570例可彎曲支氣管鏡術(shù)患兒臨床診治分析

吳振波，蔡志明，黃寶瑤，文嫣紅，陳卓杰，陳美娟，鄧籌芬

（江門市婦幼保健院 兒科，廣東 江門529000）

近年來，隨著可彎曲支氣管鏡（flexible bronchoscopy，F(xiàn)B）技術(shù)的迅速發(fā)展及在兒科的推廣應(yīng)用，其對兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及治療作用越來越突顯，已成為小兒呼吸科醫(yī)生臨床診斷及治療的重要手段[1]。本文回顧性分析2016年1月－2020年12月在我院兒科行FB 術(shù)的570 例患兒的鏡下改變情況、病原體資料、診斷及治療效果，探討FB 術(shù)在兒童呼吸道疾病診斷及治療中的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月－2020年12月在我院兒科行FB術(shù)的570 例患兒。其中，男320 例，女250 例；年齡0～28 d 23 例，29 d～1 歲218 例，1～3 歲166 例，3～5 歲94 例，>5 歲69 例。結(jié)合相關(guān)資料[2-3]制定本研究的入選標(biāo)準(zhǔn)，符合以下至少1 項：①難治性肺炎；②反復(fù)喉鳴；③不明原因的反復(fù)咳嗽或喘息；④肺實變/肺不張；⑤可疑氣管支氣管異物；⑥撤離呼吸機(jī)困難；⑦未排除氣道發(fā)育異常；⑧氣道或縱隔占位；⑨胸部影像學(xué)異常；⑩需要經(jīng)支氣管鏡介入治療。所有患兒均沒有支氣管鏡術(shù)禁忌證[2]，術(shù)前均征得患兒家長的同意并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 設(shè)備與耗材

①Olympus EVIS LUCERA BF-260系列支氣管鏡：BF-XP260F、BF-P260F；②無錫大華鈥激光治療機(jī)DHL-1-B；③心電監(jiān)護(hù)儀；④各種型號異物鉗、異物網(wǎng)籃、擴(kuò)張球囊；⑤一次性使用喉罩。

1.3 操作步驟

完善術(shù)前凝血功能、輸血前檢查、心電圖和心肝腎功能檢查。患兒監(jiān)護(hù)人簽署支氣管鏡診療知情同意書。完善胸部CT、心臟彩超等影像學(xué)檢查，評估肺部、氣道狹窄或囊腫、心臟結(jié)構(gòu)及血管情況。術(shù)前禁食時間：流質(zhì)飲食不少于6 h，固體飲食不少于8 h。麻醉方式視患兒病情決定，生命體征相對穩(wěn)定的患兒行支氣管鏡常規(guī)檢查、支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）及經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢時，均采用“邊麻邊進(jìn)”的局部麻醉方式[4]；病情危重或已在重癥監(jiān)護(hù)室氣管插管機(jī)械通氣者，則在床旁機(jī)械通氣下進(jìn)行；需經(jīng)FB介入治療者，如：氣管支氣管異物取出、經(jīng)支氣管鏡熱消融治療等四級手術(shù)，則在全身麻醉喉罩機(jī)械通氣下進(jìn)行[5]。局部麻醉下支氣管鏡經(jīng)右鼻腔或左鼻腔進(jìn)入（通常選擇右鼻腔），另一側(cè)鼻腔在術(shù)中全程給予鼻導(dǎo)管吸氧。全身麻醉及機(jī)械通氣下支氣管鏡經(jīng)呼吸回路T型三通進(jìn)入，按順序逐步觀察鼻腔、鼻咽部、會厭、聲門、氣管、左右主支氣管及各葉段支氣管的黏膜、管腔結(jié)構(gòu)等情況，先健側(cè)后患側(cè)。然后，結(jié)合影像學(xué)情況，根據(jù)病情進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢及BAL[6]，獲取的刷檢物送檢細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，肺泡灌液標(biāo)本送檢涂片、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，免疫熒光法檢測呼吸道病原體，視病情需要或同時外送第三方機(jī)構(gòu)行宏基因組二代測序（mNGS）進(jìn)一步查找病原體。對肺不張、肺實變或鏡下分泌物栓塞嚴(yán)重的患兒，予以反復(fù)負(fù)壓吸引或鉗夾清除管腔分泌物，后給予乙酰半胱氨酸注射液支氣管內(nèi)局部灌注給藥[7]。若發(fā)現(xiàn)異物，則根據(jù)異物的性質(zhì)、大小、嵌頓的部位，選擇合適的工具并經(jīng)支氣管鏡工作通道進(jìn)入，到達(dá)異物前方伸出異物鉗對異物進(jìn)行鉗取，或?qū)愇锞W(wǎng)籃、球囊伸至異物后方進(jìn)行套取或拖出。需行熱消融治療時，支氣管鏡由喉罩或氣管插管進(jìn)入，到達(dá)病變部位，仔細(xì)觀察評估后選擇擬消融的部位，調(diào)整好激光頻率及能量，光纖從支氣管鏡工作通道進(jìn)入，伸出鏡先端約1.0 cm 且距離擬消融的部位約0.5 cm，對病變部位進(jìn)行消融，配合使用活檢鉗清除壞死組織，必要時使用擴(kuò)張球囊擴(kuò)張狹窄處，術(shù)后3～5 d對消融部位進(jìn)行評估及清除壞死脫落組織[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患兒術(shù)中、術(shù)后24 h心跳呼吸驟停、呼吸困難、喉痙攣、支氣管痙攣、缺氧、發(fā)熱、出血等并發(fā)癥的情況，并及時予以處理。

