椎間孔鏡下靶點(diǎn)穿刺治療游離脫垂型腰椎間盤突出癥的臨床療效分析

張波波，侯東峰，王瑩，任志偉，楊康平，楊益民

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科，陜西 西安 710061；2.西安唐城醫(yī)院 骨科，陜西 西安 710016）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD）已經(jīng)普遍應(yīng)用于腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）的治療，多年臨床結(jié)果證實(shí)，其具有創(chuàng)傷小、臨床效果可靠等特點(diǎn)[1]。然而，對(duì)于游離脫垂型LDH，由于突出組織移位，常規(guī)椎間孔鏡技術(shù)顯露困難，往往導(dǎo)致無(wú)法完全摘除游離部分而影響手術(shù)效果。早期對(duì)于此類患者，大多數(shù)醫(yī)師將傳統(tǒng)開放手術(shù)作為首選。隨著后路椎板間入路技術(shù)的發(fā)展，有些醫(yī)師開始選擇經(jīng)椎板間隙的內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID）完成此類手術(shù)，PEID 允許椎間孔鏡的工作通道有相對(duì)較大的移動(dòng)范圍，可以較容易地顯露并摘除游離髓核[2-3]。但椎板間隙入路并非自然解剖間隙，需先咬開黃韌帶，且對(duì)于硬膜及神經(jīng)根的牽拉較大，部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的殘留癥狀。近年來(lái)一些手術(shù)者[4-7]嘗試采用側(cè)路經(jīng)椎間孔入路摘除游離脫垂的髓核組織，顯示了良好的效果。本研究在常規(guī)PETD 的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者髓核游離的具體位置，采用個(gè)性化的靶點(diǎn)穿刺技術(shù)治療游離脫垂型LDH，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年6月—2018年6月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院26 例LDH 患者。其中，男性14 例，女性12 例；平均年齡（39.269±10.352）歲；平均體重指數(shù)（BMI）（22.731±2.127）kg/m2。責(zé)任間隙L4、523例，L3、42 例，L2、31 例。影像學(xué)資料包括術(shù)前6 位片、CT、磁共振成像（MRI）及術(shù)后MRI。參照LEE 等[8]術(shù)前MRI 矢狀位髓核的位置，將脫垂部位分成4 區(qū)。1區(qū)：上位椎弓根下緣水平至上位椎弓根下緣下3 mm水平；2 區(qū)：上位椎弓根下緣下3 mm 水平至上位椎體下緣水平；3 區(qū)：下位椎體上緣水平至下位椎弓根中點(diǎn)水平；4 區(qū)：下位椎弓根中點(diǎn)水平至下位椎弓根下緣水平。本組脫垂至1 區(qū)及4 區(qū)的共7 例，脫垂至2 區(qū)及3 區(qū)的共19 例。隨訪采用門診隨訪或電話、微信隨訪。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者主訴為腰背部疼痛及下肢疼痛、麻木或下肢肌力下降；②臨床癥狀與術(shù)前MRI 及CT 相符；③保守治療3 個(gè)月以上無(wú)效；④MRI 及CT 證實(shí)為游離脫垂型LDH。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI 及CT 顯示為中央管狹窄及側(cè)隱窩狹窄；②CT顯示突出的椎間盤組織有較大范圍的明顯鈣化；③之前有同一節(jié)段手術(shù)史；④患者無(wú)法配合。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，腹部懸空，折屈手術(shù)床，使髖關(guān)節(jié)呈屈曲90°位。C 型臂透視定位責(zé)任椎間隙。穿刺點(diǎn)的選擇主要依據(jù)術(shù)前PACS 影像測(cè)量的MRI軸位穿刺通道旁開中線距離、髓核脫出位置、椎間隙水平、患者體型。外展角度及頭傾角度的選擇主根依據(jù)游離髓核位置調(diào)整，使穿刺路線正對(duì)靶點(diǎn)髓核組織。穿刺點(diǎn)皮膚及皮下組織使用1%利多卡因溶液浸潤(rùn)麻醉后，18 G 穿刺針透視引導(dǎo)下局部浸潤(rùn)麻醉至上關(guān)節(jié)突尖部、椎間孔位置，若穿刺針順利進(jìn)入椎間孔，則沿穿刺針置入導(dǎo)絲進(jìn)入椎管內(nèi)，再沿導(dǎo)絲置入鉛筆頭狀的軟組織擴(kuò)張管，若此過(guò)程中，患者訴下肢放射痛，則需適當(dāng)調(diào)整擴(kuò)張管角度，避免刺激出口神經(jīng)根。當(dāng)鉛筆頭尖端觸及上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)時(shí)，置入環(huán)鉆保護(hù)套管，透視下環(huán)鋸切除上關(guān)節(jié)突及椎弓根部分骨質(zhì)，進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形。更換工作套管并緩慢旋入并透視證實(shí)。若穿刺針不能進(jìn)入椎間孔時(shí)，同樣置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲逐級(jí)置入導(dǎo)棒后置入工作通道，置入椎間孔鏡，鏡下環(huán)鉆結(jié)合磨鉆磨除上關(guān)節(jié)突及椎弓根部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔。置入椎間孔鏡后，術(shù)野雙極電凝止血，若成形時(shí)的骨塊未帶出，此時(shí)可用髓核鉗夾出，顯露游離椎間盤組織，周緣射頻電凝止血并松解，整塊或分塊夾出游離髓核組織，若游離髓核組織未能充分顯露或無(wú)法完全夾出，可后退通道，可再次使用鏡下磨鉆擴(kuò)大椎間孔，以便操作。轉(zhuǎn)動(dòng)工作通道，顯露黃韌帶及神經(jīng)根，咬除部分黃韌帶，進(jìn)一步探查神經(jīng)根并行松解，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)通道，保護(hù)神經(jīng)根及硬膜囊，顯露椎間隙，咬除纖維環(huán)破口附近松動(dòng)髓核組織，射頻電凝周緣進(jìn)行纖維環(huán)成型，再次探查神經(jīng)根全程，證實(shí)無(wú)壓迫及活動(dòng)性出血點(diǎn)、無(wú)骨塊殘留，拔出通道，穿刺口縫合，結(jié)束手術(shù)，臥床3 d 后，佩戴腰圍下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪包括術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月及末次隨訪。疼痛采用VAS 評(píng)分，功能采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s>）表示，比較用單因素方差分析，采用Bonferroni 校正法對(duì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行校正。組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者平均保守治療時(shí)間（6.692±2.839）個(gè)月，平均手術(shù)時(shí)間（72.521±15.232）min，術(shù)中平均出血量（10.013±3.004）ml，平均住院時(shí)間（3.577±0.902）d。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間（18.192±2.669）個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后1年、末次隨訪背部疼痛VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=424.439，P=0.000）；下肢疼痛VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=583.947，P=0.000）；ODI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1221.461，P=0.000）。與術(shù)前比較，術(shù)后不同時(shí)期背部疼痛VAS 評(píng)分、下肢疼痛VAS 評(píng)分及ODI 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表1）。術(shù)后無(wú)腦脊液漏、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后復(fù)查MRI 證實(shí)脫出髓核組織均已被摘除（見圖1）。術(shù)后1 例患者術(shù)后1年同節(jié)段復(fù)發(fā)，再次行椎板間入路手術(shù)摘除突出髓核，術(shù)后恢復(fù)良好。

