角膜地形圖聯(lián)合裂隙燈水平光束標(biāo)記法輔助中心孔后房散光型人工晶狀體植入術(shù)矯正散光的矢量分析

王 豪 楊 菁 白燕慧 劉文韜 王衛(wèi)群

近年來，越來越多的散光患者通過有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)來矯正散光，其中最常用的型號為中心孔后房散光型人工晶狀體(TICL)[1-4]。對于TICL植入術(shù)，通常術(shù)前需要在術(shù)眼角膜緣標(biāo)記水平軸，作為手術(shù)時(shí)晶狀體旋轉(zhuǎn)的0°～180°參考軸。目前臨床上常用的手工標(biāo)記方法為裂隙燈水平光束標(biāo)記法，但這種方法缺乏對標(biāo)記準(zhǔn)確性的評估標(biāo)準(zhǔn)，可能存在人為誤差導(dǎo)致的參考軸軸向不正，最終可能影響散光矯正的效果[5-7]。除手工標(biāo)記方法外，術(shù)中基于計(jì)算機(jī)數(shù)字圖像技術(shù)的圖像導(dǎo)航系統(tǒng)在手術(shù)時(shí)實(shí)時(shí)引導(dǎo)術(shù)者進(jìn)行散光晶狀體的旋轉(zhuǎn)調(diào)位，減少了人為誤差，提高了晶狀體對位的準(zhǔn)確度，但相較于手工標(biāo)記方法其對于器械及設(shè)備的要求高，不如手工標(biāo)記方法應(yīng)用普遍[6，8]。對于散光矯正手術(shù)，精準(zhǔn)的軸向定位十分重要，Alpins[9]的研究顯示，手術(shù)實(shí)際矯正的散光軸和目標(biāo)軸相差15°時(shí)，散光的矯正效果下降 13.4%，當(dāng)兩軸相差 30°時(shí)矯正效果下降 50.0%，故使用一種操作簡單、對設(shè)備要求低且標(biāo)記準(zhǔn)確的標(biāo)記方法對提高TICL植入術(shù)的散光矯正效果有重要意義，但目前此方面研究較少。

本研究采用Sirius角膜地形圖聯(lián)合裂隙燈水平光束標(biāo)記法來輔助TICL植入術(shù)矯正患者的散光，并應(yīng)用Alpins矢量分析法[9]對散光矯正效果進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2019年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科激光治療近視中心行TICL植入術(shù)的92例(92眼)中高度近視散光患者的臨床資料，其中男40例，女52例，患者年齡19～40(23.2±4.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：散光性屈光不正患者，年齡滿18歲且小于45歲，屈光狀態(tài)穩(wěn)定，即球鏡和柱鏡2年內(nèi)變化≤0.5 D，主覺驗(yàn)光時(shí)對未矯正散光的矯正視力不滿意，角膜地形圖無明顯異常，術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)>0.5，前房深度(ACD)≥2.8 mm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2000個(gè)·mm-2； 排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他眼科疾病、眼科手術(shù)史或外傷史、嚴(yán)重精神障礙或全身情況不能耐受手術(shù)者。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，所有參與研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 術(shù)前檢查患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行電腦驗(yàn)光及綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光，包括2次小瞳驗(yàn)光及1次散瞳驗(yàn)光、裂隙燈顯微鏡檢查、眼壓、眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、眼科超聲生物顯微鏡(UBM)、眼科B型超聲斷面顯像儀(B超)、全視網(wǎng)膜鏡檢查、角膜地形圖檢查(OrbscanII 地形圖及Sirius 地形圖)、眼軸測量、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，必要時(shí)行眼底OCT、視野等其他檢查。根據(jù)OrbscanII 地形圖及Sirius 地形圖的角膜直徑(WTW)、ACD測量結(jié)果計(jì)算晶狀體型號，綜合考慮主覺驗(yàn)光及電腦驗(yàn)光結(jié)果確定晶狀體屈光度。

