近視患者黃斑區(qū)微血流密度及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度的變化△

郭文駿 劉洪濤 李明波 李 陽 蔡友歡 梁 倩

近視是最常見的眼部疾病，其與青光眼的關(guān)系已被公認(rèn)。在高眼壓、原發(fā)性開角型青光眼和正常眼壓性青光眼患者中，近視的患病率很高[1]。高度近視患者的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變與多種因素相關(guān)[2]，可能表現(xiàn)出不同的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)分布特點(diǎn)。視盤顳側(cè)RNFL厚度隨著患者近視度數(shù)和眼軸長度的增加而增厚[3]。目前，黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(mGCC)在各種眼病中的作用受到研究人員的普遍關(guān)注，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞對(duì)維持黃斑區(qū)的營養(yǎng)及功能有重要的作用。本研究探討近視患者黃斑區(qū)微血流密度及mGCC的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月至2020年12月就診于遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院的近視患者25例(41眼)作為研究對(duì)象。按照患者屈光度分為：中度近視組(-3.00～-5.75 D)13例(21眼)，高度近視組(-6.00～-9.25 D)12例(20眼)。另選取11人(18眼)健康志愿者作為對(duì)照組，屈光度為0～-2.75 D。三組受試者年齡、等效球鏡度數(shù)、眼軸長度、性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學(xué)原則，患者均簽署知情同意書。

表1 3組受試者年齡、等效球鏡度數(shù)、眼軸長度、性別構(gòu)成情況

患者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重眼外傷史、眼內(nèi)或屈光手術(shù)史者，或有影響視神經(jīng)盤或視神經(jīng)管疾病史者；(2)患有任何可能導(dǎo)致視力障礙的病理性眼病者；(3)患有青光眼(視野檢查出現(xiàn)異常)或眼壓>21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)者；(4)患有感染或缺血性疾病者；(5)患有全身系統(tǒng)性疾病者。光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)檢查的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：信號(hào)強(qiáng)度<45，由于視網(wǎng)膜前膜、黃斑裂孔或視網(wǎng)膜脫離引起的嚴(yán)重偽影，圖像質(zhì)量低下。

1.2 臨床檢查和記錄所有受試者均行裂隙燈顯微鏡檢查，測量受試者最佳矯正視力、等效球鏡度數(shù)和眼壓，檢查眼底，使用IOL Master測量受試者眼軸長度；記錄受試者的既往史和家族史。

1.3 OCTA檢查OCTA(德國，海德堡)檢查時(shí)所有受試者均需散瞳，瞳孔直徑≥5 mm時(shí)，囑受試者坐于OCTA儀器前，采用內(nèi)注視法檢查，利用OCTA行黃斑中心凹旁0.6～3.0 mm區(qū)域掃描，通過軟件自動(dòng)分層獲得視網(wǎng)膜表層和深層血管圖。獲取受試者黃斑區(qū)淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢(SCP)血流密度和深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢(DCP)血流密度(ImageJ軟件分析)。OCTA圖像通過ETDRS自動(dòng)分割獲得，以黃斑為中心進(jìn)行3 mm×3 mm及6 mm×6 mm區(qū)域OCTA圖像采集，記錄視網(wǎng)膜各象限mGCC厚度。SCP是指從內(nèi)界膜到內(nèi)叢狀層的血管網(wǎng)絡(luò)。DCP是指從內(nèi)核層到外叢狀層的血管網(wǎng)絡(luò)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布時(shí)采用方差分析；不滿足正態(tài)分布，采用 Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，采用Pearson相關(guān)分析進(jìn)行變量間相關(guān)性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組受試者SCP和DCP血流密度比較對(duì)照組受試者顳側(cè)和上方SCP血流密度較中度近視組患者高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；對(duì)照組受試者上方SCP血流密度較高度近視組患者高(P<0.05)，其余組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。而三組受試者間各象限的DCP血流密度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(圖1)。

圖1 3組受試者SCP和DCP血流密度比較 兩組間比較，*P<0.05。

2.2 3組受試者RNFL厚度及黃斑區(qū)mGCC厚度比較對(duì)照組受試者鼻上、鼻側(cè)、顳下、鼻下RNFL厚度均較高度近視組患者厚(均為P<0.05)；中度近視組患者顳下RNFL厚度較高度近視組厚(P<0.05)。對(duì)照組受試者各象限mGCC厚度均較高度近視組患者厚(均為P<0.05)；中度近視組患者鼻側(cè)及下方mGCC厚度均較高度近視組患者厚(均為P<0.05)(圖2)。