表1 不同時(shí)期的觀察指標(biāo)比較（±s>）

表1 不同時(shí)期的觀察指標(biāo)比較（±s>）

注：?與同組術(shù)前比較，P<0.05。

觀察指標(biāo)背部疼痛VAS評(píng)分下肢疼痛VAS評(píng)分ODI末次隨訪0.385±0.496?0.462±0.508?8.846±2.327?術(shù)前6.654±0.936 7.231±0.863 75.500±5.729術(shù)后3個(gè)月2.385±0.752 ?2.115±0.588?35.115±3.912?術(shù)后1年0.962±0.528?1.192±0.567?19.885±4.348?

圖1 患者，女性，37歲，腰椎間盤突出癥

3 討論

LDH 是骨科常見的疾病，常常引起腰骶部及下肢麻木、疼痛等不適。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為L(zhǎng)DH 好發(fā)于中老年人，但近年來(lái)隨著生活方式的改變，年輕人中LDH 的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[9]。針對(duì)LDH 的治療，大多數(shù)患者均可通過(guò)保守方法而使癥狀緩解或消除，但仍有少部分患者（1%～3%）保守治療效果欠佳，需要手術(shù)干預(yù)[10-11]。傳統(tǒng)開放手術(shù)（包括單純半椎板切除、開窗；融合內(nèi)固定）作為治療LDH 的金標(biāo)準(zhǔn)已被大家認(rèn)可[12]，但是手術(shù)操作可能造成額外的肌肉、骨質(zhì)及韌帶結(jié)構(gòu)破壞，甚至于導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)。即便不需融合也還會(huì)遺留慢性腰背部疼痛、乏力等癥狀。若是行融合手術(shù)，又會(huì)出現(xiàn)相鄰節(jié)段退變問(wèn)題[13]。PETD 是近十多年來(lái)發(fā)展的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，以其創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在LDH 的手術(shù)治療中越來(lái)越受到推崇，現(xiàn)已適用于絕大多數(shù)類型的LDH 患者[14]。但游離脫垂型的LDH，因其解剖特點(diǎn)，脫出髓核組織團(tuán)塊并不在椎間盤平面，若采用常規(guī)椎間孔鏡技術(shù)，往往會(huì)造成顯露困難，脫垂髓核組織難以完全摘除等隱患。故仍有多數(shù)醫(yī)師會(huì)首選傳統(tǒng)開放手術(shù)。部分醫(yī)師嘗試了PEID入路摘除游離組織，并取得了良好的效果。YING等[15]介紹了PEID 治療高度游離LDH 的臨床效果顯著。DU 等[16]同樣報(bào)道了PEID 治療高度游離型LDH的臨床療效。椎板間入路在治療LDH 有如下優(yōu)勢(shì)：穿刺定位快，術(shù)中透視X 射線暴露時(shí)間短，鏡下硬膜囊、神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)均清晰可見，便于保護(hù)，且可直接摘除椎管內(nèi)突出或脫出的椎間盤組織，在完全直視下對(duì)椎管進(jìn)行減壓，減壓效果確切。但椎板間隙入路并非自然解剖間隙，術(shù)中仍存在對(duì)椎旁肌與脊柱骨性結(jié)構(gòu)形成一定程度的破壞，仍然會(huì)造成部分患者術(shù)后腰背部疼痛。顯露時(shí)需先咬開黃韌帶，且對(duì)硬膜及神經(jīng)根的牽拉較大，術(shù)后組織黏連較重，部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的殘留癥狀。因此國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者對(duì)側(cè)路經(jīng)椎間孔鏡下摘除游離脫垂型髓核進(jìn)行了嘗試。AHN 等[17]闡述了標(biāo)準(zhǔn)PELD 導(dǎo)航設(shè)備引導(dǎo)下摘除脫出椎間盤的可行性。KIM 等[5]闡述了椎間孔成形術(shù)治療高度游離脫垂型LDH，所有患者取得了較好的臨床效果。

