CBL教學(xué)法結(jié)合SP模式在內(nèi)分泌科臨床見習(xí)教學(xué)中的實踐探索

龐健麗，鐘潤芬，莫鈞婷，周卓寧，劉鵬

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西南寧 530011

醫(yī)學(xué)臨床見習(xí)是銜接基礎(chǔ)理論與臨床實習(xí)的橋梁；在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、訓(xùn)練基本臨床技能、提升職業(yè)素養(yǎng)等方面起到重要的作用。傳統(tǒng)的臨床帶教模式不能充分激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維和獨(dú)立思考能力，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在臨床工作中缺乏創(chuàng)新精神和獨(dú)立思考，面對患者時束手無策。如何轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的臨床帶教模式，培養(yǎng)學(xué)生臨床能力，建立一種全新的臨床帶教模式成了當(dāng)今努力探索的熱門課題。目前以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（casebased learning,CBL）[1]等教學(xué)方法已逐漸應(yīng)用到醫(yī)學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)中。然而隨著醫(yī)學(xué)院校不斷擴(kuò)招，導(dǎo)致附屬醫(yī)院難以承擔(dān)大量的臨床見習(xí)教學(xué)任務(wù)，并且隨著患者自我保護(hù)意識不斷增強(qiáng)，很多患者不愿意配合臨床帶教，使臨床帶教中的某些必要環(huán)節(jié)流于形式，難以真正提高教學(xué)質(zhì)量。為了解決這些矛盾和問題，標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient,SP)逐漸被引入醫(yī)學(xué)教學(xué)工作中。，本研究選取2019年9—12月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院見習(xí)的2017級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生110名為研究對象，探討CBL聯(lián)合SP教學(xué)模式在臨床見習(xí)教學(xué)中的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院見習(xí)的2017級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生110名，其中男52名，女58名。隨機(jī)分為對照組（傳統(tǒng)教學(xué)方法組，n=55）和觀察組（CBL聯(lián)合SP教學(xué)模式組，n=55）。觀察組中男23名，女32名；平均年齡（20.4±1.8）歲；平均成績（78.7±9.9）分。對照組中男29名，女26名；平均年齡（20.0±0.9）歲；平均成績（78.8±10.2）分。兩組學(xué)生一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有學(xué)生對本研究均知情同意。

1.2 方法

兩組學(xué)生選取教學(xué)內(nèi)容均為內(nèi)分泌科常見病糖尿病作為教學(xué)病種，共4學(xué)時。

對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法。將學(xué)生分為5組，每組11名，即帶教教師按照見習(xí)教學(xué)大綱進(jìn)行講解，在病房中隨機(jī)選取患者進(jìn)行問診、體格檢查等，由學(xué)生總結(jié)病例特點并發(fā)言，并回答帶教教師針對患者提出的問題。

觀察組采用CBL和SP結(jié)合的教學(xué)法。①標(biāo)準(zhǔn)化案例的編制：參照人民衛(wèi)生出版社出版第9版《內(nèi)科學(xué)》，根據(jù)教學(xué)大綱編寫糖尿病教學(xué)病例，教學(xué)病例包括病人文化背景、職業(yè)、發(fā)病狀況、治療進(jìn)展情況、家庭及經(jīng)濟(jì)狀況等內(nèi)容，并注重人文修養(yǎng)和有效溝通。②SP招募和培訓(xùn)：SP多由本科室研究生擔(dān)任；見習(xí)前對SP進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括職責(zé)和意義、作用、教學(xué)目標(biāo)、疾病相關(guān)知識等，并重點講解并演示患者的心理反應(yīng)、病人常見表述方式、疾病陽性體征和SP模擬技巧等。③教學(xué)過程：將學(xué)生分為5組，11名/組；課前帶教教師將CBL病例分發(fā)給學(xué)生，學(xué)生通過查閱相關(guān)資料、分組討論擬定解決問題的方案；見習(xí)課時隨機(jī)選出兩名學(xué)生，其中一名學(xué)生對SP進(jìn)行問診，另外一名學(xué)生進(jìn)行體格檢查，學(xué)生們經(jīng)過討論總結(jié)該SP的病例特點，得出初步診斷、治療方案及下一步檢查內(nèi)容；最后選出一名學(xué)生發(fā)言，在整個過程中每位學(xué)生都可以根據(jù)不足之處做出補(bǔ)充，結(jié)束后組織學(xué)生進(jìn)行討論、自評與互評；帶教教師進(jìn)行點評，指出優(yōu)缺點。