圖2 3組患者RNFL厚度及黃斑區(qū)mGCC厚度比較 兩組間比較，*P<0.05。

2.3 RNFL厚度、mGCC厚度與眼軸長度及屈光度的相關(guān)性眼軸長度與RNFL厚度和mGCC厚度均呈負(fù)相關(guān) (r=-0.607、r=-0.764，均為P<0.001) 。屈光度與RNFL厚度和mGCC厚度亦均呈負(fù)相關(guān) (r=-0.729、r=-0.689，均為P<0.001)。

3 討論

軸性近視常因眼軸的變化導(dǎo)致患者眼底呈現(xiàn)多種改變, 包括視網(wǎng)膜萎縮、漆裂紋、視網(wǎng)膜脫離、新生血管生成等。軸性近視的發(fā)生與眼軸變化帶來的機(jī)械牽拉有一定關(guān)系[4]。近視患者眼底視網(wǎng)膜微循環(huán)的變化較眼底其他病變表現(xiàn)得早，通常這種變化對(duì)視力影響較小[5-7]。眼底微循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測為高度近視患者眼底改變提供了可靠的線索。高度近視是原發(fā)性開角型青光眼的高危因素，青光眼患者的RNFL厚度的變化發(fā)生在視野缺損之前[8]。RNFL厚度的變化反映了視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的喪失程度，黃斑區(qū)內(nèi)界膜至內(nèi)叢狀層范圍內(nèi)各區(qū)域的變化對(duì)視覺影響更為重要，所以視盤旁RNFL并不能全面反映高度近視患者眼底的病變進(jìn)展程度，故本研究中加入對(duì)受試者黃斑區(qū)mGCC厚度及SCP和DCP血流密度的測量，通過mGCC厚度的變化聯(lián)合黃斑區(qū)的微循環(huán)改變綜合評(píng)估近視患者眼底的病變。

研究發(fā)現(xiàn)，超高度近視患者視網(wǎng)膜血流密度相比輕度、中度、高度近視患者均較低，可能原因是隨著近視程度的增加，眼軸延長更加明顯，而眼軸延長所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜變薄會(huì)促使其需氧量減少，從而使血液循環(huán)減少，最終降低血流密度[8]。視網(wǎng)膜血管網(wǎng)密度的下降被視為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的一個(gè)指標(biāo)，通常表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管病變[9]，在疾病早期并不伴有最佳矯正視力的改變。近視患者的眼軸長度與睫狀后動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血流量密切相關(guān)，并且睫狀后動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血流量隨著近視程度的增加而減少[10]。Benavente等[11]研究發(fā)現(xiàn)，隨著近視程度的增加，視網(wǎng)膜外供血?jiǎng)用}和視網(wǎng)膜內(nèi)供血?jiǎng)用}的血流速度降低，阻力指數(shù)升高。這會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜新生血管發(fā)生變性，最終引起高度近視患者眼底改變。本研究結(jié)果顯示，高度近視患者相較于中度近視患者SCP和DCP血流密度有增高的趨勢。導(dǎo)致這種情況的可能因素包括：(1)近視患者眼軸增長過程中視網(wǎng)膜血管代償作用加強(qiáng)[12-13]；(2)隨著眼軸變長，掃描區(qū)域視網(wǎng)膜傾斜程度增加，單位面積內(nèi)掃描范圍增大，而目前 OCTA 系統(tǒng)沒有提供這種校正功能[14]。

此外，RNFL厚度的改變與RNFL功能的喪失存在相關(guān)性，許多患者RNFL變薄和視網(wǎng)膜微血管改變并存。本研究中度近視組和高度近視組患者視網(wǎng)膜微循環(huán)結(jié)構(gòu)均發(fā)生改變。Mo等[15]研究也發(fā)現(xiàn)，病理性近視患者黃斑區(qū)旁中心凹淺層、深層微血管血流密度及視盤周圍血流密度較正常人均降低。

我們通過對(duì)RNFL厚度、mGCC厚度與眼軸長度及屈光度的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，隨著眼軸的延長，黃斑區(qū)微血管會(huì)被拉長，相應(yīng)部位的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜受到機(jī)械牽拉，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致mGCC變薄。后鞏膜的拉伸也會(huì)造成視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜缺血缺氧，影響視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸漿運(yùn)輸，進(jìn)一步導(dǎo)致mGCC變薄[16-17]。Dimitrova等[18]早期研究證明，近視患者的眼軸長度與睫狀后動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的血流量密切相關(guān)，患者血流阻力指數(shù)升高會(huì)引起脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜缺血，導(dǎo)致新生血管生成，視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜發(fā)生變性。因此，高度近視患者視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜病變與供血不足密切相關(guān)，這可能是高度近視患者視網(wǎng)膜病變的發(fā)病因素之一。

綜上所述，隨著近視程度的增加，近視患者黃斑區(qū)mGCC逐漸變薄，RNFL亦呈現(xiàn)逐漸變薄趨勢，黃斑區(qū)SCP、DCP血流密度有先降低后增高的趨勢。