經(jīng)皮跨傷椎與經(jīng)傷椎短節(jié)段后路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效及力學(xué)性能比較*

王榮，劉巖路，佟敏，楊濤，劉俊峰，黃異飛

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 脊柱外科，新疆 烏魯木齊 830001）

近些年隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，車禍和高空墜落事故頻發(fā)，以及人口老齡化的加劇，脊柱骨折的發(fā)生率也相應(yīng)上升，而脊柱損傷中50%～74%為胸腰椎骨折[1]。經(jīng)皮跨傷椎與經(jīng)傷椎短節(jié)段后路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折均有不錯的近期療效[2]。但關(guān)于兩種手術(shù)方式治療的臨床長期療效和力學(xué)性能比較尚無定論，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)匱乏[3]。本研究擬通過對35 例胸腰椎骨折患者進(jìn)行隨訪觀察，綜合評估兩種手術(shù)方式的臨床療效以及力學(xué)性能差異，以期為外科臨床醫(yī)師提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年3月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院收治的胸腰段骨折患者35 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～55 歲，骨密度測定值正常；②無神經(jīng)脊髓損傷癥狀和體征；③TLICS 評分[4]≥4 分，Magerl 分型[5]A 型；④X 射線測量骨折椎前緣高度比>30%，且局部后凸Cobb 角>15°；⑤CT 檢查顯示椎體后兩側(cè)椎弓根均無損傷，椎管內(nèi)無明顯占位或占位<15%、骨折塊無翻轉(zhuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核等所造成的病理性骨折；②存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或病理性骨折；③合并心血管、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重的內(nèi)科疾??；④精神異常，無自主意識。

兩組患者均為單節(jié)段椎體損傷，術(shù)前影像評估傷椎椎弓根及后方韌帶復(fù)合體完整，術(shù)前評估均具備傷椎置釘條件，考慮到跨傷椎四釘置釘治療胸腰椎骨折為臨床治療單節(jié)段胸腰椎成熟的有效手術(shù)方式，且納入患者后方韌帶復(fù)合體完整，故未延長固定節(jié)段。術(shù)前與患者溝通并綜合考慮經(jīng)傷椎六釘較跨傷椎四釘創(chuàng)傷相對大、手術(shù)時間較長、手術(shù)費(fèi)用高等因素，依據(jù)患者意愿，采用經(jīng)皮跨傷椎或經(jīng)傷椎短節(jié)段后路內(nèi)固定術(shù)治療，并分為A、B 兩組。A 組17 例患者，男性10 例，女性7 例；年齡35～67 歲，平均（48.41±9.87）歲；致傷原因：墜落11 例、車禍5 例、砸傷1 例；損傷節(jié)段：T111 例、T125 例、L16 例、L25 例；疼痛視覺模擬評分（VAS）[6]（8.58±2.31）分；Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）[7]（41.87±3.31）。B 組18 例患者，男性10 例，女性8 例；年齡38～67 歲，平均（48.71±9.65）歲；致傷原因：墜落10 例、車禍6 例、砸傷2 例；損傷節(jié)段：T111 例、T126 例、L16 例、L25 例；VAS 評分（8.62±5.26）分；ODI（42.02±3.16）。兩組的性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者對研究知情并簽署知情書。

1.2 方法

所有患者均選用靜脈復(fù)合全身麻醉?；颊呷「┡P位，墊好體位，并懸空腹部，使腰背部后伸，G 型臂透視定位傷椎及其鄰近上下各椎的雙側(cè)椎弓根，并標(biāo)記。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。依據(jù)患者體型，在擬置釘椎體棘突旁開約3 cm 作橫行手術(shù)切口約1.5～2.0 cm，置入穿刺針并用G 型臂透視，穿刺針位置應(yīng)在椎弓根投影的2 點(diǎn)或11 點(diǎn)，當(dāng)側(cè)位片提示穿刺針穿過椎弓根到達(dá)椎體后緣時，正位片針尖位置應(yīng)在椎弓根內(nèi)側(cè)緣。隨后步驟根據(jù)是否經(jīng)傷椎置釘分為以下兩種：