2 結(jié)果

2.1 570例患兒術(shù)后綜合診斷及鏡下表現(xiàn)

氣管支氣管內(nèi)膜炎433 例（75.96%），鏡下主要表現(xiàn)為黏膜充血腫脹、縱行皺褶、黏膜糜爛或潰瘍、支氣管擴(kuò)張、支氣管遠(yuǎn)端閉塞、分泌物堵塞、管腔炎性狹窄（圖1）。原發(fā)性纖毛運(yùn)動不良癥2 例（0.35%），鏡下可見支氣管管腔分泌物栓塞，病程長者可見支氣管擴(kuò)張、支氣管遠(yuǎn)端閉塞（圖1C）。氣管支氣管異物42 例（7.37%），鏡下見異物嵌頓于氣管或支氣管某部位，堵塞管腔，致通氣障礙，異物周圍黏膜充血紅腫，部分可見肉芽增生包裹（圖2）。喉軟骨軟化41 例（7.19%），鏡下可見會厭卷曲，抬舉欠佳，吸氣相倒伏遮擋聲門，杓狀會厭襞短縮（圖3）。塑型支氣管炎18 例（3.16%），鏡下見葉/段支氣管開口或管腔內(nèi)大量分泌物栓塞（圖4）。煙曲霉菌性肺炎2 例（0.35%）（圖5）。會厭囊腫1 例（0.18%）（圖6）。氣管狹窄3 例（0.53%）（圖7A）。氣管/支氣管軟化7 例（1.23%），鏡下見氣管/支氣管管壁內(nèi)塌陷（圖7B）。聲門下狹窄3 例（0.53%），鏡下見聲門下方組織增生突向管腔，形成環(huán)型狹窄口（圖7C）。喉蹼1 例（0.18%）（圖7D）。舌根囊腫3 例（0.53%）（圖7E）。聲門下血管瘤2 例（0.35%）（圖7F）。聲門囊腫1例（0.18%）（圖7G）。X連鎖慢性肉芽腫病1例（0.18%），鏡下表現(xiàn)同內(nèi)膜炎。后鼻孔閉鎖1 例（0.18%）（圖7H）。聲帶麻痹6 例（1.05%），鏡下表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)聲帶運(yùn)動時內(nèi)收或外展欠佳。先天性氣管食管瘺3例（0.53%），鏡下可見氣管壁異常開口或食管遠(yuǎn)端閉鎖，美藍(lán)試驗陽性。

圖1 氣管支氣管內(nèi)膜炎鏡下表現(xiàn)Fig.1 Endoscopic manifestations of endobronchitis in the trachea

圖2 氣管支氣管異物鏡下表現(xiàn)Fig.2 Endoscopic manifestations of tracheobronchial foreign bodies

圖3 喉軟骨軟化鏡下表現(xiàn)及經(jīng)支氣管鏡鈥激光治療Fig.3 Endoscopic manifestations and bronchoscope holmium laser treatment of laryngomalacia

圖4 塑型支氣管炎Fig.4 Plastic bronchitis

圖5 煙曲霉菌性肺炎鏡下表現(xiàn)Fig.5 Endoscopic manifestations of aspergillus fumigatus pneumonia

圖6 先天性會厭囊腫鏡下表現(xiàn)及經(jīng)支氣管鏡鈥激光治療Fig.6 Endoscopic manifestations and bronchoscope holmium laser treatment of congenital epiglottic cyst

