鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、亞低溫聯(lián)合甲強(qiáng)龍?jiān)诩毙约顾钃p傷中的應(yīng)用及對(duì)氧化應(yīng)激水平的影響

朱強(qiáng)，胡國(guó)良，李全春，李澤新

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，陜西 延安 716000）

急性脊髓損傷（acute spinal cord injury,ASCI）是臨床常見(jiàn)的一類運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)創(chuàng)傷，常導(dǎo)致不同程度的感覺(jué)功能和運(yùn)動(dòng)功能喪失[1]，嚴(yán)重者甚至肢體截癱，喪失勞動(dòng)能力，給患者的身體和心理帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。繼發(fā)性損傷是急性脊髓損傷致殘率較高的主要原因，多來(lái)源于炎癥及氧化應(yīng)激損傷引起的神經(jīng)元受損病變[2]。甲強(qiáng)龍沖擊治療是臨床常用治療ASCI的方案，亞低溫療法通過(guò)降低生理溫度、減少人體耗氧量，降低體內(nèi)酶活性和能量代謝水平。研究報(bào)道兩者聯(lián)合治療取得良好效果，但其對(duì)神經(jīng)功能改善有限，尤其在抵抗力較低的患者中，長(zhǎng)時(shí)間給予大劑量甲強(qiáng)龍會(huì)引起消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松、出血、泌尿系統(tǒng)感染、股骨頭壞死等不良反應(yīng)[3]。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子（mNGF）由小鼠頜下腺分離純化得到，對(duì)促進(jìn)神經(jīng)元突起生長(zhǎng)、神經(jīng)細(xì)胞分化成熟有一定的作用，臨床可用其治療脊髓神經(jīng)損傷、外周神經(jīng)損傷等神經(jīng)系統(tǒng)損傷疾病，也可促進(jìn)損傷脊髓的功能恢復(fù)[4]。本研究評(píng)估鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、甲強(qiáng)龍聯(lián)合亞低溫在急性脊髓損傷的應(yīng)用，并觀察其對(duì)氧化應(yīng)激水平的影響。

1 資料與方法

1 一般資料

選取2016年5月—2018年6月延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治的急性脊髓損傷患者132 例作為研究對(duì)象。對(duì)照組給予亞低溫治療聯(lián)合甲強(qiáng)龍沖擊治療；觀察組在此基礎(chǔ)上同時(shí)給予鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療。每組患者66 例。對(duì)照組中男性52 例，女性14 例；平均年齡（35.8±9.5）歲；受傷至入院時(shí)間<3 h；受傷原因：交通事故27例，高空墜落24例，砸傷10例，其他5例；受傷部位：腰椎25 例，頸椎26 例，胸椎10 例，脊柱胸腰段5 例；美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）神經(jīng)功能分級(jí)：A 級(jí)11 例，B 級(jí)22 例，C 級(jí)33 例。觀察組中男性51 例，女性15 例；平均年齡（36.1±9.6）歲；受傷至入院時(shí)間<3 h；受傷原因：交通事故28 例，高空墜落24 例，砸傷9 例，其他5 例；受傷部位：腰椎24 例，頸椎27 例，胸椎11 例，脊柱胸腰 段4 例；ASIA 神經(jīng)功能分級(jí)：A 級(jí)9 例，B 級(jí)24 例，C 級(jí)33 例。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、受傷原因、ASIA 神經(jīng)功能分級(jí)及受傷部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見(jiàn)表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～65 歲的首次發(fā)病患者，且臨床資料準(zhǔn)確完整；②符合ASIA 制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，結(jié)合CT 和/或磁共振成像（MRI）檢查確診；③于發(fā)病3 h 內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎谟袊?yán)重心、肝、腎功能障礙者；③妊娠期或哺乳期婦女；④患有嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾?。虎莺喜⒛X出血和/或腦外傷。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者在入院后先進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科治療，包括骨折患者行椎管減壓術(shù)、鋼板內(nèi)固定術(shù)，圍手術(shù)期給予止血、抗炎、脫水、改善神經(jīng)系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。兩組患者均在手術(shù)后開(kāi)始給予激素或者亞低溫、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療。

