無肝素血液透析治療急進性腎炎合并高度出血危險透析患者的臨床研究

熊小強

（華鎣市人民醫(yī)院內(nèi)科，四川 廣安 638600）

腎炎是由患者腎臟固有組織出現(xiàn)炎癥而引起的，根據(jù)致病原因可分為原發(fā)性腎炎和繼發(fā)性腎炎；根據(jù)病情進展及速度，可分為急性腎炎、急進性腎炎、慢性腎炎。多數(shù)腎炎患者經(jīng)過積極的治療后預(yù)后較好，但部分患者治療后效果并不理想，甚至可發(fā)展為腎衰竭和尿毒癥，且晚期患者多并發(fā)心血管疾病、肝損傷和活動性出血等。目前，臨床上多采用激素沖擊、免疫吸附、血液透析治療急進性腎炎合并高度出血危險透析患者，但若在治療過程中給予大劑量的肝素，會引起反跳現(xiàn)象，之后給予魚精蛋白以中和肝素的抗凝作用，但其凝血功能指標并不能完全恢復(fù)，因而會使出血并發(fā)癥的發(fā)生風險增加[1]。所以，臨床上選擇一種適宜急進性腎炎合并高度出血危險透析患者的血液透析方法尤為重要。相關(guān)臨床研究顯示，相比常規(guī)血液透析，無肝素血液透析的安全系數(shù)較高，患者發(fā)生繼發(fā)性出血的概率較低，且操作更為便捷、操作時間更短[2]。基于此，本研究旨在探討無肝素血液透析治療急進性腎炎合并高度出血危險透析患者的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料依據(jù)隨機數(shù)字表法將2015年1月至2020年1月華鎣市人民醫(yī)院收治的60例急進性腎炎合并高度出血危險透析患者分為對照組（30例，予以常規(guī)血液透析治療）和觀察組（30例，予以無肝素血液透析治療）。對照組中男、女患者分別為13、17例；年齡51～72歲，平均（61.53±6.22）歲。觀察組中男、女患者分別為16、14例；年齡49～74歲，平均（61.56±6.43）歲。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可實施組間對比。納入標準：符合《腎臟內(nèi)科疾病診斷標準》[3]中的相關(guān)診斷標準，且經(jīng)尿液檢查尿素氮、血鈉等指標均異常；患者存在不同程度的腎炎綜合征；符合腎臟替代治療的指征。排除標準：精神疾病患者；糖尿病患者；心臟病與呼吸系統(tǒng)疾病患者?；颊呒覍賹Ρ狙芯恐橥?，研究在華鎣市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準下實施。

1.2 治療方法兩組患者均選用高通量聚醚砜中空纖維膜血液透析器（成都歐賽醫(yī)療器械有限公司，國械注準20173454667，型號： OCI-HD150）進行血液透析治療。觀察組患者采用無肝素血液透析治療，在透析治療前，采用0.9%氯化鈉溶液沖洗動靜脈血路管和透析器，并使用600 mL含15 000 U肝素的0.9%氯化鈉溶液對血液透析器進行沖洗。將血液透析器的流速設(shè)為120～150 mL/min，將透析器內(nèi)的空氣排凈，并與患者動靜脈血路進行連接。將透析機脫水量設(shè)置為750 mL/h，20～30 min后吸附肝素，沖走透析器和血管通路的肝素，之后開始進行血液透析治療。予以對照組患者常規(guī)血液透析治療，但不進行吸附肝素和沖洗殘余肝素的操作，透析后注射10～30 mg的魚精蛋白以中和肝素，其余操作同觀察組。兩組患者透析過程中均將血流量設(shè)置為250～300 mL/min，透析液流量設(shè)置為500 mL/min，均治療2～4 h。將血流量調(diào)整為100 mL/min，將血泵關(guān)閉，并將動脈穿刺針上的卡子夾住，接150 mL 0.9%氯化鈉溶液回血，4 h/次， 3次/周，兩組患者均于治療3個月后進行療效評估。

1.3 觀察指標①對比兩組患者治療后治療效果，采用問卷調(diào)查，由工作經(jīng)驗豐富，工作年限較長的專業(yè)護理人員制作與發(fā)放問卷。將問卷總分設(shè)置為100分，問卷主要包含尿量、水腫癥狀、凝血癥狀、腎功能、患者精神狀態(tài)、社交和生活能力、生活質(zhì)量等評分項目，患者按照自身實際情況進行打分，分數(shù)越高，說明透析效果越好。其中總分在80分以上為顯效；總分在60～80分之間為有效；總分低于60為無效[4]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，采用全自動血氣分析儀檢測血鉀、血鈣水平；血樣采集方法同上，離心（3 000 r/min，10 min）后，采用自動生化儀檢測尿素氮、血肌酐水平。③比較兩組患者透析出血并發(fā)癥發(fā)生情況，依據(jù)出血時間與出血量進行判定，患者行血液透析治療的過程中若出血或出血量大量增加則為發(fā)生透析出血并發(fā)癥，若透析后24 h內(nèi)出血或出血量大量增加則為可能發(fā)生透析出血并發(fā)癥。④比較兩組患者體外循環(huán)凝血情況，參照《腎臟替代治療學》[5]進行評估，其中0級為透析器及管路內(nèi)無凝血而出現(xiàn)少量纖維凝血者；Ⅰ級為透析器及管路內(nèi)少量凝血；Ⅱ級為透析器及管路內(nèi)嚴重凝血；Ⅲ級為需要更換透析器。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，臨床療效、透析出血并發(fā)癥、體外循環(huán)凝血情況為計數(shù)資料，以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；生化指標為計量資料，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療3個月后觀察組患者臨床總有效率（83.33%）相較于對照組（46.67%）顯著上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 生化指標治療后兩組患者血鉀、尿素氮相較于治療前均顯著下降，且觀察組相較于對照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而組內(nèi)、組間血鈣、血肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者生化指標比較(?±s)

