經(jīng)口腔前庭及經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的療效對(duì)比

張超，陳劍平

（1.皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 普外科，安徽 蕪湖241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院甲乳外科，安徽 蕪湖241001）

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見(jiàn)疾病，常表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)腫塊伴隨吞咽動(dòng)作而上下發(fā)生移動(dòng)，5.0%～15.0%的甲狀腺結(jié)節(jié)最終演變?yōu)閻盒阅[瘤，診治不及時(shí)會(huì)危害患者生命[1-2]。患者多因頸部包塊或超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而就診，早期有手術(shù)指征的患者一般建議采用外科手術(shù)徹底切除，但由于技術(shù)水平受限，臨床上常經(jīng)頸部入路進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)切除，該方法術(shù)后瘢痕較大，且易出現(xiàn)喉返神經(jīng)功能損傷、切口感染等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[3-4]。而隨著外科技術(shù)不斷改進(jìn)和我國(guó)醫(yī)學(xué)水平日益提高，經(jīng)口腔前庭與經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[5-6]，但關(guān)于兩種術(shù)式治療甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床效果及安全性差異尚無(wú)定論，本文以69 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者展開(kāi)研究?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院甲乳外科2017年2月－2020年6月收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者69例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；入院后經(jīng)彩色多普勒超聲檢查初次診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小0.5～4.5 cm；有手術(shù)適應(yīng)證，入院時(shí)凝血功能正常，頸部及胸前皮膚無(wú)破損；患者或（和）家屬知曉且書(shū)面同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部或下頜手術(shù)史；存在放療史；合并甲狀腺功能亢進(jìn)；孕婦或產(chǎn)婦；合并其他部位惡性腫瘤；存在糖尿病或肝硬化；合并有心肺疾病。依據(jù)治療方法不同分為經(jīng)乳暈組（接受經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，n=33）和經(jīng)口腔組（接受經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術(shù)，n=36）。經(jīng)乳暈組33 例，男2 例，女31 例，年齡22～56 歲，平均（37.18±1.82）歲，結(jié)節(jié)大小0.5～4.5 cm，平均（2.21±0.22）cm；經(jīng)口腔組36例，男1 例，女35 例，年齡21～52 歲，平均年齡（32.58±1.38）歲，結(jié)節(jié)大小0.5～3.5 cm，平均（2.60±0.39）cm。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械腹腔鏡機(jī)器一套及10 mm 30°觀察鏡；光源為帶有150 W氙氣燈的X6000型全自動(dòng)氙燈冷光源；CO2氣腹機(jī)（全自動(dòng)）；美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的超聲刀、分離鉗及腔鏡專用持針器、氣腹針及腔鏡沖洗吸引器械等。

1.2.2 經(jīng)乳暈組接受經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。氣管插管全身麻醉成功后，維持氣腹壓力為6～8 mmHg。取患者截石位，于患者胸骨旁平乳頭做1 cm左右橫切口，深度直至深筋膜層，于乳溝區(qū)胸骨前正中應(yīng)用注射針推注含2‰腎上腺素的生理鹽水300 mL，確保在胸骨前方能形成大皮丘，分離棒沿小切口進(jìn)入深筋膜層，穿刺胸前壁皮下待分離部位并進(jìn)行標(biāo)記，在該切口處置入30°腔鏡，注入6 mmHg 的CO2氣體。在兩側(cè)乳暈的邊緣各自做5 mm 的小切口，套管放置在乳腺前皮下，同時(shí)將5 mm 超聲刀置入，腔鏡直視下分離胸骨前皮下隧道，避免靠近胸筋膜，從頸闊肌的深面分離直至甲狀軟骨，兩側(cè)分離到胸鎖乳突肌的外方，成功建立皮下手術(shù)操作空間。采用超聲刀將頸白線切開(kāi)，將頸前肌分離牽開(kāi)，絲線縫扎后，將皮外牽引或?qū)Ｓ美^引出直至甲狀腺?gòu)氐罪@露。對(duì)于單個(gè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，超聲刀直接切除，而對(duì)于需要進(jìn)行甲狀腺大部切除者，可采用超聲刀將甲狀腺峽以及懸韌帶切除，在超聲刀游離的同時(shí)將患側(cè)甲狀腺動(dòng)靜脈切除，同時(shí)沿下外側(cè)上方將甲狀腺游離，借助超聲刀將甲狀腺中靜脈徹底切斷，抓鉗向上向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)甲狀腺，切除甲狀腺前側(cè)多數(shù)腺體，保留背側(cè)少數(shù)腺體。沿著后外側(cè)徹底暴露甲狀腺上動(dòng)脈，將上級(jí)血管游離并用超聲刀切斷。術(shù)中常規(guī)生理鹽水沖洗視野，標(biāo)本送冰凍，同法處理另一側(cè)。術(shù)后放置引流。