A 組即經(jīng)皮跨傷椎置釘組：依次經(jīng)皮置入導(dǎo)絲、再次G 型臂透視確定擬置入的椎弓根固定釘，攻絲后分別于傷椎上下各一鄰椎的雙側(cè)椎弓根置入長短粗細(xì)合適的椎弓根固定釘，并透視至其滿意位置。放入預(yù)彎好的兩根鈦棒，先預(yù)緊一側(cè)螺帽，撐開器縱向撐開復(fù)位后擰緊另一側(cè)。G 型臂透視見椎體高度恢復(fù)。檢查固定情況。

B 組即經(jīng)傷椎短節(jié)段后路內(nèi)固定組：確定進(jìn)針點(diǎn)后，經(jīng)上述同樣流程于傷椎上下各一鄰近椎體的雙側(cè)椎弓根分別置入合適的椎弓根固定釘后，在傷椎的兩側(cè)椎弓根分別置入較短的椎弓根萬向釘，傷椎置釘長度以不通過椎體內(nèi)骨折線為宜。透視確定螺釘位置滿意后上棒，先預(yù)緊傷椎螺帽，再預(yù)緊兩端螺帽，結(jié)合影像資料，重點(diǎn)撐開終板損傷較重一側(cè)后上緊螺帽，另一端適度撐開。透視確定椎體高度恢復(fù)情況。恢復(fù)滿意后，檢查固定。大量生理鹽水沖洗手術(shù)切口，分層皮內(nèi)縫合切口，術(shù)區(qū)不放置引流管。

術(shù)后1 周予以出院，叮囑患者術(shù)后1 個月開始腰背肌肌力鍛煉，術(shù)后12 個月內(nèi)避免重體力勞動及劇烈運(yùn)動。術(shù)后3個月、6個月、12個月定期回院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況包括手術(shù)時間、失血量、切口長度。

1.3.2 力學(xué)性能正、側(cè)位X 射線片檢查并測量后凸Cobb 角（傷椎上下終板夾角）并計算骨折椎前緣高度比[9]（傷椎前緣實(shí)際高度/傷椎前緣參考高度×100%）。后凸Cobb角越小，表明骨折矯正復(fù)位越好；骨折椎前緣高度比值越大，表明椎體高度恢復(fù)越好。

1.3.3 臨床療效①疼痛程度：以VAS 評分評估并比較兩組患者術(shù)前及末次隨訪（術(shù)后12 個月）的疼痛情況。VAS 評分總分10 分，分值越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。②活動能力：以O(shè)DI 評分評估并比較兩組患者術(shù)前及末次隨訪（術(shù)后12 個月）的活動能力情況。ODI 評分總分50 分，分值越高表明患者活動能力越差。

1.3.4 安全性統(tǒng)計患者術(shù)后切口愈合情況及不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，比較用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時間、失血量、切口長度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B 組手術(shù)時間較長，失血量較多，切口也較長（P<0.05）。見表1。

表1 兩組的手術(shù)情況比較（±s>）

表1 兩組的手術(shù)情況比較（±s>）

組別A組B組t 值P 值n 17 18手術(shù)時間/min 96.47±14.66 115.68±19.27 2.928 0.015失血量/ml 125.45±24.51 172.36±27.63 3.371 0.013切口長度/cm 7.58±1.44 12.06±1.13 3.912 0.011

2.2 兩組的力學(xué)性能比較

兩組術(shù)前、術(shù)后1 周、末次隨訪凸Cobb 角比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)凸Cobb 角、骨折椎前緣高度比有差異（F=23.125 和85.232，均P=0.000）。②兩組后凸Cobb 角、骨折椎前緣高度比有差異（F=45.252 和110.122，均P=0.000），術(shù)后1 周與末次隨訪時B 組后凸Cobb角較小，骨折椎前緣高度比較大，力學(xué)性能較好。③兩組的后凸Cobb 角、骨折椎前緣高度比變化趨勢有差異（F=10.252 和35.452，均P=0.000）（見表2）。典型病例見圖1。

