基層醫(yī)療機構(gòu)推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度存在的問題及優(yōu)化策略

宋金霞，李明剛，李冬霞，周文霞，岳偉

德州市陵城區(qū)糜鎮(zhèn)衛(wèi)生院，山東德州 253509

目前我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均集中于大醫(yī)院，未完全發(fā)揮基層醫(yī)療機構(gòu)作用。因此，為更好地處理基層醫(yī)療、健康、衛(wèi)生等問題，我國開始革新醫(yī)療體系，引入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式。通過持續(xù)完善推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強醫(yī)防融合，落實分級診療，補短板、強弱項，可有效滿足區(qū)域群眾多樣化的健康服務(wù)需求，還可進一步推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，進而提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，使其成為群眾健康的守門人，增強群眾對改革的獲得感和滿意度的基石。

1 當(dāng)前家庭簽約醫(yī)生簽約能力現(xiàn)狀及要求

當(dāng)前基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)著防治傳染病、接種疫苗、門診、健康指導(dǎo)及婦幼等醫(yī)療職責(zé)，日常工作中身兼數(shù)職，但薪酬與其職責(zé)不匹配，且培訓(xùn)、晉升機會較小，因此基層醫(yī)療人員工作積極性較低。此外，我國人口老齡化發(fā)展大背景下，各種慢性病發(fā)病風(fēng)險均顯著提升，加上人民群眾對健康重視度提升，突出了家庭護理、家庭醫(yī)療服務(wù)、家庭康復(fù)指導(dǎo)等醫(yī)療需求，因此家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)運而生[1]。此外，不同慢性疾病患者對家庭醫(yī)生服務(wù)需求不同，這就要求家庭醫(yī)生在日常實踐中不斷提升自身服務(wù)能力、質(zhì)量及技術(shù)水平。

2 基層醫(yī)療問題及家庭醫(yī)生簽約醫(yī)生發(fā)展問題

2.1 人才儲備不足

基層醫(yī)療服務(wù)中存在人才儲備不足問題，尤其全科醫(yī)生較少，全科醫(yī)生在基層承擔(dān)預(yù)防保健、慢性病管理和康復(fù)、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、健康管理等一體化服務(wù)；近幾年全科醫(yī)生隊伍雖逐年擴大，但仍存在水平不高、總量不足、崗位吸引力不強、分布不均衡等問題，無法滿足現(xiàn)代人群就醫(yī)需求，尤其農(nóng)村醫(yī)療人才更為欠缺，致基層醫(yī)療服務(wù)壓力增加。

2.2 簽約服務(wù)質(zhì)量不高。

一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向居民提供的簽約服務(wù)針對性不強，以居民健康需求為導(dǎo)向的個性化簽約服務(wù)不足，部分地區(qū)在推進簽約服務(wù)過程中重數(shù)量而不重質(zhì)量，“被簽約”“簽而不約”現(xiàn)象時有發(fā)生，居民獲得感不強。

2.3 醫(yī)療隊伍穩(wěn)定性差且服務(wù)體系不健全

基層醫(yī)療服務(wù)體系中，高學(xué)歷人才或執(zhí)業(yè)醫(yī)師較少，甚至存在衛(wèi)校畢業(yè)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)環(huán)境簡陋、工資低、晉升空間小，因此難以留住醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)人才流動大。部分地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)支持性政策還不到位，家庭醫(yī)生團隊的激勵機制不足，激勵作用沒有得到充分發(fā)揮。

基層醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)生培養(yǎng)、制度落實等方面仍處于探索階段，且基層群眾對醫(yī)療服務(wù)認(rèn)知不足、基層醫(yī)師數(shù)量有限等，均限制了基層醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。由于基層醫(yī)療服務(wù)體系不健全，部分慢性疾病患者未接受綜合、持續(xù)、個體化醫(yī)療服務(wù)，加上基層醫(yī)師缺少進修、學(xué)習(xí)機會，自身技術(shù)水平有限，導(dǎo)致慢性疾病控制不佳，增加患者致殘、致死率[2]。

2.4 現(xiàn)有醫(yī)學(xué)培訓(xùn)制度與基層需求脫軌

當(dāng)前我國醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)均為二級或二級以上醫(yī)院學(xué)術(shù)會議，針對基層實際服務(wù)需求開展的醫(yī)學(xué)會議或醫(yī)學(xué)培訓(xùn)相對較少，導(dǎo)致基層服務(wù)人員缺乏系統(tǒng)性學(xué)習(xí)。因此基層醫(yī)院難以處理部分疑難病癥，導(dǎo)致基層醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)學(xué)培訓(xùn)僅為積累學(xué)分，并不能用于日常工作中[3]。

