腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)聯(lián)合射頻消融應(yīng)用于胃癌肝轉(zhuǎn)移的臨床療效

吳磊，王建，陳龍，王琛

（菏澤市立醫(yī)院 胃腸外科，山東 菏澤274000）

胃癌肝轉(zhuǎn)移指胃癌患者肝臟中出現(xiàn)了源于胃癌的轉(zhuǎn)移病灶，臨床發(fā)生率約為4%～14%[1]。胃癌肝轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)代表著疾病進(jìn)入病程晚期，如不積極予以相關(guān)治療，中位生存期低于半年，患者5年生存率不足10%，預(yù)后極差[2]。目前，臨床治療胃癌肝轉(zhuǎn)移缺乏標(biāo)準(zhǔn)治療方案，胃癌肝轉(zhuǎn)移根據(jù)胃原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、大小、分布等分為可切除與不可切除兩種情況。有研究[3]指出，對可采用治愈性手術(shù)治療的胃癌肝轉(zhuǎn)移患者實(shí)施胃原發(fā)灶D2 根除術(shù)聯(lián)合肝轉(zhuǎn)移灶干預(yù)可使患者肝臟功能代償至正常水平。但傳統(tǒng)開腹手術(shù)行胃癌D2 根治術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)較慢，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)已成為重要治療手段[4]。射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，用于治療胃癌肝轉(zhuǎn)移灶的局部療效確切。故本研究對可切除胃癌肝轉(zhuǎn)移患者行腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)聯(lián)合射頻消融治療并觀察其療效，旨在為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月－2020年1月收治的可切除胃癌肝轉(zhuǎn)移需行胃癌D2 根治術(shù)聯(lián)合射頻消融的患者62例，隨機(jī)分為對照組31例和觀察組31例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“胃癌肝轉(zhuǎn)移規(guī)范化治療”中的標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為遠(yuǎn)端胃癌肝轉(zhuǎn)移病例，且均行Billroth Ⅱ式；②預(yù)計生存期≥3個月；③殘余肝臟有足夠代償儲備者；④年齡≥18歲；⑤肝臟轉(zhuǎn)移灶若為單發(fā)轉(zhuǎn)移灶，則直徑≤4 cm，若為多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，則局限于半肝內(nèi)，若累及左右肝，則轉(zhuǎn)移灶總數(shù)≤3 個。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并上腹部手術(shù)史；②術(shù)前行放、化療或免疫治療者；③合并嚴(yán)重心、腎等臟器功能異常者；④合并血液、免疫疾病或嚴(yán)重感染者。對照組中，男19 例，女12 例；年齡46～65 歲，平均（58.20±4.39）歲；病理分型：腺癌21例，黏液腺癌10例；肝臟轉(zhuǎn)移灶單發(fā)17例，多發(fā)14例；轉(zhuǎn)移灶大小1～4 cm，平均轉(zhuǎn)移灶大?。?.67±1.02）cm。觀察組中，男20 例，女11 例；年齡43～64 歲，平均（58.03±4.27）歲；病理分型：腺癌20例，黏液腺癌11例；肝臟轉(zhuǎn)移灶單發(fā)19例，多發(fā)12例；轉(zhuǎn)移灶大小1～4 cm，平均轉(zhuǎn)移灶大?。?.61±1.05）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號20160306）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法對照組患者取仰臥位，行全身麻醉后，取上腹正中約20 cm長左繞臍切口，逐層切開網(wǎng)膜、游離皮下組織，暴露腫瘤，分離并結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動脈后，行癌灶切除、D2 淋巴結(jié)清掃并重建消化道。觀察組患者采用腹腔鏡下胃癌D2 根治術(shù)，于臍下20 mm處穿刺Trocar作為觀察孔，建立氣腹，維持壓力在15 mmHg左右，以左、右上腹穿刺Trocar為操作孔，腹腔鏡下探查胃癌及周圍組織解剖情況，采用超聲刀切斷胃網(wǎng)膜左右靜脈及其根部，切除大網(wǎng)膜，游離并切斷胃網(wǎng)膜右血管、肝總動脈、脾動脈、左右動靜脈，行D2 淋巴結(jié)清掃，確認(rèn)清掃完畢后，在上腹部建立5 cm 正中切口，進(jìn)入腹腔，包埋時處理十二指腸殘端，切除遠(yuǎn)端胃，行Billroth 吻合重建消化道。兩組患者術(shù)后常規(guī)沖洗、縫合、預(yù)防感染。

