內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后并發(fā)胰腺炎的相關(guān)因素分析與對策探討

劉媛，徐建光，陳大軍，何雪云

[溫州醫(yī)科大學(xué)附屬衢州醫(yī)院（衢州市人民醫(yī)院） 消化內(nèi)科，浙江 衢州324000]

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是膽、胰腺疾病的首選治療方法之一[1]。KRUTSRI等[2]研究顯示，ERCP具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、費用低、可控制膽道變形等優(yōu)勢，已被廣泛應(yīng)用于臨床。有研究[3]報道，ERCP 術(shù)后并發(fā)癥最常見的是胰腺炎，大多為輕度，少數(shù)為重癥，可能危及患者性命。胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有專家[4]認(rèn)為，胰蛋白酶的激活可引起胰腺組織自身消化。因此，分析ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）的影響因素十分關(guān)鍵[5]。本研究旨在分析并發(fā)PEP的影響因素?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年2月－2021年2月本院343 例行ERCP患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生PEP將其分為PEP 組（n=51）和非PEP 組（n=292）。PEP 組中，男17 例，女34 例，年齡19～69 歲，平均（44.88±5.41）歲；非PEP 組中，男162 例，女130例，年齡20～70歲，平均（55.18±6.26）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①臨床病史資料完整者；②行ERCP者；③年齡18～70歲者；④術(shù)前血清淀粉酶水平正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重膽系感染者；②伴有急性胰腺炎或慢性胰腺炎發(fā)作者；③膽道狹窄、排泄障礙者；④不配合本次研究者。

1.2 方法

1.2.1 胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]為：①癥狀持續(xù)時間超過24 h，如腹部疼痛、惡心、嘔吐等；②需入院診療或入院超過2 d；③腹痛加重或重新出現(xiàn)腹痛；④術(shù)后血清淀粉酶>500 u/L。

1.2.2 資料提取方法收集兩組患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、膽總管結(jié)石、胰腺炎、膽紅素、膽總管直徑、壺腹部憩室、Oddi 括約肌功能障礙、胰腺顯影、ERCP類型、行胰管括約肌切開術(shù)、行Oddi括約肌測壓術(shù)、操作時長（>1 h）、ERCP手術(shù)結(jié)局、是否插管困難（>5 次）、是否有導(dǎo)絲多次進(jìn)胰管等資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

選取SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗；應(yīng)用Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者高血壓、糖尿病、膽紅素增高、膽總管直徑小及壺腹部憩室比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者在性別、年齡<60 歲、膽總管結(jié)石、胰腺炎病史及Oddi 括約肌功能障礙等方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 例（%）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups n（%）

2.2 并發(fā)PEP的影響因素分析

胰腺顯影、行胰管括約肌切開術(shù)、行Oddi 括約肌測壓術(shù)、ERCP 手術(shù)結(jié)局、插管困難及導(dǎo)絲多次進(jìn)胰管與PEP 有關(guān)（P<0.05）；ERCP 類型、行膽道括約肌切開術(shù)及操作時長（>1 h） 與PEP 無關(guān)（P>0.05）。見表2。

表2 并發(fā)PEP的影響因素分析 例（%）Table 2 Analysis of influencing factors of PEP n（%）

2.3 影響PEP發(fā)生的危險因素分析

Logistic 回歸分析顯示，膽總管結(jié)石、胰腺炎病史、Oddi 括約肌功能障礙、胰腺顯影、行胰管括約肌切開術(shù)、行Oddi 括約肌測壓術(shù)、ERCP 手術(shù)失敗、插管困難及導(dǎo)絲多次進(jìn)胰管是PEP 的獨立危險因素（P<0.05）。見表3。