2.5 簽約服務(wù)的宣傳力度不夠，與居民的較高預(yù)期存在差距

家庭醫(yī)師簽約模式中，醫(yī)師主動上門服務(wù)，與傳統(tǒng)到院就診模式不同，方便了居民就醫(yī)。但基層醫(yī)生尚存在“醫(yī)不扣門”傳統(tǒng)思想，且部分居民思想觀念仍停滯在生病了才去醫(yī)院的老舊觀念中，對簽約醫(yī)師信任度、接受度不足。

3 基層醫(yī)療機構(gòu)對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)化策略

3.1 重視基層醫(yī)療服務(wù)人才儲備

各級政府需針對基層醫(yī)療機構(gòu)實際情況制訂培訓(xùn)計劃，以拓寬基層醫(yī)師視野、提升基層醫(yī)師技能，進而提升總體水平[4]。采取專項培訓(xùn)、病例討論、?？浦v座等多方式提升基層醫(yī)師技能。此外，還需充分運用互聯(lián)網(wǎng)資源，積極創(chuàng)建醫(yī)師交流學(xué)習(xí)平臺，鼓勵基層醫(yī)務(wù)人員利用零散時間學(xué)習(xí)，以提升基層醫(yī)療服務(wù)整體水平。與此同時，基層醫(yī)療機構(gòu)要持續(xù)發(fā)展壯大基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍，增加人員培養(yǎng)數(shù)量，創(chuàng)新人才使用機制，引入高學(xué)歷、高技術(shù)水平人才，重視人才儲備。健全和完善人才工作機制，制訂人才引進規(guī)劃和優(yōu)惠政策，完善薪酬制度和提高薪酬待遇，以廣闊的視野招賢納士，通過打通縣鄉(xiāng)兩級編制、縣聘鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用、定向培養(yǎng)、多點執(zhí)業(yè)等方式，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生人才供給；另外以創(chuàng)新醫(yī)院文化建設(shè)來凝聚人、鼓舞人、激勵人，打造好的平臺，吸引人、留住人。

3.2 制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策

建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，推進醫(yī)防融合慢病管理服務(wù)新模式，建立“三高共管、三級協(xié)同、醫(yī)防融合”的一體化服務(wù)體系，進一步做實做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。完善基層首診、轉(zhuǎn)診制度，創(chuàng)建醫(yī)共體及區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體，患者可直接轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)囟?、三級醫(yī)院治療，在二、三級醫(yī)院享受優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等醫(yī)療政策。以高血壓、高血糖、高血脂等慢病健康管理為突破口，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊為中心，通過醫(yī)防融合，實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊對醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的整體管理，最終實現(xiàn)用醫(yī)療保障公衛(wèi)，用公衛(wèi)促醫(yī)療的全部融合，形成醫(yī)療和公共衛(wèi)生互促互進的工作機制。

3.3 家庭醫(yī)師簽約服務(wù)納入醫(yī)保及地方財政保障

家庭醫(yī)師簽約服務(wù)納入醫(yī)保范圍，同時完善醫(yī)保報銷明細(xì)，保障簽約居民就診能夠享受醫(yī)保政策，減少醫(yī)療費用占比。同時積極協(xié)調(diào)衛(wèi)生健康行政部門，爭取地方財政部門的大力支持，推進基層績效工資改革和基層補償機制改革，確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的后勤保障及簽約工作的持續(xù)性。

3.4 壯大家庭簽約醫(yī)生隊伍

拓寬全科醫(yī)生招聘渠道，壯大家庭簽約醫(yī)生隊伍?？刹扇《ㄏ蚺囵B(yǎng)、聘請退休醫(yī)生、特訓(xùn)轉(zhuǎn)崗及提升學(xué)歷等多方案增加基層家庭簽約醫(yī)生人數(shù)、提升家庭簽約服務(wù)整體質(zhì)量[5]。此外，還需完善家庭簽約醫(yī)師工資補償機制，以提升家庭簽約醫(yī)生工作積極性。進一步加強服務(wù)團隊的融合，組建由全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、社區(qū)護士等參與的家庭醫(yī)生簽約團隊，各家庭醫(yī)生簽約團隊可以共享二、三級醫(yī)院的?？漆t(yī)師、中醫(yī)師、藥師、康復(fù)師、心理咨詢師等資源。以“全科為主、全專結(jié)合”，建設(shè)特色?？品?wù)區(qū)，打造“?？崎T診﹢全專聯(lián)合門診”[6]。