1.2.2 射頻消融術(shù)兩組患者術(shù)后3 或4 周均給予射頻消融治療肝轉(zhuǎn)移灶，使用GE 彩色多普勒超聲診斷儀作為引導(dǎo)裝置，頻率為4 或5 MHz，采用RITA1500X射頻消融系統(tǒng)治療。在超聲引導(dǎo)下，將探頭置于腫瘤部位，根據(jù)制定的治療方案實(shí)施消融治療，消融過程中要確保腫瘤完全消除，此過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者瘤體變化，每次消融維持在15 min內(nèi)。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間及腸功能恢復(fù)時間和患者住院時間。

1.3.2 血清腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)于術(shù)前及術(shù)后采集患者外周靜脈血3 mL，以2 500 r/min 離心10 min，收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清甲胎 蛋 白（alpha-fetal protein，AFP）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平。

1.3.3 免疫相關(guān)指標(biāo)于術(shù)前及術(shù)后采集患者外周靜脈血3 mL，采用貝克曼流式細(xì)胞儀檢測患者外周血中免疫細(xì)胞CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平。

1.3.4 并發(fā)癥情況比較兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

對照組術(shù)中出血量多于觀察組，腸功能恢復(fù)時間及住院時間長于觀察組（P<0.05），手術(shù)時間短于觀察組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of operation indexes between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of operation indexes between the two groups （±s）

組別對照組（n=31）觀察組（n=31）t值P值術(shù)中出血量/mL 467.03±41.60 296.30±32.672 17.97 0.000手術(shù)時間/min 172.60±20.60 221.65±25.33 8.37 0.000腸功能恢復(fù)時間/d 4.22±0.65 3.37±0.47 5.90 0.000住院時間/d 14.90±2.78 11.63±2.05 5.27 0.000

2.2 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者血清AFP、CEA水平比較，無明顯差異（P>0.05），術(shù)后兩組患者血清AFP、CEA水平明顯低于術(shù)前（P<0.05），觀察組血清AFP、CEA水平均明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of serum tumor markers between the two groups （±s）

表2 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of serum tumor markers between the two groups （±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

AFP/（μg/L）組別對照組（n=31）觀察組（n=31）t值P值術(shù)前202.36±17.62 201.91±17.80 0.10 0.921術(shù)后296.31±20.60?205.37±16.69?19.10 0.000術(shù)后175.62±14.33?158.90±11.70?5.03 0.000 CEA/（ng/mL）術(shù)前1 525.11±60.97 1 530.77±59.25 0.37 0.712

2.3 兩組患者免疫相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平均較術(shù)前明顯降低（P<0.05），觀察組CD4+和CD4+/CD8+水平明顯高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者免疫相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of immune related indexes between the two groups （±s）

表3 兩組患者免疫相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of immune related indexes between the two groups （±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

組別對照組（n=31）觀察組（n=31）t值P值CD4+/%術(shù)前42.06±3.50 42.10±3.54 0.05 0.965術(shù)后1.09±0.15?1.21±0.20?2.67 0.010術(shù)后25.69±2.43?29.01±2.97?4.82 0.000術(shù)后23.06±2.09?24.10±2.40?1.82 0.074 CD8+/%術(shù)前28.10±2.73 28.13±2.78 0.04 0.966 CD4+/CD8+術(shù)前1.52±0.26 1.54±0.24 0.31 0.754

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率12.90%明顯低于對照組41.94%（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較 例（%）Table 4 Comparison of complications between the two groups n（%）