1.2.2 術(shù)前標(biāo)記方法術(shù)前標(biāo)記過程分為兩步：第一步：應(yīng)用裂隙燈水平光束法進(jìn)行初次術(shù)前標(biāo)記。標(biāo)記前鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼，囑患者坐于裂隙燈顯微鏡前，調(diào)整座椅高度，患者下頜放至下頜托上，額頭緊貼額靠，調(diào)整下頜托至合適位置。調(diào)整瞳距、進(jìn)行焦點(diǎn)調(diào)節(jié)，裂隙燈顯微鏡放大倍率為16倍，調(diào)整裂隙燈光帶為水平光帶，光帶長度為14 mm，寬度調(diào)整到最細(xì)。囑患者平視正前方，光源從正前方投射在角膜表面水平最寬處(水平光帶在角膜表面形成的反光點(diǎn)可作為參考)，水平光帶與角膜緣相交處即為標(biāo)記點(diǎn)位置，用標(biāo)記筆進(jìn)行標(biāo)記，標(biāo)記點(diǎn)寬度控制在2 mm內(nèi)。第二步：采用Sirius 角膜地形圖評估標(biāo)記點(diǎn)準(zhǔn)確性并加以矯正?；颊呦骂M放在下頜托上，額頭緊貼額靠，調(diào)整下頜托位置。囑患者充分暴露角膜后注視 Placido 盤中心光源，移動(dòng)Placido 盤操作手柄，使Placido 盤中心對準(zhǔn)角膜頂點(diǎn)，按下數(shù)據(jù)采集按鈕，連續(xù)采集3次，選取質(zhì)量合格圖像，點(diǎn)擊 Sirius 角膜地形圖自帶量角器，評估標(biāo)記準(zhǔn)確性。若兩端標(biāo)記線正中對準(zhǔn)量角器0°～180°刻度線，可認(rèn)為標(biāo)記準(zhǔn)確，理想標(biāo)記效果見圖1A；若某端標(biāo)記點(diǎn)正中偏移角度在量角器0°～5°，于原標(biāo)記點(diǎn)遠(yuǎn)端做新標(biāo)記點(diǎn)(不在原標(biāo)記點(diǎn)上下做新標(biāo)記的原因在于防止兩標(biāo)記點(diǎn)重合、過寬導(dǎo)致術(shù)中難以辨認(rèn))，使其正中對準(zhǔn)量角器0°～180°刻度線，并截圖打印以備手術(shù)時(shí)參考；若標(biāo)記點(diǎn)正中偏移角度大于5°(此時(shí)兩標(biāo)記點(diǎn)一般不重合)，以原標(biāo)記為參考在其上下重做新標(biāo)記點(diǎn)，并截圖打印以備手術(shù)時(shí)參考，此時(shí)標(biāo)記效果見圖1B。

圖1 Sirius 角膜地形圖的前表面切向曲率圖 A:理想標(biāo)記效果(紅色箭頭示理想標(biāo)記點(diǎn)，外圈刻度為量角器);B:矯正標(biāo)記效果(綠色箭頭示初次標(biāo)記點(diǎn)，有偏差；紅色箭頭示矯正后標(biāo)記點(diǎn)，相對初次標(biāo)記點(diǎn)略長且顏色深，便于術(shù)中區(qū)分)。

1.2.3 手術(shù)流程及術(shù)后隨訪患者術(shù)前3 d采用左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天4次，術(shù)前1 d常規(guī)抽血檢查及心電圖檢查，囑患者知曉手術(shù)注意事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)后簽署知情同意書。術(shù)前1 h進(jìn)行術(shù)眼標(biāo)記，標(biāo)記完成后進(jìn)行快速散瞳。待瞳孔完全擴(kuò)開后進(jìn)行手術(shù)，所有患者手術(shù)均由同一位眼科醫(yī)師完成。術(shù)眼常規(guī)消毒，沖洗結(jié)膜囊，表面麻醉后，于顳側(cè)角膜緣做3.0 mm 透明角膜隧道單切口，推注TICL于前房，待其自然展開后，向前房內(nèi)注入適量透明質(zhì)酸鈉，將TICL襻調(diào)整至睫狀溝內(nèi)，依據(jù)晶狀體散光軸向旋轉(zhuǎn)圖將晶狀體旋轉(zhuǎn)至合適角度，沖出黏彈劑，指測法評估眼壓適中，結(jié)膜下注射適量慶大霉素和地塞米松，包扎術(shù)眼?；颊咝g(shù)后6 h進(jìn)行眼壓及裂隙燈顯微鏡檢查，術(shù)后1 d、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、之后每6個(gè)月復(fù)診，行驗(yàn)光、眼壓、裂隙燈顯微鏡及眼前節(jié)OCT檢查。