1.3 觀察指標(biāo)

見習(xí)結(jié)束后通過問卷調(diào)查及理論考核評價學(xué)生見習(xí)效果，通過問卷調(diào)查評價學(xué)生對兩種教學(xué)方法的認(rèn)可程度。

（1）對學(xué)生進(jìn)行綜合評價。①學(xué)生的自我評價：課程結(jié)束后，學(xué)生以不記名方式填寫課題組設(shè)計的調(diào)查問卷。內(nèi)容包括總體滿意度、活躍課堂氣氛、調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高臨床病例分析能力、提高語言表達(dá)能力等。每項滿分為10分，優(yōu)秀為9～10分，較好6～8分，一般4～5分，較差0～3分。②教學(xué)效果評價：評價內(nèi)容包括學(xué)生是否處于學(xué)習(xí)主導(dǎo)地位、學(xué)習(xí)討論組織能力、語言表達(dá)能力、溝通技能、疾病相關(guān)理論知識掌握、臨床病史采集、體格檢查、疾病診斷及鑒別診斷、治療方法選擇、人文關(guān)懷等方面的能力。每項滿分為10分，優(yōu)秀為9～10分，較好6～8分，一般4～5分，較差0～3分。③考試：兩組學(xué)生的考試方法及內(nèi)容均相同，考試由考試（50%）和完整病歷書寫（50%）組成，而理論考試題主要以選擇題為主。考試總成績滿分為100分，理論考試和完整病歷書寫各50分。

（2）學(xué)生對教師及課程評價。學(xué)生從以下方面對教師及課程進(jìn)行評價：教師上課準(zhǔn)時，時間安排合理、教師教學(xué)內(nèi)容準(zhǔn)備充分，教學(xué)難易適中、教學(xué)目標(biāo)清楚，進(jìn)度安排得當(dāng)、教師會引導(dǎo)學(xué)生邏輯思考和判斷、教師對教學(xué)實踐有熱情、教師和課程安排激發(fā)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的動力、多種能力培養(yǎng)（團(tuán)體協(xié)作、資料收集、發(fā)現(xiàn)及解決問題）、運(yùn)用理論知識解決臨床問題的思維與能力培養(yǎng)。每項滿分為10分，優(yōu)秀對應(yīng)9～10分，較好對應(yīng)6～8分，一般對應(yīng)4～5分，較差對應(yīng)0～3分。采取主觀問卷調(diào)查考核。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生綜合評價比較

2.1.1 兩組學(xué)生自我評價比較 觀察組學(xué)生對教學(xué)總體滿意度、活躍課堂氣氛、調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、提高自主學(xué)習(xí)能力、臨床病例分析能力、語言表達(dá)能力的提高及總分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組學(xué)生自我評價比較[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生自我評價比較[（±s），分]

組別觀察組（n=55）對照組（n=55）t值P值總體滿意度8.4±0.7 7.1±0.9 8.28<0.001活躍課堂氣氛調(diào)動學(xué)習(xí)積極性提高自主學(xué)習(xí)能力7.9±0.8 6.8±1.0 6.09<0.001 8.0±0.8 6.0±1.0 8.00<0.001 8.3±0.9 6.6±0.9 9.79<0.001提高臨床病例分析能力7.7±1.1 6.5±0.9 6.23<0.001提高語言表達(dá)能力 總分8.1±0.9 6.9±0.8 7.05<0.001 48.6±2.7 40.6±2.3 16.28<0.001

2.1.2 兩組學(xué)生教學(xué)效果評價比較 觀察組學(xué)生是否處于學(xué)習(xí)主導(dǎo)地位、學(xué)習(xí)討論組織能力、溝通技能、疾病相關(guān)理論知識掌握、臨床病史采集、體格檢查、疾病診斷及鑒別診斷、治療方法選擇、人文關(guān)懷方面，以及部分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)效果評價比較[（±s），分]

表2 兩組學(xué)生教學(xué)效果評價比較[（±s），分]