1.2.1 對(duì)照組靜脈滴注甲強(qiáng)龍（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20040845，規(guī)格40 mg），初始劑量為30 mg/kg 體重，在持續(xù)的醫(yī)療監(jiān)護(hù)下，15 min 靜脈注射完畢；大劑量注射后暫停45 min，隨后在大劑量注射部位之外的其他部位安置輸液泵以5.4 mg/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈滴注23 h。對(duì)照組給予亞低溫治療，采用Hema 珠海黑馬T1/T2型亞低溫治療儀，體溫設(shè)定為32～35℃，降溫同時(shí)可給予靜脈滴注冬眠合劑（0.9% 氯化鈉500 ml、氯丙嗪100 mg、異丙嗪100 mg、哌替啶100 mg）維持24 h。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，肌內(nèi)注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子30 μg[舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：S20060023，規(guī)格30 μg]，用2 ml氯化鈉注射液（或滅菌注射用水）溶解，1 次/d，持續(xù)給藥2 個(gè)月。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 日常生活能力（ADL）評(píng)分對(duì)兩組患者治療前后進(jìn)食、沐浴、修飾、穿衣、排便控制、排尿控制、如廁、床與輪椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10 項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，總分越高說(shuō)明生活能力恢復(fù)越好。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)、觸覺(jué)及針刺覺(jué)檢查評(píng)分依據(jù)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)各項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，總分越高說(shuō)明神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

1.3.3 血清學(xué)指標(biāo)兩組患者分別在治療前（手術(shù)后）和治療后抽取5 ml 靜脈血，靜置30 min，離心取上清液；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清中GSH-Px 和SOD 水平。其中血清GSH-Px 水平采用二硫代雙硝基苯甲酸（DTNB）直接法檢測(cè)，血清SOD 水平采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)，所用試劑盒均購(gòu)自南京森貝伽生物科技有限公司，并嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.3.4 并發(fā)癥觀察兩組患者在治療中是否發(fā)生肺部感染、泌尿道感染、應(yīng)激性潰瘍、消化道反應(yīng)等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ADL評(píng)分比較

治療前（手術(shù)后）兩組患者ADL 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后ADL評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后較治療前升高；治療后兩組患者ADL 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組高于對(duì)照組；兩組患者治療前后ADL 評(píng)分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組評(píng)分高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組ADL評(píng)分比較（n=66，±s>）

表2 兩組ADL評(píng)分比較（n=66，±s>）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值治療前69.74±10.64 68.93±9.93 0.452 0.652治療后83.35±15.13 73.54±14.84 3.761 0.000治療前后差值13.61±4.49 4.61±4.91 10.989 0.000

2.2 兩組運(yùn)動(dòng)、觸覺(jué)及針刺覺(jué)檢查評(píng)分比較

治療前（手術(shù)后），觀察組與對(duì)照組運(yùn)動(dòng)、觸覺(jué)及針刺覺(jué)檢查評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后運(yùn)動(dòng)、觸覺(jué)及針刺覺(jué)檢查評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后升高；治療后兩組患者運(yùn)動(dòng)、觸覺(jué)及針刺覺(jué)檢查評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組高于對(duì)照組；兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)、觸覺(jué)及針刺覺(jué)檢查評(píng)分的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組評(píng)分高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組運(yùn)動(dòng)功能、觸覺(jué)及針刺覺(jué)檢查評(píng)分比較（n=66，±s>）

