小而密低密度脂蛋白膽固醇對(duì)糖尿病足的影響

劉洋

[哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（群力院區(qū)），黑龍江 哈爾濱 150001]

糖尿病是由于胰島素分泌缺陷及作用障礙所致 的代謝性疾病。長(zhǎng)期持續(xù)性高血糖可導(dǎo)致機(jī)體多臟器功能損傷，嚴(yán)重危害人類健康。流行病學(xué)研究顯示，中國(guó)糖尿病患病率居全球第一，且逐年增長(zhǎng)[1]。糖尿病足是糖尿病患者最常見并發(fā)癥之一。我國(guó)糖尿病患者截肢（趾）率高達(dá)19.03%，遠(yuǎn)超發(fā)達(dá)國(guó)家[2]。糖尿病足發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為血脂、血糖代謝紊亂與其發(fā)生密切相關(guān)[3]。小而密低密度脂蛋白（sdLDL）是低密度脂蛋白（LDL）亞組份之一。研究發(fā)現(xiàn)，與其他亞組份LDL 相比，小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）致動(dòng)脈粥樣硬化能力更強(qiáng)[4]。尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道sdLDL-C 與糖尿病足相關(guān)性。本文主要通過比較非糖尿病足和糖尿病足患者的血脂和血糖水平，旨在探討sdLDL-C 對(duì)糖尿病足的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月—2019年6月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的2 型糖尿病患者213 例，詳細(xì)記錄所有患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織制定的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的患者[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整；其他類型糖尿?。粐?yán)重肝、腎疾??；下肢靜脈曲張導(dǎo)致下肢營(yíng)養(yǎng)不良性潰瘍；多發(fā)性大動(dòng)脈炎。根據(jù)是否并發(fā)糖尿病足，將患者分為非糖尿病足組160例和糖尿病足組53 例。糖尿病足根據(jù)《糖尿病足診治指南》[6]診斷。糖尿病足按照Wagner 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行分級(jí)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 檢測(cè)方法與試劑

采集患者入院次日清晨空腹靜脈血，使用日立7600 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。使用試劑盒（北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司）檢測(cè)sdLDL-C。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，比較用方差分析或t檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較用Tukey-Kramer 法檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析采用一般多因素Logistic 回歸模型。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非糖尿病足組和糖尿病足組基本資料比較

兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體重指數(shù)（BMI）、糖尿病家族史、吸煙史、飲酒史、舒張壓（DBP）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者糖尿病病程、SBP、視網(wǎng)膜病變、大血管并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），糖尿病足組較非糖尿病足組病程延長(zhǎng)，SBP 升高，視網(wǎng)膜病變及大血管并發(fā)癥發(fā)生率增高。見表1。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

2.2 兩組患者生化指標(biāo)的比較

兩組患者FPG、HbA1c、TC 和sdLDL-C 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），糖尿病足組較非糖尿病足組升高。但兩組患者TG、HDL-C 和LDL-C 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)的比較（±s>）

表2 兩組患者生化指標(biāo)的比較（±s>）

組別非糖尿病足組糖尿病足組t 值P 值n 160 53 FBG/（mmol/L）9.34±3.38 10.39±2.24-3.125 0.019 HbA1c/%9.06±2.56 10.52±1.87-4.832 0.000 TC/（mmol/L）4.09±1.89 5.33±2.12-4.879 0.000 TG/（mmol/L）2.85±1.29 3.01±1.26-0.492 0.597 HDL-C/（mmol/L）1.09±0.28 1.08±0.21 0.859 0.389 LDL-C/（mmol/L）3.02±0.82 2.94±0.87 1.098 0.293 sdLDL-C/（mmol/L）0.95±0.37 1.18±0.43-4.219 0.000

2.3 不同Wagner 分級(jí)糖尿病足患者生化指標(biāo)的比較

不同Wagner 分級(jí)糖尿病足患者生化指標(biāo)比較，經(jīng)方差分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)BG、HbA1c 和sdLDL-C差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與糖尿病足1 級(jí)、2 級(jí)患者比較，5 級(jí)患者FBG、HbA1c 和sdLDL-C 升高（P<0.05），三者水平均隨Wagner 分級(jí)升高而升高。糖尿病足不同分級(jí)患者TC、TG、HDL-C 和LDL-C比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 不同Wagner分級(jí)糖尿病足患者生化指標(biāo)的比較（±s>）

表3 不同Wagner分級(jí)糖尿病足患者生化指標(biāo)的比較（±s>）

Wagner分級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)F/χ2值P 值FBG/（mmol/L）9.37±1.22 9.98±1.46 10.94±1.52 11.79±0.89 11.89±0.75 4.894 0.000 HbA1c/%9.29±0.89 10.09±1.26 10.23±1.79 10.46±1.84 10.51±1.96 10.059 0.000 TC/（mmol/L）4.86±1.32 5.22±1.94 5.17±1.67 5.24±2.17 5.16±1.35 0.086 0.895 TG/（mmol/L）2.89±1.16 2.94±1.23 2.92±0.96 3.12±0.87 3.22±1.12 0.876 0.473 HDL-C/（mmol/L）0.99±0.14 1.07±0.23 1.04±0.19 1.06±0.22 1.08±0.25 0.284 0.798 LDL-C/（mmol/L）2.84±0.91 2.92±0.84 2.98±0.79 2.86±0.93 2.91±0.95 0.019 0.954 sdLDL-C/（mmol/L）1.08±0.33 1.12±0.39 1.16±0.42 1.18±0.47 1.21±0.21 13.472 0.000