圖7 部分先天和后天獲得性氣道阻塞性疾病鏡下表現(xiàn)Fig.7 Endoscopic manifestations of some congenital and acquired airway obstructive diseases

2.2 病原體檢測結(jié)果

570 例患兒中行病原學(xué)檢查者506 例，其中行BAL 506 例，同時行經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢162例，行BAL、經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢、mNGS三者聯(lián)合的15 例。病原體檢出陽性率：BAL 43.68%（221/506），經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢54.32%（88/162），mNGS 93.33%（14/15），總陽性率63.83%。檢出病原體309 例。其中，革蘭氏陽性菌167 例（54.04%）：肺炎鏈球菌96 例，緩癥鏈球菌21 例，金黃色葡萄球菌20例，草綠色鏈球菌6例，糞腸球菌6例，表皮葡萄球菌5 例，唾液鏈球菌5 例，溶血性鏈球菌3例，溶血葡萄球菌3例，屎腸球菌2例；革蘭氏陰性菌67例（21.68%）：流感嗜血桿菌18例，卡他莫拉菌15 例，大腸埃希菌13 例，肺炎克雷伯菌11 例，銅綠假單胞菌7例，嗜麥芽窄食單胞菌1例，枸櫞酸桿菌1例，陰溝腸桿菌1例；病毒65例（21.04%）：呼吸道合胞病毒35 例，腺病毒15 例，副流感病毒3 型10例，乙型流感病毒2例，甲型流感病毒2例，人類博卡病毒1例；肺炎支原體7例（2.27%），沙眼衣原體1例（0.32%）；煙曲霉菌2例（0.65%）。

2.3 術(shù)前初步診斷和術(shù)后綜合診斷對比

570 例入組患兒術(shù)前初步診斷如下：難治性肺炎、肺不張/肺實變、喉鳴查因、異物待排、咳喘待查、呼吸困難、發(fā)紺查因。術(shù)后根據(jù)支氣管鏡下表現(xiàn)、病原體信息等再次評估診斷，術(shù)后綜合診斷如下：氣管支氣管內(nèi)膜炎433 例，氣管支氣管異物42例，喉軟骨軟化41，塑型支氣管炎18例，氣管/支氣管軟化7例，聲帶麻痹6例，先天性氣管食管瘺3例，聲門下狹窄3 例，氣管狹窄3 例，舌根囊腫3 例，聲門下血管瘤2 例，原發(fā)性纖毛運(yùn)動不良癥2 例，煙曲霉菌性肺炎2 例，會厭囊腫1 例，聲門囊腫1 例，喉蹼1例，X連鎖慢性肉芽腫病1例，后鼻孔閉鎖1例。術(shù)前初步診斷和術(shù)后綜合診斷一致率達(dá)45.32%，術(shù)前初步診斷為待明確或待排、術(shù)后予以明確診斷達(dá)49.23%，支氣管鏡檢查減少臨床誤診或漏診5.51%。