1.2.4 患者散光的矢量分析方法使用Aplins矢量分析法和Assort矢量分析計(jì)算器(Assort group analysis calculator,Version 1.1.4)對散光數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)分析前沿垂直軸將左眼的散光軸進(jìn)行鏡像翻轉(zhuǎn)。需要分析的數(shù)據(jù)包括：(1)目標(biāo)矯正散光矢量(TIA)：預(yù)期矯正的散光矢量，數(shù)值上等于術(shù)前散光，方向與術(shù)前散光相反；(2)手術(shù)矯正散光矢量(SIA)：手術(shù)實(shí)際矯正的散光矢量；(3)差異矢量(DV)：TIA與SIA的差；(4)算術(shù)誤差(EM)：|SIA|-|TIA|；(5)角度誤差(EA):TIA與SIA的軸向差值；(6)矯正指數(shù)(CI)：SIA與TIA的比值，CI越接近1，代表矯正效果越好；CI>1，提示過矯；CI<1，提示欠矯；(7)成功指數(shù)(IOS):|DV|與TIA的比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組數(shù)據(jù)的對比使用配對樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)的總體比較使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，多重比較使用Bonferroni校正，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)或Spearman秩相關(guān)性檢驗(yàn)。校驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料結(jié)果本研究共納入92例(92眼)患者，其中右眼44例，左眼48例。術(shù)前球鏡度數(shù)為(-9.17±1.87)D,術(shù)前柱鏡度數(shù)為(-1.85±0.85)D，術(shù)前等效球鏡度(SE)為(-10.10±1.86)D,術(shù)前BCVA(logMAR)為0.00±0.06。

2.2 患者手術(shù)前后屈光度與視力變化比較分析術(shù)后3個(gè)月，患者術(shù)眼的安全性指數(shù)(術(shù)后3個(gè)月BCVA/術(shù)前BCVA)為1.06±0.12，有效性指數(shù)為(術(shù)后3個(gè)月UCVA/術(shù)前BCVA)為1.05±0.13。術(shù)后3個(gè)月，所有術(shù)眼的UCVA和SE均較術(shù)前顯著改善，均達(dá)到或超過術(shù)前BCVA，其中患者UCVA與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.389,P=0.000)，患者SE與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.330,P=0.000)，患者BCVA與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.859,P=0.000)；所有術(shù)眼UCVA(logMAR)均小于0.1，其中18眼(19.6%)的BCVA較術(shù)前提高1行或以上(表1)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)術(shù)眼屈光狀態(tài)穩(wěn)定，患者SE與術(shù)后1個(gè)月患者SE比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.939,P=0.348)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)患者實(shí)際矯正的SE(術(shù)后3個(gè)月SE-術(shù)前SE)與術(shù)前預(yù)計(jì)矯正的SE(術(shù)前預(yù)計(jì)矯正SE=-術(shù)前SE)呈正相關(guān)(r=0.980,P=0.000)。

2.3 患者手術(shù)前后散光的非矢量分析結(jié)果術(shù)前患者柱鏡度為(-1.85±0.85)D，術(shù)后3個(gè)月患者柱鏡度為(-0.29±0.34) D，手術(shù)實(shí)際矯正的柱鏡度為(1.55±0.94)D，實(shí)際矯正的柱鏡度是預(yù)計(jì)矯正的柱鏡度的80.7%，整體呈欠矯趨勢。術(shù)后3個(gè)月，76眼(82.8%)柱鏡度在±0.50 D之內(nèi)，92眼(100%)柱鏡度在±1.00 D之內(nèi)。術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月柱鏡度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.619,P=0.536)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)實(shí)際矯正的柱鏡度(術(shù)后3個(gè)月柱鏡度-術(shù)前柱鏡度)與術(shù)前預(yù)計(jì)矯正柱鏡度(術(shù)前預(yù)計(jì)矯正柱鏡度=-術(shù)前柱鏡度)呈正相關(guān)(r=0.917,P=0.000)(表1)。

表1 患者術(shù)眼術(shù)前與術(shù)后屈光度及視力比較

2.4 患者術(shù)眼手術(shù)前后散光矢量分析結(jié)果術(shù)后3個(gè)月，患者TIA平均值為1.33 D×5°，SIA平均值為1.19 D×4°，DV平均值為0.16 D×15°。|TIA|為(1.46±0.68)D，|SIA|為(1.35±0.73)D，|TIA|與|SIA|的相關(guān)性分析顯示兩者呈正相關(guān)(r=0.847，P=0.000)(圖2)，術(shù)后3個(gè)月，患者|DV|為(0.39±0.22)D，CI為0.92±0.25，CI的幾何平均數(shù)為0.88，提示整體呈輕度欠矯趨勢。術(shù)后3個(gè)月，患者EM為(-0.11±0.29)D，EA為-1.26°±8.63°，其中16眼(17.4%)的EA為0°，46眼(50.0%)的EA≤5°，84眼(91.3%)的EA≤15°。術(shù)后3個(gè)月，患者IOS為0.31±0.21。在矢量分析極坐標(biāo)圖中，SIA與TIA的軸向整體偏向0°～180°水平軸，提示術(shù)前術(shù)眼大多數(shù)為順規(guī)散光。