1.2.3 經(jīng)口腔組接受經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療。經(jīng)口氣管插管全身麻醉成功后，氣管導(dǎo)管需固定在一側(cè)口角但無(wú)需牙墊。取患者仰臥頭后伸位，略墊高患者的頸肩部，同時(shí)對(duì)眼部進(jìn)行保護(hù)后，消毒手術(shù)部位且常規(guī)鋪巾。稀釋碘伏對(duì)口腔進(jìn)行3 次沖洗，平行于切牙口腔前庭處做約1 cm 的橫切口，沿下頜骨緊貼骨膜表面，采用分離鉗及電刀鈍銳結(jié)合的方式對(duì)皮瓣進(jìn)行分離，直達(dá)頦下皮瓣，切口在頦下皮瓣和頸闊肌下，并注入200 mL 生理鹽水加0.5 mg 腎上腺素的“膨脹液”，沿切口插入分離棒，并鈍性分離至頸闊肌的深面；而后放置10 mm Trocar 視為觀察孔，注入6 mmHg CO2氣體以維持空間壓力。于對(duì)應(yīng)的第一前磨牙根部口腔前庭兩側(cè)黏膜處做5 mm 的切口2 個(gè)，分別置入5 mm Trocar。將10 mm 腹腔鏡置入觀察孔，超聲刀于直視下對(duì)頸闊肌深面進(jìn)行分離（上至胸骨上窩，左右至胸鎖乳突肌外側(cè)緣）。手術(shù)建腔完成后，超聲刀依次將頸白線、甲狀腺真假包膜切開(kāi)，腔鏡甲狀腺專用拉鉤將頸前肌群拉開(kāi)，徹底顯露甲狀腺腺體，將腫塊和甲狀腺大部分的腺體切除，分離腺體時(shí)超聲刀功能臂避免面對(duì)氣管及甲狀旁腺或喉返神經(jīng)。將切除的腫塊置入標(biāo)本袋送檢，術(shù)后沖洗創(chuàng)面。兩組術(shù)中均進(jìn)行快速病理學(xué)檢查，如術(shù)中病理證實(shí)為惡性，則需行甲狀腺癌根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）[8]、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后引流量。

1.3.2 嗓音和吞咽功能手術(shù)前后采用嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）[9]評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后嗓音障礙程度，評(píng)分為0～4 分，分值越高，表示嗓音障礙越嚴(yán)重。采用吞咽障礙評(píng)分量表（swallowing impairment score，SIS）[10]評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后吞咽功能障礙情況，評(píng)分以0～4 分表示，評(píng)分越高，表示吞咽障礙越嚴(yán)重。

1.3.3 心理狀況和生活質(zhì)量手術(shù)前后采用90 項(xiàng)癥狀自評(píng)量表（symptom checking list-90，SCL-90）[11]評(píng)估兩組患者的心理狀況，SCL-90 量表包含90 個(gè)條目5 級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高，表明患者心理狀況越差；使用生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷（European Organization for Research and Treatment of Cancer Core Quality of Life Questionnaire，EORTC QLQ-C30）[12]評(píng)估手術(shù)前后兩組患者的生活質(zhì)量，EORTC QLQ-C30 量表包含30 個(gè)條目、15個(gè)領(lǐng)域，總分越高，表明患者生活質(zhì)量越好。

1.3.4 并發(fā)癥包括切口感染、喉返神經(jīng)損傷、頸部或下頜腫脹、甲狀旁腺損傷、增生性瘢痕等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，年齡、VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較則采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；性別、并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