TESSYS 技術(shù)是在YESS 技術(shù)基礎(chǔ)上的創(chuàng)新與發(fā)展，其核心步驟是精準(zhǔn)的穿刺和良好的椎間孔成形，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)操作，可以摘除絕大多數(shù)類型的突出或脫出髓核組織。但是對(duì)于某些游離移位的髓核，如完全按照TESSYS 技術(shù)的經(jīng)典穿刺，會(huì)導(dǎo)致脫出游離部分顯露不全，難以完全摘除，影響手術(shù)效果。若要清楚顯露，往往需要增加椎間孔成形的范圍，損失額外的骨質(zhì)，而本研究中的方法是在TESSYS 技術(shù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)游離髓核的具體部位，個(gè)性化地制定穿刺方向，椎間孔成形的范圍也是在此基礎(chǔ)上的有限擴(kuò)大，盡可能地減少骨質(zhì)的損失，實(shí)現(xiàn)最大意義上的精準(zhǔn)和微創(chuàng)。本研究結(jié)果顯示，采用這種靶點(diǎn)穿刺技術(shù)，取得了較好的臨床效果。術(shù)后及隨訪的各個(gè)時(shí)期，患者的背痛和下肢痛Oswestry 功能障礙指數(shù)與術(shù)前比較都有明顯緩解。游離脫垂的椎間盤絕大多數(shù)向下走行（Lee 分類的3、4 區(qū)），極少部分向上走行（Lee 分類的1、2 區(qū)）[18]。對(duì)于向上游離脫垂的椎間盤，要適當(dāng)減小穿刺的頭傾角，靶點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突的尖部稍下方，同時(shí)要兼顧椎間盤平面，故往往需要磨除上關(guān)節(jié)突體部更多骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔空間，利于工作通道移動(dòng)。而對(duì)于向下游離脫垂的椎間盤，除了在常規(guī)間盤平面做相應(yīng)的上關(guān)節(jié)突體部和部分基底部成型外，對(duì)于移位較多的患者有時(shí)還需行椎弓根上內(nèi)側(cè)部的相應(yīng)成形[7]。術(shù)中屈髖90°，可增加椎間孔面積[19]，可進(jìn)一步擴(kuò)大工作通道的活動(dòng)范圍，利于游離脫垂組織的摘除。

GADJRADJ 等[1]報(bào)道椎間孔鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率為6.6%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.4%。CHOI 等[20]報(bào)道，在10 228 例椎間孔鏡手術(shù)患者中，術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.3%，主要原因?yàn)樽甸g盤摘除不徹底。本組患者中無(wú)腦脊液漏、神經(jīng)損傷及感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后復(fù)查MRI 結(jié)果證實(shí)脫出椎間盤均已被摘除。1 例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.85%，與以往文獻(xiàn)報(bào)道相似，此例患者椎間盤脫垂至1 區(qū)，出現(xiàn)復(fù)發(fā)的原因考慮為術(shù)中穿刺方向欠佳，加之椎間孔成型不足，導(dǎo)致髓核摘除不徹底，再次行后路椎板間入路下髓核摘除，術(shù)后恢復(fù)良好。

綜上所述，合適地選擇病例，采用靶點(diǎn)穿刺技術(shù)制定個(gè)性化的穿刺路線，簡(jiǎn)單有效地椎間孔成形，經(jīng)側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)治療游離脫垂型LDH 療效確切且并發(fā)癥發(fā)生率較低。但本組病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間較短，因此，長(zhǎng)期效果還需進(jìn)一步觀察。