圖1 典型病例

表2 兩組的力學(xué)性能指標(biāo)比較（±s>）

表2 兩組的力學(xué)性能指標(biāo)比較（±s>）

組別n 后凸Cobb角/（o）骨折椎前緣高度比/%術(shù)后1周8.46±2.55 8.26±2.67 A組B組17 18術(shù)前19.02±4.60 18.77±4.63末次隨訪11.23±2.71 9.31±2.52術(shù)前51.87±7.45 52.16±7.79術(shù)后1周89.46±5.62 90.32±5.38末次隨訪77.32±11.13 84.51±10.30

2.3 兩組臨床效果比較

術(shù)前兩組的VAS 評分、ODI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；至末次隨訪，兩組的VAS 評分、ODI 均下降（P<0.05），其中B 組VAS 評分、ODI 均低于A 組（P<0.05）；兩組的VAS 評分差值和ODI 差值比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A 組較B 組低。見表3、4。

表3 兩組VAS評分比較（±s>）

表3 兩組VAS評分比較（±s>）

注：?與術(shù)前比較，P<0.05。

組別A組B組t 值P 值差值3.00±1.01 6.18±0.65 10.916 0.000 n 17 18術(shù)前8.02±1.12 8.03±1.13 0.026 0.979末次隨訪5.02±0.75?1.85±0.32?16.430 0.000

表4 兩組ODI比較（±s>）

表4 兩組ODI比較（±s>）

注：?與術(shù)前比較，P<0.05。

組別A組B組t 值P 值差值38.72±1.15 40.76±1.35 4.799 0.000 n 17 18術(shù)前41.87±3.31 42.02±3.16 0.219 0.962末次隨訪3.15±0.64?1.26±0.57?6.151 0.007

2.4 兩組手術(shù)安全性評價

兩組術(shù)后手術(shù)切口均為Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪均無釘棒松動、斷裂及脫落情況。A 組術(shù)后有1 例患者鄰近椎體骨折，B 組0 例。

3 討論

短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折常用的手術(shù)方式，其中常見的經(jīng)傷椎短節(jié)段后路內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、固定節(jié)段少等特點(diǎn)[9]。隨著經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮短節(jié)段后路內(nèi)固定術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用，成為胸腰椎骨折手術(shù)治療的熱點(diǎn)[10]。目前，關(guān)于經(jīng)皮跨傷椎與經(jīng)傷椎短節(jié)段后路內(nèi)固定治療的中遠(yuǎn)期療效的報道較少，兩者的治療效果差異仍未取得廣泛共識，尚需大量臨床資料證實(shí)。