2.4 治療效果

所有患者均根據(jù)臨床癥狀、支氣管鏡下表現(xiàn)、病原體信息等，制定抗感染、手術(shù)、術(shù)后復(fù)診等綜合治療方案。433例術(shù)后綜合診斷為單純性氣管支氣管內(nèi)膜炎的患兒，經(jīng)過治療后，發(fā)熱、咳嗽、喘息等癥狀均得到控制，臨床效果滿意。168例肺不張或肺實變中，最終確診為基因病3 例，2 例原發(fā)性纖毛運(yùn)動不良癥及1 例X 連鎖慢性肉芽腫病，除去以上3 例預(yù)后不良外，其余165例為單純炎性肺不張或肺實變。這165例患兒中，2周內(nèi)復(fù)張或?qū)嵶兿Ч?46例，復(fù)張率為88.48%，4 周內(nèi)復(fù)張或?qū)嵶兿Ч?60 例，復(fù)張率達(dá)96.97%。42 例氣管支氣管異物全部在復(fù)合全身麻醉喉罩通氣下經(jīng)FB 一次取出，成功率100.00%。44例喉鳴查因患兒中，39例為輕至中度喉軟骨軟化，予抗反流等保守治療后隨診，大部分患兒在1歲左右癥狀逐步緩解；2 例（月齡分別為2 及4 個月）診斷為重度喉軟骨軟化，經(jīng)FB 行鈥激光消融治療，術(shù)后喉鳴、呼吸困難、喂養(yǎng)困難、嗆奶等癥狀得到明顯緩解。6例聲帶麻痹患兒，其中5例均為輕度單側(cè)麻痹，以保守治療觀察為主，目前隨訪一般情況良好；1例雙側(cè)聲帶重度麻痹的新生兒患者，反復(fù)撤離呼吸機(jī)困難，家長放棄治療。7 例支氣管軟化患兒中，6 例鏡下表現(xiàn)為輕度，予抗感染、霧化吸入等治療后癥狀得到控制，但在后期隨訪中有癥狀反復(fù)的情況；1例氣管支氣管重度軟化的新生兒患者，反復(fù)撤離呼吸機(jī)困難，家長放棄治療。3例先天性氣管食管瘺患兒，其中2 例為Ⅲ型，1 例為Ⅵ型，均轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療，后期隨訪恢復(fù)良好。3 例聲門下狹窄患兒，其中2 例程度為1至2級，予抗感染、抗炎治療后癥狀可緩解，目前保守治療隨診中；1例狹窄程度達(dá)4級，經(jīng)FB行鈥激光消融及球囊擴(kuò)張術(shù)治療，術(shù)后呼吸困難及發(fā)紺得到迅速緩解，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。3 例氣管狹窄患兒，其中1例右主支氣管狹窄（非外壓性），1歲左右出現(xiàn)癥狀，程度較輕，臨床表現(xiàn)為間斷喘息，予抗感染、霧化吸入等保守治療后癥狀緩解，目前隨診中；1例左主支氣管狹窄，增強(qiáng)CT顯示肺動脈吊帶，1例氣管中段O型狹窄，診斷為完全性氣管環(huán)，均轉(zhuǎn)上級醫(yī)院外科手術(shù)治療，恢復(fù)情況良好。3 例舌根囊腫、1例會厭囊腫、1例聲門囊腫患兒均經(jīng)FB行鈥激光消融治療，效果良好。2例聲門下血管瘤患兒給予普萘洛爾口服治療約1周，呼吸道梗阻癥狀均得到明顯緩解，鏡下見瘤體縮小，服藥維持治療，隨診6～12個月未見復(fù)發(fā)。1例喉蹼的新生兒患者，反復(fù)撤離呼吸機(jī)困難，家長放棄治療。2 例煙曲霉菌性肺炎中，1例經(jīng)抗真菌治療后痊愈，1例行全外顯子基因檢測確診為X連鎖慢性肉芽腫病，予抗真菌治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療（擬行骨髓或造血干細(xì)胞移植），目前隨訪中。1 例呼吸困難、張口呼吸患兒，鏡下見雙側(cè)后鼻孔閉鎖，轉(zhuǎn)耳鼻喉科進(jìn)一步治療。

2.5 并發(fā)癥及發(fā)生率

本組所有病例無一例發(fā)生心跳呼吸驟停、大出血、休克、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。主要并發(fā)癥有低氧血癥32.46%（185/570）、黏膜出血25.26%（144/570）、支氣管痙攣或喉痙攣21.40%（122/570）、發(fā)熱7.37%（42/570）和氣胸0.18%（1/570）。1 例患兒在刷檢后第2 天發(fā)生氣胸，但肺部壓縮體積小，臨床癥狀輕微，經(jīng)吸氧處理5 d 后復(fù)查胸片已完全吸收。其余絕大部分患兒癥狀輕微或為一過性，予暫停操作、加大給氧濃度或加強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)靜后均可緩解。

3 討論

兒童尤其是1～3 歲的嬰幼兒，呼吸道管腔相對狹窄，黏膜嬌嫩，血運(yùn)豐富，免疫防御功能較差，咳嗽反射及纖毛運(yùn)動清除功能不健全，故易于感染并堵塞[9]，部分進(jìn)展為難治性肺炎，臨床治療相對棘手。FB 檢查可以在直視下評估氣道結(jié)構(gòu)、黏膜形態(tài)、分泌物堵塞以及通氣狀況，超細(xì)FB能進(jìn)入深部支氣管，通過刷檢、鉗夾、灌洗、吸引、局部注入黏液溶解劑等可以有效清除炎性分泌物、改善通氣功能，加快了炎癥吸收及肺部復(fù)張[7]，同時深部病灶分泌物的病原學(xué)檢測，為診斷及治療提供了重要的依據(jù)[6，10]。本組單純感染疾病占比最大，達(dá)79.29%（452/570），這些患者常規(guī)治療效果不理想，后大部分經(jīng)BAL 或經(jīng)支氣管鏡防污染采樣刷檢、mNGS 準(zhǔn)確找到了病原體，以革蘭氏陽性菌為主，肺炎鏈球菌占比最大，經(jīng)精準(zhǔn)用藥，絕大多數(shù)患兒感染得到有效控制，肺復(fù)張情況理想，臨床效果滿意。