經(jīng)口腔組術(shù)后無(wú)瘢痕，經(jīng)乳暈組術(shù)后瘢痕長(zhǎng)度為（25.32±2.67）mm，經(jīng)乳暈組瘢痕明顯較長(zhǎng)。經(jīng)口腔組手術(shù)時(shí)間較經(jīng)乳暈組長(zhǎng)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于經(jīng)乳暈組（P<0.05），兩組患者住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組患者VAS評(píng)分較術(shù)前均升高（P<0.05），但術(shù)后經(jīng)口腔組VAS評(píng)分較經(jīng)乳暈組較低（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups （±s）

注：?與同組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

組別手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后引流量/mL 術(shù)后住院時(shí)間/d術(shù)后1.91±0.23?3.04±0.31?17.29 0.000經(jīng)口腔組（n=36）經(jīng)乳暈組（n=33）t值P值20.26±2.05 23.16±3.19 4.53 0.000 160.24±17.71 111.08±12.08 14.35 0.000 15.64±2.01 21.05±3.34 8.23 0.000 4.01±0.42 4.19±0.44 1.74 0.087 VAS評(píng)分/分術(shù)前1.02±0.11 1.03±0.12 0.38 0.707

2.2 兩組患者手術(shù)前后嗓音和吞咽功能比較

術(shù)前兩組患者VHI 評(píng)分、SIS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與同組術(shù)前比較，術(shù)后兩組患者VHI 評(píng)分、SIS 評(píng)分明顯降低（P<0.05），但術(shù)后兩組患者VHI 評(píng)分、SIS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后嗓音和吞咽功能比較 （分，±s）Table 2 Comparison of voice function and swallowing function between the two groups before and after surgery（score，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后嗓音和吞咽功能比較 （分，±s）Table 2 Comparison of voice function and swallowing function between the two groups before and after surgery（score，±s）

注：?與同組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

VHI評(píng)分SIS評(píng)分組別經(jīng)口腔組（n=36）經(jīng)乳暈組（n=33）t值P值術(shù)前2.94±0.30 2.96±0.29 0.28 0.780術(shù)后1.43±0.11?1.41±0.13?0.69 0.492術(shù)后1.01±0.10?1.02±0.12?0.38 0.707術(shù)前3.21±0.32 3.30±0.33 1.15 0.254

2.3 兩組患者心理狀況和生活質(zhì)量比較

術(shù)前兩組患者SCL-90評(píng)分、EORTC QLQ-C30評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與術(shù)前比較，術(shù)后兩組患者SCL-90評(píng)分明顯降低，且經(jīng)口腔組明顯低于經(jīng)乳暈組，兩組患者術(shù)后EORTC QLQ-C30評(píng)分明顯增高，且經(jīng)口腔組明顯高于經(jīng)乳暈組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心理狀況和生活質(zhì)量比較 （分，±s）Table 3 Comparison of psychological status and quality of life between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者心理狀況和生活質(zhì)量比較 （分，±s）Table 3 Comparison of psychological status and quality of life between the two groups （score，±s）

注：?與同組術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

SCL-90評(píng)分組別經(jīng)口腔組（n=36）經(jīng)乳暈組（n=33）t值P值術(shù)前9.64±1.03 9.92±1.08 1.10 0.274術(shù)后89.09±8.81?79.23±7.53?4.98 0.000術(shù)后2.01±0.23?3.64±0.41?20.59 0.000 EORTC QLQ-C30評(píng)分術(shù)前69.42±7.58 68.91±7.41 0.28 0.779

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)口腔組并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)乳暈組略低，且兩組患者中雙側(cè)切除者并發(fā)癥發(fā)生率略高于單側(cè)切除者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)好發(fā)于女性，手術(shù)切除是其有效治療手段，早期采用的經(jīng)頸部入路手術(shù)雖可在一定程度上達(dá)到治療目的，但會(huì)造成頸部嚴(yán)重瘢痕，影響患者生活質(zhì)量[13]。近年來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)不斷改進(jìn)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于經(jīng)口腔前庭以及經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)分別與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療甲狀腺疾病的對(duì)比研究時(shí)有報(bào)道[14-16]，但并未明確經(jīng)口腔前庭以及經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的優(yōu)劣，而此次研究探討了兩種方法在手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后功能恢復(fù)、預(yù)后及手術(shù)安全性方面的差異。