表3 影響PEP發(fā)生的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of PEP

3 討論

ERCP 是治療胰膽管系統(tǒng)疾病的常用手段之一，因該手術(shù)有一定侵襲性，術(shù)后易出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥[8]。ERCP 常見并發(fā)癥為胰腺炎，處理不及時可能會導(dǎo)致患者死亡[9]。相關(guān)研究[10]顯示，PEP 的發(fā)病原因尚不明確，但MENON 等[11]研究顯示，乳頭插管可導(dǎo)致患者出現(xiàn)乳頭水腫和Oddi 括約肌痙攣，引起胰液引流受阻，從而出現(xiàn)胰腺炎。

本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病、膽紅素增高、膽總管直徑小及壺腹部憩室與PEP 無關(guān)；性別、年齡<60 歲、膽總管結(jié)石、胰腺炎病史及Oddi 括約肌功能障礙與PEP具有一定關(guān)系。分析原因可能為：高齡患者PEP發(fā)生率低與胰腺分泌能力降低有關(guān)。本研究顯示，胰腺顯影、行胰管括約肌切開術(shù)、行Oddi括約肌測壓術(shù)、ERCP 手術(shù)結(jié)局、插管困難及導(dǎo)絲多次進(jìn)胰管與PEP有關(guān)，說明：胰腺造影可造成胰管壓力上升，促使胰液反流，致使胰腺炎發(fā)生；而ERCP類型、行膽道括約肌切開術(shù)及操作時長（>1 h）與PEP無關(guān)。與相關(guān)文獻(xiàn)[12-13]報道一致。

本研究中，Logistic回歸分析顯示，膽總管結(jié)石、胰腺炎病史、Oddi 括約肌功能障礙、胰腺顯影、行胰管括約肌切開術(shù)、行Oddi括約肌測壓術(shù)、ERCP手術(shù)失敗、插管困難及導(dǎo)絲多次進(jìn)胰管均是PEP的獨立危險因素。自身因素包括年齡、性別、膽總管結(jié)石、胰腺炎病史和Oddi 括約肌功能障礙，胰腺顯影、行胰管括約肌切開術(shù)、行Oddi括約肌測壓術(shù)、ERCP手術(shù)失敗、插管困難及導(dǎo)絲多次進(jìn)胰管為操作因素。因此，要降低PEP 的發(fā)生率，需做好相應(yīng)的預(yù)防措施[14]。

根據(jù)上述危險因素，筆者認(rèn)為，預(yù)防PEP應(yīng)從以下幾點做好預(yù)防措施：①嚴(yán)格掌握ERCP適應(yīng)證，盡可能使用磁共振胰膽管成像來替代ERCP 進(jìn)行診斷，治療過程需考慮利弊[15]；②術(shù)前根據(jù)患者情況進(jìn)行預(yù)防性用藥：術(shù)前肛門內(nèi)應(yīng)用消炎痛100 mg 可明顯降低胰腺炎發(fā)生率，而應(yīng)用加貝酯、生長抑素、肝素、硝酸甘油等可減少PEP 發(fā)生[16]；③精準(zhǔn)掌握ERCP 深插管技術(shù)，提高插管成功率；④在手術(shù)過程中，注入造影劑的用量不宜過多，壓力不宜過大，盡量在透視下注射造影劑[17]；⑤術(shù)后行常規(guī)鼻膽管引流時，要減少膽汁逆流入胰管，可使胰腺炎發(fā)生率降低，同時觀察患者病情，注射抗炎藥物治療膽管炎，了解有無殘余結(jié)石等[18-19]；⑥術(shù)后密切患者病情，若患者存在胰腺炎的高危因素，應(yīng)積極進(jìn)行抗感染治療，減輕或避免胰腺炎的發(fā)生[20]。

綜上所述，膽總管結(jié)石、胰腺炎病史、Oddi 括約肌功能障礙、胰腺顯影、行胰管括約肌切開術(shù)、行Oddi括約肌測壓術(shù)、ERCP手術(shù)失敗、插管困難及導(dǎo)絲多次進(jìn)胰管均是PEP的獨立危險因素，臨床可采取相應(yīng)對策進(jìn)行預(yù)防。