氣道發(fā)育異常性疾病隨著三維重建等影像技術(shù)的進(jìn)步及支氣管鏡的應(yīng)用，診斷率也在不斷提升。氣道發(fā)育異常在本組占比12.10%（69/570），1 歲以內(nèi)多見，與國內(nèi)外相關(guān)報道[11-12]一致。但本組疾病構(gòu)成有所不同，發(fā)育異常部位以上氣道為主，喉軟骨軟化占7.19%（41/570），其余依次為氣管/支氣管軟化、聲帶麻痹、先天性氣管食管瘺、氣管狹窄、舌根囊腫、會厭囊腫、聲門囊腫、聲門下血管瘤、喉蹼、后鼻孔閉鎖。FB檢查是診斷氣道發(fā)育異常性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。本組3 例反復(fù)撤離呼吸機(jī)困難的新生兒，經(jīng)FB 檢查確診為重度聲帶麻痹、重度氣管支氣管軟化及喉蹼；3 例新生兒出生后反復(fù)嗆奶、發(fā)紺，鼻飼管置管困難，經(jīng)FB檢查確診為先天性氣管食管瘺。經(jīng)FB介入治療可針對部分氣道發(fā)育異?；颊撸且环N微創(chuàng)、安全、有效的方法。本組2例重度喉軟骨軟化患兒，經(jīng)FB 行激光消融治療后，術(shù)前的喉鳴、吸氣性呼吸困難、喂養(yǎng)困難等癥狀迅速得到緩解，發(fā)育落后及反復(fù)肺炎情況也逐步改善；3例舌根囊腫、1例會厭囊腫、1例聲門囊腫、1例聲門下狹窄經(jīng)FB行鈥激光消融治療后，上氣道壓迫阻塞癥狀迅速緩解。上述病例術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后隨診6～12個月，癥狀均未復(fù)發(fā)，這與國內(nèi)相關(guān)報道[13-14]一致。

氣管支氣管異物是兒童意外傷害的主要原因之一，嚴(yán)重危害兒童的生命健康[15-16]。FB 具有操作簡便、管徑細(xì)小、對通氣影響小、柔軟可彎曲且能進(jìn)入深部支氣管的優(yōu)點，近年來逐漸成為兒童氣道異物診治的首選[17]。本組42 例氣管支氣管異物全部在FB 下明確并成功取出，術(shù)中術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，證明復(fù)合全身麻醉喉罩通氣下經(jīng)FB 取氣管支氣管異物是安全、有效的。

對于一些臨床癥狀反復(fù)、常規(guī)治療效果欠佳、病情復(fù)雜的病例，F(xiàn)B檢查能為臨床診斷提供重要信息。本研究中，一對6 至7 歲的姐妹反復(fù)咳嗽、咳痰、肺不張1年余，鏡下診斷支氣管擴(kuò)張，最后結(jié)合全外顯子基因檢測確診為原發(fā)性纖毛運(yùn)動不良癥；1例新生兒出生后10 d 出現(xiàn)發(fā)熱、氣促，胸部CT 顯示肺不張，經(jīng)常規(guī)抗感染治療1 周無改善，經(jīng)FB 行BAL 及mNGS 查找病原體為煙曲霉菌，進(jìn)一步行全外顯子基因檢測及呼吸爆發(fā)實驗最終確診為X 連鎖慢性肉芽腫病。2 例肺不張和3 例反復(fù)咳喘者，外院治療效果欠佳，筆者最后經(jīng)FB 檢查確診為支氣管異物。本組570例患者術(shù)前初步診斷和術(shù)后綜合診斷一致率達(dá)45.32%，術(shù)前初步診斷為待明確或待排、術(shù)后予以明確診斷達(dá)49.23%，支氣管鏡檢查減少臨床誤診或漏診5.51%。

綜上所述，F(xiàn)B 檢查能為病因明確、病原體查找及治療方案制定提供重要依據(jù)，F(xiàn)B 引導(dǎo)下BAL、取異物、熱消融、球囊擴(kuò)張等介入治療術(shù)可為患者進(jìn)行微創(chuàng)治療，兩者均安全、有效。FB 檢查及介入治療的開展提高了兒科醫(yī)生對兒童疑難和急危重疾病的診斷和救治能力，具有重要的臨床價值。