3.5 為貧困人口提供建檔簽約服務(wù)

基層醫(yī)療機構(gòu)需結(jié)合當(dāng)?shù)胤鲐氄?，為貧困慢病居民提供建檔簽約服務(wù)。在取得貧困居民同意后，對低收入人口進行建檔，并為每戶確定首診責(zé)任醫(yī)生，全面覆蓋低收入人口簽約服務(wù)，為其提供全程、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)[7]。此外，當(dāng)?shù)卣€需積極宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，使居民充分認(rèn)識家庭醫(yī)生，同時提供每年一次免費體檢服務(wù)，督促民眾定期體檢，結(jié)合體檢結(jié)果，由家庭醫(yī)生上門訪視，為簽約居民提供醫(yī)療服務(wù)。

3.6 改善績效考核管理

將基本醫(yī)療、基本公衛(wèi)、慢病管理納入考核內(nèi)容，強化激勵約束機制。醫(yī)務(wù)人員收入由醫(yī)共體自主分配，以崗位為基礎(chǔ)，以績效為核心，充分尊重團隊長、家庭醫(yī)生、各科室主任的用工、人事和分配權(quán)，以“三級管理、交叉考核、自主分配”模式為基準(zhǔn)，打破單位、層級和身份區(qū)別，建立多勞多得、優(yōu)績優(yōu)得的內(nèi)部分配機制[8]。

3.7 加強“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務(wù)

在信息化高速發(fā)展的當(dāng)下，運用手機APP或互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在線簽約，并提供預(yù)約就診、健康咨詢、查詢檢查報告及家庭醫(yī)生后期隨訪等工作，提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效率[9]。此外，還可利用微信、短信等平臺為簽約居民提供健康管理、營養(yǎng)管理等基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，拉近醫(yī)患關(guān)系，提升簽約居民滿意度，建立醫(yī)共體內(nèi)區(qū)域性健康平臺，實現(xiàn)互聯(lián)、互通：①上、下級醫(yī)療機構(gòu)之間診療信息的互通和互享，由此保證患者診療信息的區(qū)域連續(xù)性，實現(xiàn)醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的橫向全面融合，為實現(xiàn)居民的全生命周期健康管理奠定良好基礎(chǔ)[10]。②基于網(wǎng)絡(luò)或手機等方式，使簽約居民能夠享受到遠(yuǎn)程門診，確保醫(yī)防融合管理團隊服務(wù)不會受到時空、時間限制，促進公共衛(wèi)生信息和醫(yī)療信息之間的有機融合[11-12]。這樣既能對基礎(chǔ)公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容加以豐富，又能提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)效率與質(zhì)量。

4 結(jié)語

通過家庭醫(yī)生簽約工作的開展，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進一步轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)模式，逐步實現(xiàn)整體的“三個轉(zhuǎn)變”：從坐等醫(yī)療向上門服務(wù)轉(zhuǎn)變；從醫(yī)療、預(yù)防各自為政向醫(yī)防緊密融合轉(zhuǎn)變；從以疾病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變。積極推進醫(yī)防融合慢性病管理服務(wù)，建立“三高共管、三級協(xié)同、醫(yī)防融合”的一體化服務(wù)體系，為群眾提供全方位、全周期的健康服務(wù)，促使基層醫(yī)療機構(gòu)合理配置并整合醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的資源，讓醫(yī)療逐漸滲透到基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，形成“未病早防治、小病就近看、大病專家看、慢病有管理、轉(zhuǎn)診幫對接”的防治體系，著力建機制、構(gòu)體系、強基層、補短板、提能力，有力有序地推進基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，逐步提升基層醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)代化管理和服務(wù)水平，讓群眾享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)團隊對醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的整體管理，實現(xiàn)用醫(yī)療保障公衛(wèi)，用公衛(wèi)促醫(yī)療的全部融合，形成醫(yī)療和公共衛(wèi)生互促互進的工作機制。進一步構(gòu)建分級診療的就醫(yī)新格局，加強和大力提升人民群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的依從性和滿意度。