內鏡逆行胰膽管造影術應用于高齡膽管結石合并十二指腸憩室患者的安全性及臨床療效觀察

付嘉鑫，陳娟，鄧登豪，劉軍，陳超伍

（1.清遠市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，廣東 清遠511500；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院 消化內科，江蘇 揚州225001）

隨著經濟及醫(yī)療水平的發(fā)展，老年人口數量不斷增加[1]。研究[2]顯示，老年人的膽管結石發(fā)生率是年輕人的4 倍，而大部分高齡患者因合并較多基礎病，難以耐受手術治療，或存在手術治療禁忌證。因此，內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是首選的治療方法。本文通過回顧性分析采用ERCP治療的高齡膽管結石患者的臨床資料，探討ERCP應用于高齡膽管結石患者的安全性和臨床療效，以及十二指腸憩室對膽管結石復發(fā)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月－2018年6月于江蘇省蘇北人民醫(yī)院行ERCP 檢查的1 206 例膽管結石患者，其中80 歲及以上者300 例，所有患者均有不同程度的右上腹疼痛、肝功能異常、發(fā)熱等癥狀，B 超、CT、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）提示有膽總管擴張伴單發(fā)或多發(fā)結石，合并肝內膽管結石158例、膽管炎210 例、膽源性胰腺炎192 例、膽囊切除術后79例；伴有冠心病281 例、心律失常127 例、高血壓253例、腦梗死279例、慢性支氣管炎肺氣腫152例、糖尿病236例、同時合并2種以上疾病278例。300例患者中，男130 例，女170 例，根據是否合并十二指腸憩室分為兩組：A組187例，均合并十二指腸憩室，其中憩室內翻乳頭23 例、憩室間乳頭18 例、憩室旁乳頭19 例；B 組113 例，均未合并十二指腸憩室。A組中，女105 例，男82 例，平均年齡為83.78 歲，B組中，女65例，男48例，平均年齡為83.67歲。膽管結石復發(fā)：ERCP 取盡膽管結石后超過6 個月再次檢查，發(fā)現膽管結石[3]。

1.2 方法

術前完善各種檢查，在東芝500 mA 胃腸X 光機下，采用奧林巴斯JF-260 型電子十二指腸鏡和高頻發(fā)生器，所用附件為奧林巴斯高頻電刀、斑馬導絲、取石網籃、取石球囊導管、機械碎石器、鼻膽管、塑料支架?；颊呷∽髠雀┡P位，進鏡后觀察有無十二指腸憩室、憩室大小、數量，并判斷憩室與乳頭的關系。插管造影成功后，行內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST），膽管下端狹窄的患者行柱狀氣囊擴張乳頭至與結石直徑大小相近，結石巨大且較難取出的患者給予機械碎石，難以耐受長時間手術以及結石難以一次性取盡的患者給予膽管內塑料支架置入。治療過程中持續(xù)吸氧，同時給予血氧飽和度監(jiān)測及心電監(jiān)護。術后禁食24 h，監(jiān)測生命體征，常規(guī)查血淀粉酶，予以抑酸、抗炎、抑制胰液分泌等治療。

1.3 統計學方法

應用SPSS 17.0 軟件分析數據，計數資料以例表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者膽管結石復發(fā)情況比較

A 組60 例患者出現膽管結石復發(fā)，復發(fā)率為32.08%，B組21例患者出現膽管結石復發(fā)，復發(fā)率為18.58%，兩組患者膽管結石復發(fā)率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者膽管結石復發(fā)情況比較 例Table 1 Comparison of the recurrence of choledocholithiasis between the two groups n

2.2 十二指腸乳頭與憩室關系

A 組中，憩室間乳頭3 例復發(fā)（16.67%），憩室旁乳頭4 例復發(fā)（21.05%），憩室內乳頭9 例復發(fā)（39.13%）。針對這60 例膽管結石復發(fā)的患者進行亞組分析，十二指腸憩室內乳頭患者的膽管結石復發(fā)率高于憩室旁乳頭及憩室間乳頭患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同憩室類型患者膽管結石復發(fā)比較 例Table 2 Comparison of the recurrence of choledocholithiasis in different types duodenal diverticula n

2.3 ERCP治療結果

300 例患者經ERCP 插管成功并造影后，行相應治療。其中，EST 268 例（89.33%），內鏡下乳頭球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD） 78 例（26.00%），內鏡下鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD） 272 例（90.67%），放置膽管塑料支架48例（16.00%），氣囊取石54 例（18.00%），網籃取石30 例（10.00%），氣囊聯合網籃取石201例（67.00%）。

300 例高齡膽管結石患者中，成功取石279 例（93.00%），其中一次性成功取石231例，48例因巨大結石放置塑料支架，后期行第2次ERCP術并完全取出結石，21例因患者高齡不能耐受長時間手術、巨大結石、憩室旁乳頭增加取石難度等因素而未能成功取石。

2.4 ERCP術后并發(fā)癥

ERCP術后出現并發(fā)癥13例（4.33%），其中高淀粉酶血癥8 例，一過性膽管炎2 例，輕型急性胰腺炎3例，均經內科保守治療后好轉。

3 討論

本研究回顧性分析ERCP應用于高齡膽管結石患者的安全性和臨床療效，以及十二指腸憩室對膽管結石的影響，結果表明：應用ERCP治療高齡膽總管結石的安全性較好，十二指腸憩室可促進膽管結石形成，其中憩室內乳頭對結石的形成有較大影響。

膽管結石是一種急性發(fā)作性疾病，常常繼發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，后者預后差，尤其對于高齡患者。隨著我國老年人口的增多，接受ERCP治療的80歲以上人群不斷增加。大部分老年人存在較多基礎病，如心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，高齡患者行ERCP治療的風險較高，術后并發(fā)癥發(fā)生概率大。既往研究[4-5]顯示，ERCP術后并發(fā)癥與患者的年齡及基礎病無明顯關系。我國亦有研究[6]指出，ERCP 應用于高齡患者，不僅能提高治療效果，而且能降低炎性因子水平和減少術后并發(fā)癥。本研究顯示，ERCP 應用于高齡患者的安全性較好，并發(fā)癥發(fā)生率為4.33%，其中高淀粉酶血癥8 例，一過性膽管炎2 例，輕型急性胰腺炎3 例，均經內科保守治療后好轉。

根據有無合并十二指腸憩室，本研究將高齡膽管結石患者分為兩組，合并十二指腸憩室患者的膽管結石復發(fā)率相對較高（32.08%和18.58%，P<0.05），其中十二指腸憩室內乳頭患者的膽管結石復發(fā)率高于憩室旁乳頭及憩室間乳頭患者（P<0.05），與KIM等[7]研究結果相符。1710年，CHOMEL首次提出十二指腸憩室的存在[8]，隨著年齡的增長，十二指腸憩室的發(fā)生率逐漸升高[9-10]。大量研究[11-13]顯示，十二指腸憩室與膽道疾病有關。有研究[14-15]指出，十二指腸憩室可引起十二指腸乳頭括約肌痙攣，繼而增加膽道壓力，引發(fā)黃疸和膽管炎，同時也加快了結石的形成。十二指腸憩室亦可壓迫膽道末端，造成膽汁淤積[16]。

綜上所述，應用ERCP治療高齡膽管結石患者的安全性較好，十二指腸憩室可促進膽管結石形成，其中憩室內乳頭對結石的形成有較大影響。