組別 學(xué)生是否處于學(xué)習(xí)主導(dǎo)地位學(xué)習(xí)討論組織能力觀察組（n=55）對照組（n=55）t值P值8.9±0.8 6.7±0.9 8.41<0.001 9.0±0.8 5.9±0.9 11.45<0.001溝通技能 疾病相關(guān)理論知識掌握臨床病史采集體格檢查9.1±0.6 6.0±0.8 12.94<0.001 9.2±0.7 5.6±0.7 16.54<0.001 8.7±0.8 5.5±0.8 12.24<0.001 7.6±0.8 6.8±0.8 2.94<0.001疾病診斷及鑒別診斷治療方法選擇8.8±0.9 5.5±1.0 10.69<0.001 8.8±0.8 5.5±0.8 12.91<0.001人文關(guān)懷 總分8.9±0.7 5.7±0.7 14.79<0.001 79.1±2.7 53.2±2.6 30.44<0.001

2.1.3 兩組學(xué)生考試成績比較 觀察組理論考試成績、病歷書寫及總成績明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)生考試成績比較[（±s），分]

表3 兩組學(xué)生考試成績比較[（±s），分]

組別理論考試成績病歷書寫總成績觀察組（n=55）對照組（n=55）t值P值40.9±2.5 33.9±3.6 13.905<0.001 42.8±2.2 38.0±2.0 12.106<0.001 83.7±3.8 71.9±3.4 17.006<0.001

2.2 兩組學(xué)生對教師及課程評價比較

觀察組教學(xué)目標(biāo)清楚，進(jìn)度安排得當(dāng)、教師對教學(xué)實踐有熱情方面、教師對教學(xué)實踐有熱情、教師和課程安排激發(fā)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的動力方面、教師上課準(zhǔn)時，時間安排合理、多種能力培養(yǎng)（團(tuán)體協(xié)作、資料收集、發(fā)現(xiàn)及解決問題）、運(yùn)用理論知識解決臨床問題的思維與能力培養(yǎng)及總分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組學(xué)生對教師及課程評價比較[（±s），分]

表4 兩組學(xué)生對教師及課程評價比較[（±s），分]

組別觀察組（n=55）對照組（n=55）t值P值教師上課準(zhǔn)時，時間安排合理9.0±0.8 7.2±1.1 5.88<0.001教師教學(xué)內(nèi)容準(zhǔn)備充分，教學(xué)難易適中9.0±0.9 7.2±1.0 6.13<0.001教學(xué)目標(biāo)清楚，進(jìn)度安排得當(dāng)教師會引導(dǎo)學(xué)生邏輯思考和判斷教師對教學(xué)實踐有熱情教師和課程安排激發(fā)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的動力多種能力培養(yǎng)運(yùn)用理論知識解決臨床問題的思維與能力培養(yǎng)總分8.7±0.7 7.0±0.8 7.09<0.001 9.0±0.8 5.6±0.9 12.95<0.001 8.6±0.9 7.1±0.9 5.46<0.001 8.7±0.7 5.5±1.0 11.73<0.001 8.9±0.8 5.2±0.7 15.25<0.001 9.2±0.7 5.2±0.7 17.84<0.001 70.8±2.5 49.7±2.8 24.88<0.001

3 討論

3.1 CBL結(jié)合SP教學(xué)模式有利于提高臨床見習(xí)教學(xué)效果

本研究發(fā)現(xiàn)采用CBL結(jié)合SP教學(xué)模式在學(xué)生的自我評價、教學(xué)效果評價及考試成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法組；在學(xué)生對教師及課程評價中采用CBL結(jié)合SP教學(xué)模式在教學(xué)目標(biāo)清楚、進(jìn)度安排得當(dāng)、教師對教學(xué)實踐有熱情、教師和課程安排激發(fā)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的動力、教師上課準(zhǔn)時、時間安排合理、多種能力培養(yǎng)（團(tuán)體協(xié)作、資料收集、發(fā)現(xiàn)及解決問題）、運(yùn)用理論知識解決臨床問題的思維與能力培養(yǎng)方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法組。付勇等[2]采用以案例為基礎(chǔ)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法評價在推拿學(xué)中的教學(xué)效果，其研究發(fā)現(xiàn)觀察組在實踐考核中病歷書寫、體格檢查、治療手法3項分?jǐn)?shù)均顯著高于對照組（P＜0.05），問卷調(diào)查結(jié)果顯示觀察組自我學(xué)習(xí)能力、溝通能力、臨床動手能力、臨床思辨能力及知識面滿意度評價明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；張芡等[3]采用案例為基礎(chǔ)引導(dǎo)的教學(xué)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人探討乳腺外科見習(xí)教學(xué)中的教學(xué)效果，臨床綜合能力考核評分中觀察組問診及體格檢查的實踐技能操作方面成績高于對照組(P＜0.05)，觀察組學(xué)生對應(yīng)用CBL結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)法滿意度更高(P＜0.05)；以上結(jié)果均與本研究結(jié)果相似。因此，CBL結(jié)合SP教學(xué)模式不僅能解決病源少、病人不配合等問題，更能激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、解決問題以及團(tuán)隊協(xié)作的能力，同時也能增加教師臨床帶教的熱情。