圖2 術(shù)后3個(gè)月患者散光矢量分析圖 A：SIA極坐標(biāo)圖；B：TIA極坐標(biāo)圖；C：DV極坐標(biāo)圖；D：CI極坐標(biāo)圖；E：SIA與TIA分布散點(diǎn)圖；F：EA分布圖。

3 討論

本研究采用Sirius角膜地形圖聯(lián)合裂隙燈水平光束標(biāo)記法輔助TICL植入術(shù)矯正散光，術(shù)后3個(gè)月殘留的柱鏡度小，平均EA較小，整體散光矯正效果滿意。與其他常見手工標(biāo)記方法，如術(shù)中直視標(biāo)記法、鐘擺標(biāo)記法、氣泡標(biāo)記法相比，裂隙燈水平光束標(biāo)記法由于其對于器械及設(shè)備的要求低，操作簡單，眼科醫(yī)師經(jīng)過簡單培訓(xùn)即可完成，標(biāo)記結(jié)果有良好的準(zhǔn)確性，所以該標(biāo)記法是臨床最常用的手工標(biāo)記方法[10-12]。Igarashi等[13]做了一項(xiàng)對裂隙燈水平光束標(biāo)記法標(biāo)記準(zhǔn)確性的臨床研究，結(jié)果顯示，使用該標(biāo)記法所做標(biāo)記的軸向偏差平均為3.4°～6.9°，而本研究術(shù)后3個(gè)月患者的平均EA為1.26°，可能的原因是前者沒有對所做標(biāo)記進(jìn)行準(zhǔn)確性評估和矯正，而本研究采用的標(biāo)記法對所做標(biāo)記進(jìn)行了評估、矯正，確保了標(biāo)記準(zhǔn)確性，減少了軸向偏差。Chen等[14]的研究比較了飛秒激光制瓣準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(FS-LASIK)和TICL植入術(shù)矯正散光的效果，采用裂隙燈水平光束標(biāo)記法的TICL組術(shù)后3個(gè)月的EA為8.11°±3.82°，F(xiàn)S-LAISK組的EA為4.11°±3.02°；Wan等[15]的研究對飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)和TICL植入術(shù)的散光矯正效果進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，同樣使用裂隙燈水平光束標(biāo)記法進(jìn)行TICL植入術(shù)組患者術(shù)前標(biāo)記，術(shù)后3個(gè)月患者EA為-2.00°±4.35°，DV為0.30 D×94°， CI為0.89±0.15，IOS為0.16±0.17，這兩項(xiàng)研究結(jié)果顯示TICL植入術(shù)后的EA較SMILE術(shù)及FS-LASIK術(shù)大，其原因可能為SMILE術(shù)及FS-LASIK術(shù)前無須標(biāo)記，而TICL植入術(shù)術(shù)前需做手工標(biāo)記，由此產(chǎn)生人為誤差，導(dǎo)致較大的軸向偏差[14-15]。與這兩項(xiàng)研究結(jié)果相比，本研究使用Sirius角膜地形圖校準(zhǔn)裂隙燈水平光束標(biāo)記法所做標(biāo)記，術(shù)后3個(gè)月患者EA平均絕對值小，說明整體對散光的軸向矯正偏差小。Hyun等[16]通過對TICL植入術(shù)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的研究發(fā)現(xiàn)，采用裂隙燈水平光束標(biāo)記法進(jìn)行術(shù)前標(biāo)記，術(shù)后(7.38±4.62)個(gè)月患者CI為0.82±0.14，IOS為0.19±0.11；本研究中，術(shù)后3個(gè)月患者的CI為0.92±0.25，IOS為0.31±0.21，這提示TICL植入術(shù)對散光的矯正整體呈輕度欠矯趨勢，這與Wan等[15]和Hyun等[16]的結(jié)論一致。