表2 兩組患者生化指標比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 血鉀(mmol/L) 血鈣(mmol/L) 尿素氮(mmol/L) 血肌酐(μmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 5.66±0.15 4.21±0.10* 2.14±0.08 2.19±0.14 8.35±0.51 4.21±0.10* 2.14±0.08 2.19±0.14觀察組 30 5.67±0.17 4.13±0.03* 2.13±0.05 2.15±0.02 8.37±0.49 4.13±0.03* 2.13±0.05 2.15±0.02 t值 0.242 4.197 0.581 1.549 0.155 4.197 0.581 1.549 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 透析出血并發(fā)癥觀察組患者透析出血并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者透析出血并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 體外循環(huán)凝血情況觀察組患者體外循環(huán)凝血總發(fā)生率與對照組比升高，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者體外循環(huán)凝血情況比較[例(%)]

3 討論

腎炎的臨床表現(xiàn)主要為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等，目前發(fā)病原因尚不明確，臨床治療難度較大。急進性腎炎合并高度出血危險透析為腎內(nèi)科中較為嚴重的疾病之一，目前臨床上治療該疾病最常見的方法為在激素沖擊、免疫吸附等治療同時進行血液透析治療，可起到排泄代謝產(chǎn)物，維持水、電解質(zhì)平衡的作用[6]。

患者在接受常規(guī)血液透析時，需要將適當劑量的肝素注射于靜脈中，來充當抗凝劑，防止患者血液凝固。肝素在臨床上多被用于抗凝治療，其是由兩種多糖交替連接而成的多聚體，于體內(nèi)、體外均具有抗凝血作用，對于血栓性疾病的防治具有一定的作用；臨床會在患者進行血液透析后給予適量魚精蛋白以預(yù)防透析出血并發(fā)癥。但由于不同機體之間對肝素敏感性的差異較大，特別是針對腎炎合并高度出血危險透析患者，肝素的應(yīng)用可增加透析出血并發(fā)癥的發(fā)生風險[7-8]。因此，選擇一種合適的血液透析方法治療腎炎合并高度出血危險透析患者，可在一定程度上使透析出血并發(fā)癥的發(fā)生風險降低。無肝素血液透析治療是指僅采用0.9%的氯化鈉溶液對管路及濾器進行清理，不采用任何的抗凝劑，患者抗凝后出血的概率大幅下降，透析效果較好；該模式安全系數(shù)較高，便于醫(yī)護人員操作，可降低患者在透析過程中出現(xiàn)出血過多的概率，治療效果確切[9]。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后觀察組患者臨床總有效率相較于對照組顯著上升，透析出血并發(fā)癥總發(fā)生率相較于對照組顯著下降，觀察組患者體外循環(huán)凝血總發(fā)生率相較于對照組升高，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示急進性腎炎合并高度出血危險透析患者應(yīng)用無肝素血液透析治療可大大降低出血風險，同時不會增加患者凝血的發(fā)生風險，與熊虹輝等[10]研究結(jié)果基本相符。

行血液透析治療的患者多會出現(xiàn)排鉀障礙，非血液透析期間血鉀水平的升高會引發(fā)一系列并發(fā)癥；尿素氮是蛋白質(zhì)代謝的終產(chǎn)物，其主要通過腎臟排泄，但腎功能損傷時，其排泄量減少，水平升高；血肌酐是肌酸代謝的產(chǎn)物，其屬于腎臟功能的主要指標，水平升高可直接反映患者腎功能損傷[11-12]。本研究中，治療后觀察組患者血鉀、尿素氮水平顯著低于對照組，表明無肝素血液透析治療急進性腎炎合并高度出血危險透析患者，可通過降低患者血鉀、尿素氮水平，保護患者腎功能，其原因在于，與常規(guī)血液透析治療相比，無肝素血液透析治療可降低患者體內(nèi)血鉀含量，并使其迅速恢復(fù)至正常水平，但對體內(nèi)血鈣含量無明顯影響；且其具有較強的清除能力，尤其對小分子物質(zhì)，如尿素氮，清除效果較好[13]。

綜上，急進性腎炎合并高度出血危險透析患者應(yīng)用無肝素血液透析治療，可通過降低血鉀、尿素氮水平，保護腎功能，并可減少透析出血并發(fā)癥的發(fā)生，降低出血風險，且不增加凝血風險，值得臨床大力推廣。