表3 兩組運(yùn)動(dòng)功能、觸覺(jué)及針刺覺(jué)檢查評(píng)分比較（n=66，±s>）

組別運(yùn)動(dòng)觸覺(jué)針刺覺(jué)治療前39.15±8.99 40.07±9.05 0.586 0.559治療后72.26±12.53 60.42±12.93 5.342 0.000治療前后差值33.11±6.46 20.35±6.12 11.649 0.000治療前55.98±6.55 55.79±6.03 0.106 0.915治療后89.43±9.59 75.64±9.11 8.470 0.000治療前后差值33.45±3.04 17.85±3.08 29.285 0.000觀察組對(duì)照組t 值P 值治療前57.83±8.73 58.14±8.58 0.206 0.873治療后88.22±13.87 74.85±12.05 5.912 0.000治療前后差值30.39±4.86 16.71±6.53 13.653 0.000

2.3 兩組血清GSH-Px和SOD水平比較

治療前（手術(shù)后），兩組患者血清GSH-Px 和SOD 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后血清GSH-Px 和SOD 水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后升高；兩組患者治療后血清GSH-Px 和SOD 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組高于對(duì)照組；兩組患者治療前后血清GSH-Px 和SOD 差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組氧化應(yīng)激水平升高程度大于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清GSH-Px和SOD水平比較（n=66，±s>）

表4 兩組血清GSH-Px和SOD水平比較（n=66，±s>）

組別GSH-Px/（mg/L）SOD/（u/ml）治療前6.85±1.47 6.98±1.62 0.420 0.675治療后14.53±2.24 12.59±2.31 4.263 0.000觀察組對(duì)照組t 值P 值治療前后差值7.68±0.77 5.70±0.69 15.558 0.000治療前69.74±16.64 70.93±17.02 0.354 0.724治療后125.25±12.31 92.08±12.78 13.218 0.000治療前后差值55.51±4.33 21.15±4.24 46.061 0.000

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組患者出現(xiàn)肺部感染3例，泌尿道感染5例，應(yīng)激性潰瘍3 例，消化道反應(yīng)5 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為24.2%；對(duì)照組患者出現(xiàn)肺部感染4 例，泌尿道感染4 例，應(yīng)激性潰瘍3 例，消化道反應(yīng)4 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為22.7%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較（n=66）

3 討論

急性脊髓損傷可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷，其中繼發(fā)性損傷是由椎體骨折移位、血腫壓迫脊髓造成的組織進(jìn)行性損傷，可通過(guò)相關(guān)治療進(jìn)行緩解，大量研究報(bào)道，繼發(fā)性損傷是造成患者嚴(yán)重生活障礙的主要因素[7]。甲強(qiáng)龍是一種人工合成的糖皮質(zhì)激素，作為臨床治療急性脊髓損傷首選藥物，其可抑制炎癥介質(zhì)的釋放、抑制免疫反應(yīng)等[8]。但限于糖皮質(zhì)激素的副作用，沖擊療法僅能短期使用，對(duì)神經(jīng)保護(hù)和恢復(fù)作用有限[9]。鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子為外源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子，能促進(jìn)神經(jīng)元突起生長(zhǎng)、神經(jīng)細(xì)胞分化及成熟，對(duì)脊髓損傷后功能恢復(fù)有很大的促進(jìn)作用[3]。研究報(bào)道，亞低溫治療能有效保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞功能，減輕脊髓繼發(fā)性損傷[10]。本研究著重考察鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合亞低溫對(duì)急性脊髓損傷患者的神經(jīng)功能的保護(hù)作用。