近年來隨著計(jì)算機(jī)數(shù)字技術(shù)的發(fā)展，眼科手術(shù)開發(fā)出了多種用于確定人工晶狀體軸線的術(shù)中圖像導(dǎo)航系統(tǒng)。Mayer等[8]的研究通過比較Callisto Eye眼科導(dǎo)航系統(tǒng)和手工氣泡標(biāo)記法的術(shù)后效果發(fā)現(xiàn)，眼科導(dǎo)航系統(tǒng)組術(shù)后晶狀體的軸向偏差為2.00°±1.86°，而手工標(biāo)記組為3.40°±2.37°，這表明，相對于手工標(biāo)記方法，術(shù)中圖像導(dǎo)航系統(tǒng)在散光的軸向矯正上更加精準(zhǔn)。術(shù)中圖像導(dǎo)航系統(tǒng)基于虹膜指紋識別、術(shù)中波前像差測量或者虹膜和血管特征的實(shí)時(shí)眼部跟蹤等技術(shù)，在手術(shù)時(shí)利用圖像實(shí)時(shí)引導(dǎo)術(shù)者進(jìn)行散光晶狀體的旋轉(zhuǎn)調(diào)位，提高了晶狀體對位的準(zhǔn)確度，減少了手術(shù)步驟與人為誤差，相比于手工標(biāo)記法具有更高的術(shù)后視覺質(zhì)量[6]?？赡壳皣鴥?nèi)大多數(shù)醫(yī)院尚未配備此設(shè)備，手工標(biāo)記法仍是術(shù)前標(biāo)記的主要方法，在這種背景下，本文提供術(shù)前散光標(biāo)記方法仍有借鑒意義。

本研究中，患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)仍殘留少量的散光，除標(biāo)記因素外，其他一些因素也會導(dǎo)致散光殘留，如晶狀體型號過大或過小、晶狀體襻位置不當(dāng)、術(shù)后外傷等因素導(dǎo)致的晶狀體旋轉(zhuǎn)。術(shù)中對TICL進(jìn)行旋轉(zhuǎn)調(diào)位時(shí)，由于角膜標(biāo)記環(huán)最小刻度為5°，這可能會導(dǎo)致軸向偏差。手術(shù)切口也會引起角膜的術(shù)源性散光，根據(jù)手術(shù)切口類型不同，術(shù)后會引入0.09～1.92 D的術(shù)源性散光[17-18]。

在應(yīng)用此標(biāo)記方法時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：(1)一般來說使用標(biāo)記筆標(biāo)記的寬度不到2 mm，如果醫(yī)生對標(biāo)記進(jìn)行反復(fù)校正可能會造成標(biāo)記變寬，導(dǎo)致術(shù)中難以辨別標(biāo)記中點(diǎn)，所以在矯正標(biāo)記點(diǎn)時(shí)可于原標(biāo)記遠(yuǎn)端做延長線，使其正對量角器0°～180°刻度線，并截圖打印以備手術(shù)時(shí)參考，若標(biāo)記過于臟亂難以辨別可使用1 mL注射器針頭于角膜緣做一條劃痕作為標(biāo)記；(2)標(biāo)記在術(shù)前表面麻醉、消毒沖眼后可能會變淡，甚至消失，所以應(yīng)在標(biāo)記后常規(guī)截圖打印，手術(shù)時(shí)以結(jié)膜有辨別特征的小血管為參考；(3)標(biāo)記時(shí)患者頭位放正，目視遠(yuǎn)方地平線，可減少散光的旋轉(zhuǎn)誤差；(4)不配備Sirius角膜地形圖的醫(yī)院，可由帶有水平儀功能的角膜地形圖或其他眼前節(jié)圖像設(shè)備替代。

本研究采用的標(biāo)記方法相較于傳統(tǒng)裂隙燈水平光束標(biāo)記法有更高的準(zhǔn)確性，但仍有手工標(biāo)記的局限性，無法完全避免人為誤差的產(chǎn)生。術(shù)后3個(gè)月時(shí)EA的標(biāo)準(zhǔn)差大，原因可能為本研究術(shù)后3個(gè)月末行散瞳檢查以排除TICL植術(shù)術(shù)后自行旋轉(zhuǎn)的病例，以后的隨訪應(yīng)加以注意。綜上所述，角膜地形圖聯(lián)合裂隙燈水平光束標(biāo)記法是輔助TICL植入術(shù)矯正散光的一種簡便、有效的方法。