CBL是在以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法PBL基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種全新的教學(xué)模式，其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[4]。CBL是采用經(jīng)過精心選擇的疾病案例，通過以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的自主學(xué)習(xí)方式，讓學(xué)生系統(tǒng)掌握臨床醫(yī)學(xué)理論知識、熟練掌握臨床基本技能，形成邏輯思維模式的一種教學(xué)方法[5-7]。CBL教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和臨床思辨能力方面獨(dú)具優(yōu)勢。SP指經(jīng)過特別培訓(xùn)后，能恒定逼真地模擬臨床病人的癥狀，并根據(jù)自己的感受在專門設(shè)計的表格上進(jìn)行記錄和評估醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能，充當(dāng)教師向?qū)W生提出反饋意見的人員[8-9]。醫(yī)學(xué)生可以通過問診SP掌握問診中最基本、最重要的知識點，并根據(jù)SP的反饋獲得如何提高與患者交流技巧和人文關(guān)懷的寶貴經(jīng)驗；醫(yī)學(xué)生通過對SP進(jìn)行體格檢查等臨床操作，以及SP的反饋掌握臨床基本技能。在臨床實習(xí)教學(xué)中采用將“CBL教學(xué)法”和“SP”相結(jié)合的教學(xué)模式，由SP扮演CBL病例中的患者，將枯燥的學(xué)習(xí)置于富有趣味的問題情境中，加深學(xué)生對疾病的掌握，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用臨床基礎(chǔ)知識解決臨床實際問題的能力。通過教學(xué)實踐發(fā)現(xiàn)CBL教學(xué)法結(jié)合SP教學(xué)模式確實可以提高臨床見習(xí)教學(xué)效果[10]。

3.2 對SP模式在臨床見習(xí)教學(xué)的思考

標(biāo)準(zhǔn)化病人分為職業(yè)SP和簡易SP兩類，簡易SP中較多被提及的是教師SP（teacher as standardized patient，TSP）和學(xué)生SP（student as standardized patient，SSP）[11]。SSP多是在校學(xué)生經(jīng)嚴(yán)格訓(xùn)練考核合格后扮演病人，對其他學(xué)生進(jìn)行技能訓(xùn)練及考核[12-13]。與職業(yè)SP相比較，SSP具有以下優(yōu)勢：學(xué)生具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，培訓(xùn)方便，更易進(jìn)入角色，并通過教學(xué)，促使學(xué)生自身學(xué)習(xí)；招募容易，便于管理[14-15]。本研究中采用本科室研究生擔(dān)任SP，經(jīng)過培訓(xùn)后能掌握包括病史描述、陽性體征表演以及溝通技能等能力，在臨床見習(xí)中基本能勝任SP的任務(wù)，取得良好的效果。在臨床見習(xí)中使用研究生擔(dān)任SSP既可以有助于研究生對本專業(yè)知識的完善，還可以活躍課堂氣氛，調(diào)動學(xué)生積極性，加深學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的理解，且可節(jié)約成本、解決臨床教學(xué)資源不足等問題，值得在臨床見習(xí)中推廣SSP模式。

雖然SSP經(jīng)過訓(xùn)練考核后可扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，但由于研究生社會閱歷少，靈活應(yīng)變能力有限，對某種疾病表現(xiàn)不到位、缺乏真實性，因此應(yīng)對研究生進(jìn)行長期的訓(xùn)練才能達(dá)到合格的SP。由于研究生學(xué)制為3年，一般招募的研究生多為研究生二年級的研究生，所以SSP需要經(jīng)常更換，所以每學(xué)年均需招募和培訓(xùn)新的SSP，因而可能導(dǎo)致SSP的穩(wěn)定性不佳[16]。

綜上所述，CBL教學(xué)法和SP模式應(yīng)用于內(nèi)分泌科臨床見習(xí)確實可以提高臨床見習(xí)教學(xué)效果，能激發(fā)學(xué)生自我學(xué)習(xí)、解決問題以及團(tuán)隊協(xié)作的能力，同時也能增加教師臨床帶教的熱情。