研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組在治療后ADL 評(píng)分、運(yùn)動(dòng)、觸覺(jué)及針刺覺(jué)檢查評(píng)分較治療前均升高，表明甲強(qiáng)龍沖擊治療對(duì)急性脊髓患者神經(jīng)功能的恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用。此外，觀察組治療后ADL 評(píng)分、運(yùn)動(dòng)、觸覺(jué)及針刺覺(jué)檢查評(píng)分高于對(duì)照組，表明鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合亞低溫治療對(duì)急性脊髓患者神經(jīng)功能的改善作用更加顯著，可減輕患者的臨床癥狀。甲強(qiáng)龍具有較強(qiáng)的免疫抑制作用，早期大劑量應(yīng)用有利于脊髓沖動(dòng)的發(fā)生，增加脊髓的血流，減輕脫髓鞘的程度，減緩組織的退行性改變，改善神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。同時(shí)亞低溫療法可以抑制興奮氨基酸的釋放，降低組織對(duì)血氧的需求，減輕脊髓的進(jìn)一步損傷，輔助甲強(qiáng)龍治療效果。在此基礎(chǔ)上注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子作為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑，可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的分化及成熟，促進(jìn)神經(jīng)元突起的生長(zhǎng)，促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)，形成延緩損傷加重（亞低溫）、治療脊髓損傷（甲強(qiáng)龍）、促進(jìn)神經(jīng)分化及恢復(fù)神經(jīng)功能（mNGF）的閉合循環(huán)，因此在本研究中觀察組治療效果較好。

氧化應(yīng)激是脊髓損傷后發(fā)生繼發(fā)性損傷的主要機(jī)制之一，在損傷所致神經(jīng)細(xì)胞凋亡中有重要作用[11]。GSH-Px 和SOD 是氧化應(yīng)激反應(yīng)中最常見(jiàn)的反應(yīng)因子，其中SOD 能催化超氧化物陰離子生成過(guò)氧化氫；GSH-Px 則能分解過(guò)氧化物，清除細(xì)胞內(nèi)過(guò)氧化反應(yīng)的產(chǎn)物和細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)，阻斷脂質(zhì)過(guò)氧化連鎖反應(yīng)，從而發(fā)揮保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能完整的作用[12]。血清GSH-Px 和SOD 水平可以反映脊髓損傷造成的缺血及神經(jīng)功能損傷等繼發(fā)性損傷的程度[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清GSH-Px 和SOD 水平升高程度大于對(duì)照組，表明鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、甲強(qiáng)龍聯(lián)合亞低溫治療可顯著提高患者體內(nèi)GSH-Px 和SOD 等抗氧化酶的活性，增強(qiáng)清除細(xì)胞內(nèi)過(guò)剩自由基的能力，減輕缺血損傷，保護(hù)神經(jīng)血管功能。甲強(qiáng)龍可降低因細(xì)胞代謝而產(chǎn)生的大量活性氧、氧自由基，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，而亞低溫治療能抑制自由基的產(chǎn)生，減輕脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)和再灌注，降低神經(jīng)細(xì)胞消耗對(duì)GSH-Px 和SOD 的影響。同時(shí)本文研究結(jié)果也提示，mNGF 對(duì)患者氧化應(yīng)激水平也有明顯影響。這可能是與神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、維持和損傷修復(fù)有潛在的關(guān)聯(lián)，mNGF 可通過(guò)降低中樞神經(jīng)細(xì)胞中的Fas 蛋白表達(dá)、抑制半胱胺天冬酶-3（Caspase-3）的表達(dá)，激活PI3K/Akt 信號(hào)通路等影響細(xì)胞內(nèi)多種蛋白酶、蛋白激酶以及復(fù)雜的信號(hào)通路，從而抑制氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，達(dá)到保護(hù)、促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的功能，因而三者聯(lián)合提高血清GSH-Px 和SOD 水平更加顯著。但本文僅從臨床治療角度報(bào)道觀察到血清GSH-Px 和SOD 改變的現(xiàn)象，深入的機(jī)制闡明還有待進(jìn)一步研究，這是本文的不足，不過(guò)也為神經(jīng)功能與氧化應(yīng)激的潛在關(guān)聯(lián)提供了具體的研究方向。

綜上所述，在甲強(qiáng)龍治療背景下，使用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合壓低溫治療急性脊髓損傷可有效促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者氧化應(yīng)激水平，具有一定的臨床推廣價(jià)值。