本研究中，兩組的手術(shù)情況比較，B 組的手術(shù)時間較長、失血量較大、切口也較長。結(jié)果提示，經(jīng)皮跨傷椎短節(jié)段后路內(nèi)固定術(shù)治療在手術(shù)上具有一定的優(yōu)勢。分析原因認(rèn)為，相對于經(jīng)傷椎短節(jié)段后路內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)皮跨傷椎無需在傷椎置釘和剝離椎旁肌，手術(shù)切口長度需求相對較小，對機(jī)體干擾較小，手術(shù)操作步驟相對簡單，利于縮短手術(shù)時間，減少失血量。本次研究結(jié)果與葛大明等[11]研究結(jié)果相似。后凸Cobb 角、骨折椎前緣高度比是評價術(shù)后椎體矯正和高度復(fù)位效果的常用指標(biāo)[12]。本研究中，兩組手術(shù)治療后的后凸Cobb角和骨折椎前緣高度比均較術(shù)前有明顯的向好變化。術(shù)前和術(shù)后1 周比較，兩組的上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；末次隨訪時，B 組的上述指標(biāo)優(yōu)于A組。結(jié)果提示，兩種術(shù)式對胸腰椎骨折的矯正復(fù)位近期療效均較好，但經(jīng)皮經(jīng)傷椎短節(jié)段后路內(nèi)固定術(shù)的中遠(yuǎn)期效果更好，能為患者胸腰椎提供穩(wěn)定的生物力學(xué)性能。分析其原因：經(jīng)皮跨傷椎短節(jié)段后路內(nèi)固定術(shù)是通過螺釘與正常椎體進(jìn)行雙平面固定來間接復(fù)位骨折椎，因無骨折椎置釘，故缺少了復(fù)位固定棒對骨折椎的向前頂推復(fù)位的作用力，復(fù)位棒的懸梁臂作用不能體現(xiàn)，僅僅依靠內(nèi)固定物的撐開及支撐作用完成復(fù)位，使得復(fù)位力量在骨折椎處明顯減弱，抗軸向和旋轉(zhuǎn)方面的力學(xué)強(qiáng)度弱，容易增加移位的風(fēng)險，最終可能導(dǎo)致術(shù)后中遠(yuǎn)期骨折椎前緣高度增加、后凸Cobb 角丟失明顯，造成胸腰椎力學(xué)性能不穩(wěn)定[13]。經(jīng)傷椎短節(jié)段后路內(nèi)固定術(shù)是在骨折椎和其上下毗鄰的椎弓根及椎體內(nèi)置釘，直接以骨折椎為中心支點(diǎn)頂推后柱，增加了前縱韌帶的張力，促進(jìn)骨折椎復(fù)位，增加的骨折椎椎弓根螺釘可以增強(qiáng)復(fù)位的把持力度，利于矯正骨折；其形成的3 平面，使骨折椎椎弓根與關(guān)節(jié)突的連續(xù)性較好，鄰近椎體、骨折椎椎弓根、椎弓根釘共同承擔(dān)應(yīng)力，軸向承載能力、抗軸向和旋轉(zhuǎn)能力均增加，因而對胸腰椎骨折有較好的矯正復(fù)位效果，且持續(xù)穩(wěn)定[14]。

疼痛是骨折后的典型臨床特征，部分患者會因無法耐受疼痛而懼怕甚至逃避主動的功能訓(xùn)練，長此以往，容易造成運(yùn)動障礙、肌肉萎縮等[15]。VAS 評分、ODI 分別是評估骨折治療術(shù)后疼痛和活動能力的常見指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后末次隨訪的VAS 評分、ODI 均較術(shù)前下降，且B 組低于A 組。結(jié)果提示兩種術(shù)式對在緩解疼痛、促進(jìn)術(shù)后活動能力提高均具有重要價值，其中經(jīng)傷椎短節(jié)段后路內(nèi)固定術(shù)的中遠(yuǎn)期效果更顯著。分析原因認(rèn)為可能是受益于經(jīng)傷椎短節(jié)段后路內(nèi)固定術(shù)的中遠(yuǎn)期矯正復(fù)位效果更好，為患者胸腰椎提供了持續(xù)穩(wěn)定的力學(xué)性能，利于患者術(shù)后癥狀改善和功能恢復(fù)。兩組的手術(shù)切口均愈合較好，未出現(xiàn)感染等情況，同時也無釘棒松動、斷裂和脫落，但A 組有1 例患者鄰近椎體骨折。兩組的手術(shù)安全性相當(dāng)，所得結(jié)果與王遙偉等[16]的研究結(jié)果不同，造成這種現(xiàn)象的原因可能是與本研究納入樣本量過少有關(guān)，與排除脊髓神經(jīng)損傷患者有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)傷椎后路內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的手術(shù)時間、切口長度較經(jīng)皮跨傷椎長，失血量多，但中遠(yuǎn)期的臨床療效顯著，可為患者胸腰椎提供持續(xù)穩(wěn)定的力學(xué)性能。