2.4 糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分析

將是否發(fā)生糖尿病足作為因變量，糖尿病病程、SBP、FBG、HbA1c、TC和sdLDL-C作為自變量，進(jìn)行一般多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示：糖尿病病程[=3.424（95% CI：1.976，7.934）]、FBG[=3.302（95% CI：1.154，7.473）]、HbA1c[=3.971（95% CI：1.982，6.131）]及sdLDL-C [=5.996（95% CI：3.019，11.897）]均為糖尿病足危險(xiǎn)因素，其中sdLDL-C 對(duì)糖尿病足發(fā)生的影響最大。見表4。

表4 糖尿病足危險(xiǎn)因素Logistic回歸模型分析參數(shù)

3 討論

糖尿病患者易合并機(jī)體靶器官損傷，足部常易受累。糖尿病可引起足部皮膚到骨關(guān)節(jié)各層組織損傷，嚴(yán)重者可發(fā)生壞疽[8]。糖尿病足治療困難，截肢是最終治療手段。因此，深入了解糖尿病足發(fā)病機(jī)制，尋找有效防治靶點(diǎn)具有重大臨床意義。目前認(rèn)為，高齡、病程長(zhǎng)和高HbA1c 水平是促進(jìn)糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)[11]，糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變率高達(dá)25.83%。下肢血液循環(huán)暢通是預(yù)防糖尿病足發(fā)生的重要手段。血脂異?？纱龠M(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。sdLDL-C 是LDL 亞組份之一，其致動(dòng)脈粥樣硬化能力強(qiáng)。本研究結(jié)果表明，sdLDL-C 是糖尿病足發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨著sdLDL-C 水平升高，糖尿病足嚴(yán)重程度增加。

大量研究證實(shí)，血脂異常與糖尿病足密切相關(guān)[12]。2 型糖尿病患者典型血脂異常譜表現(xiàn)為：TG水平升高、LDL-C 水平接近正常、HDL-C 水平降低及餐后高脂血癥。與健康人群相比，雖然2 型糖尿病患者LDL-C 水平無(wú)明顯改變，但LDL 粒子結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，主要表現(xiàn)為粒子體積變小、氧化修飾、非酶糖基化作用等。sdLDL-C 是一類強(qiáng)致病膽固醇，在冠心病及頸動(dòng)脈狹窄等患者中呈高水平狀態(tài)[13-14]。因不受常規(guī)心血管藥物及患者基礎(chǔ)疾病影響，被作為心血管疾病有效生物標(biāo)志物[15]。既往研究[16]發(fā)現(xiàn)，與非糖尿病人群比較，糖尿病人群血清sdLDL-C 顯著升高。糖尿病患者膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白被TG 激活，使極低密度脂蛋白（VLDL）向LDL-C傳遞TG，從而形成富含TG 的LDL-C 顆粒，該顆粒可在肝脂酶作用下水解形成大量sdLDL-C。然而sdLDL-C 與糖尿病足相關(guān)性有待探討。sdLDL-C 具有體積小、穿透動(dòng)脈壁能力強(qiáng)、與LDL-C 結(jié)合力弱、血管內(nèi)皮黏附力強(qiáng)等特點(diǎn)，從而更易促進(jìn)血小板聚集及血栓形成[17]。下肢血管功能障礙是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的重要病理機(jī)制之一。這可能為sdLDL-C 是糖尿病足發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要原因之一。

既往研究證實(shí)，糖尿病病程、FBG 及HbA1c 與糖尿病足發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。本研究再次證實(shí)該結(jié)論，與非糖尿病足患者比較，糖尿病足患者病程、FBG 及HbA1c 均顯著升高。機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖水平可使神經(jīng)纖維水腫、壞死及神經(jīng)髓鞘損傷最終導(dǎo)致外周神經(jīng)病變[18]。此外，高血糖可通過氧化應(yīng)激和炎癥使血管內(nèi)皮功能障礙[19]。神經(jīng)血管病變不僅促進(jìn)糖尿病足發(fā)生，還增加足部感染及傷口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)，從而加重糖尿病足發(fā)展。

綜上所述，血脂代謝紊亂可促進(jìn)糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，積極控制血脂有助于糖尿病防治。sdLDL-C 作為糖尿病足危險(xiǎn)因素，與其嚴(yán)重程度相關(guān)。同時(shí)sdLDL-C 具有穩(wěn)定性良好、檢測(cè)方便等優(yōu)點(diǎn)?？勺鳛樘悄虿∽阌行Х乐伟袠?biāo)。