3 討論

胃癌是臨床中常見的腫瘤疾病之一，因胃癌疾病早期沒有典型的臨床癥狀表現(xiàn)，不易引起重視，確診時多已處在疾病中晚期[6]。隨著腫瘤進(jìn)展，晚期胃癌病灶常伴隨多途徑轉(zhuǎn)移，以肝轉(zhuǎn)移多見。射頻消融術(shù)治療胃癌肝轉(zhuǎn)移的療效已有報道[7]。AFP 是肝癌的重要標(biāo)志物，健康人群的肝細(xì)胞中不產(chǎn)生AFP 蛋白分子，而在肝癌細(xì)胞中出現(xiàn)高表達(dá)[8]。本研究中，兩組患者均給予射頻消融術(shù)治療，治療后兩組患者AFP水平均明顯降低，可見射頻消融術(shù)對肝轉(zhuǎn)移病灶療效確切。既往認(rèn)為，胃癌肝轉(zhuǎn)移常為多發(fā)病灶且涉及肝臟多葉，部分患者甚至伴隨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，難以通過治愈性手術(shù)達(dá)到根治目的[9]。YOSHIDA等[10]認(rèn)為，Ⅳ期胃癌存在潛在可切除病灶，如：胃癌肝轉(zhuǎn)移中孤立的肝轉(zhuǎn)移灶或少量腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，可通過胃癌D2根治術(shù)聯(lián)合R0手術(shù)使患者生存獲益。而對于Ⅳ期胃癌患者的原發(fā)病灶，若采用傳統(tǒng)的開腹D2根治術(shù)，需大范圍游離和切除腹內(nèi)組織，對患者造成的創(chuàng)傷較大[11]。腹腔鏡手術(shù)遵從微創(chuàng)理念，借助腹腔鏡的視野，可有效清除癌灶[12]，但目前對于潛在可切除原發(fā)病灶的胃癌肝轉(zhuǎn)移患者，采用何種方法更有利于生存，報道仍較少。

本研究中，觀察組患者手術(shù)時間長于對照組，分析與胃內(nèi)原發(fā)病灶行D2 根治術(shù)過程中胃部血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜、淋巴結(jié)清掃區(qū)域較廣泛以及消化道重建相對困難有關(guān)[13]，但觀察組患者術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、住院時間均明顯少于對照組。因腹腔鏡下胃癌D2 根治術(shù)手術(shù)切口較小、患者出血較少，術(shù)后可早起下床活動，提示：腹腔鏡下胃癌D2 根治術(shù)更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡可放大影像，使施術(shù)者能更精細(xì)地了解解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而按規(guī)范完成D2根治術(shù)[14]。研究[15]表明，胃癌手術(shù)過程中對腫瘤部分牽拉和擠壓，可能導(dǎo)致癌細(xì)胞脫落并種植于腹膜上。CEA是靈敏度較高的腫瘤標(biāo)志物，在惡性腫瘤的診斷、評估中具有重要意義[16]。本研究中，術(shù)后兩組患者血清CEA水平均降低，觀察組血清CEA水平明顯低于對照組，說明：腹腔鏡放大視野的作用有利于術(shù)中操作，減少對腫瘤部位的擠壓和牽拉，進(jìn)而減少術(shù)后癌細(xì)胞腹膜種植風(fēng)險。報道[17-18]顯示，胃癌患者隨著病程進(jìn)展，免疫功能受到一定程度抑制，其免疫細(xì)胞CD4+、CD8+和CD4+/CD8+較正常人群水平低，因炎性因子影響，還會對免疫功能產(chǎn)生進(jìn)一步抑制。因此，避免胃癌患者術(shù)后免疫抑制也是治療中的重要環(huán)節(jié)。本研究中，術(shù)后兩組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前降低，但觀察組CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，表明觀察組術(shù)后免疫功能優(yōu)于對照組，提示：腹腔鏡下胃癌D2 根治術(shù)聯(lián)合射頻消融有助于改善患者免疫功能，對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生積極影響。從兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況來看，觀察組切口感染、吻合口瘺、腸梗阻和發(fā)熱等總并發(fā)癥發(fā)生率12.90%低于對照組41.94%。開腹手術(shù)切口大、游離范圍廣，切除腹內(nèi)組織會對機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，引起機(jī)體劇烈應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥[19-20]。因此，腹腔鏡下胃癌D2 根治術(shù)對胃癌肝轉(zhuǎn)移患者恢復(fù)更有利。但本研究仍存在一定不足，僅觀察了患者近期療效，未對遠(yuǎn)期生存預(yù)后進(jìn)行跟蹤隨訪，后續(xù)將針對以上不足進(jìn)一步研究。

綜上所述，腹腔鏡下胃癌D2 根治術(shù)聯(lián)合射頻消融治療胃癌肝轉(zhuǎn)移有利于患者術(shù)后康復(fù)，能改善血清腫瘤標(biāo)志物水平及機(jī)體免疫功能，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。