無(wú)前列腺包膜穿孔、前列腺電切綜合征、有無(wú)輸血等并發(fā)癥；（4）術(shù)后6月，復(fù)評(píng)血PSA水平，B超檢查估算前列腺大小及膀胱殘余尿，測(cè)定IPSS、QOL、Qmax。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較 2組患者的手術(shù)時(shí)間、切除前列腺腺體質(zhì)量、術(shù)后血紅蛋白水平、術(shù)后血鈉濃度比較差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。2組均順利切除增生腺體，未發(fā)生前列腺包膜大穿孔、前列腺電切綜合征及繼發(fā)出血等并發(fā)癥，無(wú)輸血病例。

2.2 術(shù)后6月隨訪指標(biāo)比較 術(shù)后6月，2組的血清PSA水平、剩余前列腺體積、殘余尿、IPSS、Qmax及QOL評(píng)分等各項(xiàng)指標(biāo)比較差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。2組以上指標(biāo)分別與同組術(shù)前比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后暫時(shí)性尿失禁M－TUAEP組6例，B－TUAEP組5例，2組比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組圍術(shù)期觀察指標(biāo)的比較Tab 2 The perioperative observation indexes in the two groups

表3 2組術(shù)后6月隨訪指標(biāo)的比較Tab 3 The follow－up indexs in the two groups after following－up of 6months

3 討 論

國(guó)內(nèi)自上世紀(jì)80年代開(kāi)展TURP以來(lái)，經(jīng)過(guò)30多年實(shí)踐，TURP取代開(kāi)放手術(shù)成為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但TURP無(wú)法完全克服如水中毒、切除腺體不徹底等難題，國(guó)內(nèi)近十年來(lái)出現(xiàn)的改良手術(shù)方法及新能量平臺(tái)等應(yīng)用于臨床，經(jīng)尿道前列腺切除出現(xiàn)百花齊放的局面。改良的手術(shù)方法如TUAEP、經(jīng)尿道前列腺微波熱療等，新能量平臺(tái)如等離子體技術(shù)等、激光技術(shù)等，其中B－TUAEP應(yīng)用較多，安全性及療效優(yōu)于 TURP[6－7]。新技術(shù)在大醫(yī)院開(kāi)展較多，基層醫(yī)院如能運(yùn)用已有的單極電切鏡行M－TUAEP將是令人鼓舞的事。筆者前期的臨床觀察顯示，采用普通單極電切系統(tǒng)進(jìn)行M－TUAEP也能順利完成前列腺解剖性剜除[8]。

本研究結(jié)果表明，在熟練掌握剜除術(shù)的前提下，使用單極切割系統(tǒng)并不增加電切綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，具有同樣的手術(shù)安全性和療效。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，TURP時(shí)單極電切鏡以5%甘露醇溶液為沖洗液，沖洗液吸收有發(fā)生電切綜合癥的危險(xiǎn)，隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，沖洗液吸收增加，發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)加大。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，區(qū)別于既往TURP，M－TUAEP組術(shù)后血紅蛋白值甚至較術(shù)前稍高，B－TUAEP組術(shù)后血紅蛋白值和血清鈉也較術(shù)前稍高，比較2組圍術(shù)期血紅蛋白與血清鈉等指標(biāo)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能為：在行M－TUAEP術(shù)式時(shí)，先解剖性剜除增生腺體，手術(shù)前期經(jīng)外科包膜間隙進(jìn)入前列腺腺體的血管絕大部分先被電凝再切斷，血管斷端已閉合，沖洗液無(wú)法進(jìn)入血液循環(huán)；術(shù)中出血量少也是原因之一。術(shù)后血紅蛋白和血清鈉較術(shù)前稍高，考慮與術(shù)后補(bǔ)液速度較慢、血容量不足致血液濃縮有關(guān)。單極電切鏡系統(tǒng)電切袢稍寬，單次切除組織稍多，單極剜除后切除效率相對(duì)更高，為其優(yōu)點(diǎn)；但單極組織粘袢現(xiàn)象較常見(jiàn)，精細(xì)薄層切割操控性能不如等離子，優(yōu)缺點(diǎn)相抵消，故2組最終手術(shù)時(shí)間差別并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本課題組前期報(bào)道了M－TUAEP有相對(duì)高的暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率[8]，考慮與尖部腺體完全切除或在以尿道外括約肌為支點(diǎn)將增生內(nèi)腺撬離外腺時(shí)一過(guò)性拉傷有關(guān)。近年來(lái)采取在近尿道括約肌12點(diǎn)處推切法分離剜除平面時(shí)保留小部分腺體協(xié)助控尿，術(shù)中減小剜除動(dòng)作幅度，暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率較前降低。本研究顯示，2組暫時(shí)性尿失禁發(fā)生率相同。

綜上所述，在熟練掌握剜除術(shù)前提下，使用單極切割系統(tǒng)并不增加電切綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)，M－TUAEP與B－TUAEP 2種術(shù)式均能明顯改善患者血清PSA水平、前列腺體積、殘余尿、IPSS、Qmax、QOL等指標(biāo)，手術(shù)效果相當(dāng)；2種術(shù)式均能安全地完成前列腺剜除術(shù)，效果明顯。但由于單極電切系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)有效，使用范圍廣泛，如術(shù)者熟練掌握電切技術(shù)，使用原有單極電切系統(tǒng)也可安全開(kāi)展M－TUAEP。

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