本研究顯示，與經(jīng)乳暈組比較，經(jīng)口腔組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)，但術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量較少，術(shù)后無(wú)瘢痕，且術(shù)后VAS 評(píng)分較低。經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術(shù)應(yīng)用在甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但有手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛程度輕及術(shù)后無(wú)瘢痕的優(yōu)勢(shì)。因手術(shù)空間制約、手術(shù)視角限制及器械操作難度較大等因素，經(jīng)口腔前庭入路手術(shù)難度較大且學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，故而經(jīng)口腔入路組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)。經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)之所以術(shù)中出血量和術(shù)后引流量較經(jīng)乳暈入路更少，是因?yàn)槠淦は滤淼老鄬?duì)短，需分離的皮瓣相對(duì)較少，對(duì)組織和血管損傷就小[17]。而經(jīng)乳暈入路以雙側(cè)乳暈和乳房連線處為主，距離頸部較遠(yuǎn)，需分離的皮瓣范圍大，滲液和手術(shù)切口也相應(yīng)增加[18]。因此，經(jīng)口腔前庭入路術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更少。盡管余富杰等[19]報(bào)道經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)可明顯減輕甲狀腺結(jié)節(jié)患者疼痛程度，但該研究是與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，而本研究則證實(shí)經(jīng)口腔組術(shù)后疼痛程度較經(jīng)乳暈組更輕，原因可能是因?yàn)楹笳呤中g(shù)切口更大、需分離皮瓣范圍更廣有關(guān)。

本研究顯示，術(shù)后兩組患者VHI 評(píng)分、SIS 評(píng)分較術(shù)前明顯降低，但術(shù)后兩組患者VHI 評(píng)分、SIS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示：經(jīng)口腔前庭與經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)，均可有效恢復(fù)患者嗓音和吞咽功能，達(dá)到徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的目的，在促進(jìn)患者嗓音和吞咽功能恢復(fù)方面作用相當(dāng)。武振等[20]和張兆宏等[21]研究證實(shí)，經(jīng)口腔前庭及經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)可有效保護(hù)患者喉返神經(jīng)，避免患者嗓音和吞咽功能發(fā)生障礙，與本研究結(jié)果相符。外科手術(shù)屬于一種應(yīng)激源，加之甲狀腺切除術(shù)切口入路的特殊性，不少手術(shù)患者常伴隨焦慮和恐懼心理。而本研究顯示，經(jīng)口腔組術(shù)后SCL-90 評(píng)分明顯低于經(jīng)乳暈組，術(shù)后EORTC QLQ-C30 評(píng)分明顯高于經(jīng)乳暈組，初步說(shuō)明：經(jīng)口腔組術(shù)后心理健康狀況和生活質(zhì)量較經(jīng)乳暈組更優(yōu)。因經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)可徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)，不存在瘢痕，美容效果佳，術(shù)中出血量少，不會(huì)讓患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，而經(jīng)乳暈組存在手術(shù)瘢痕，瘢痕雖隱蔽在體表處不易暴露的位置但位于胸前，易造成瘢痕增生，導(dǎo)致患者不良情緒，繼而影響患者生活質(zhì)量[22]。本研究中，經(jīng)口腔組并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)乳暈組略低，且兩組患者中雙側(cè)切除者并發(fā)癥發(fā)生率略高于單側(cè)切除者，但差異并不明顯，與鄧攀[23]研究證實(shí)的經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)論存在一定出入，原因與本研究樣本量較小、結(jié)果存在偏倚有關(guān)，但仍可初步證實(shí)經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)安全性較經(jīng)乳暈入路更高。經(jīng)口腔前庭入路手術(shù)在口腔前庭處建立切口，避免了口底入路所致的口底組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)安全性。值得注意的是，在經(jīng)口腔入路建立手術(shù)空間時(shí)，需緊貼下頜骨的表面進(jìn)行皮瓣分離，以便于越過(guò)下頜尖進(jìn)入頸闊肌下層區(qū)域。因此，建議初學(xué)者選擇下頜骨扁平的患者。

綜上所述，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者，較經(jīng)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)更多，體現(xiàn)在前者手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后疼痛更輕、患者心理狀況更健康等方面，有一定的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。由于時(shí)間限制，本文尚未比較甲狀腺良性疾病患者不同手術(shù)的遠(yuǎn)期結(jié)節(jié)再發(fā)生率是否存在差異，未來(lái)還需進(jìn)一步完善研究。