化療止吐方案的指南依從性分析*

徐永華，周佳琦，周莎莎，徐 勤，陳 霞

（江蘇省南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

化學(xué)治療（簡稱化療）所致惡心嘔吐（CINV）是化療過程中最常見的不良反應(yīng)，影響患者的生活質(zhì)量，降低了其治療依從性。盡管應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑（5-HT3RA）和神經(jīng)激肽-1 受體拮抗劑（NK-1RA）可減輕CINV 的程度，但仍有約60%患者的癥狀控制不滿意［1］。有效控制CINV 的最大障礙是指南依從性低［2］，臨床將抗腫瘤藥物分為高致吐風(fēng)險（HEC）、中致吐風(fēng)險（MEC）、低致吐風(fēng)險（LEC）、輕微致吐風(fēng)險4 個等級，指南對各等級的止吐方案進行了分層推薦［3-6］，但臨床依從性差［7-9］。本研究中通過分析化療止吐方案與指南的一致性，了解高、中、低、輕微致吐性CINV 的指南依從情況，為臨床合理使用止吐藥提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取某院腫瘤科2019 年7 月1 日至12 月31 日的病歷1 687 份，排除未用化療藥物和同期聯(lián)用放療的病例，最終獲得有效病歷1 201 份，含患者303 例。其中，男152 例，女151 例，初次接受抗腫瘤治療患者142 例，年齡29～82 歲，平均（57.7±10.2）歲。

1.2 方法

根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）發(fā)布的《化療所致惡心嘔吐防治指南》（2020.V2 版）［3］、癌癥支持療法多國學(xué)會（MASCC）、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)年會（ESMO）相關(guān)指南共識［4，10-11］、《腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版）》［6］，以及《腫瘤藥物治療相關(guān)惡心嘔吐防治中國專家共識（2019 年版）》［5］，判斷止吐方案與指南的一致性。按抗腫瘤藥物的致吐風(fēng)險等級，統(tǒng)計高、中、低、輕微致吐性化療止吐指南的依從情況。

2 結(jié)果

2.1 指南依從性分析

1 201 份病歷中，依從指南的止吐醫(yī)囑683 份，占56.87%。靜脈給藥1038 份，依從指南的止吐醫(yī)囑520 份，占50.10%?？诜o藥163 份，指南依從率100.00%。詳見表1。

表1 指南依從性分析Tab.1 The Adherence of antiemetic guidelines for CINV

2.2 指南不依從分析

518 份不依從指南的醫(yī)囑中，有76 份存在多個不依從類型，不符合指南的具體情況見表2。

表2 止吐方案不依從指南情況分析（n ＝518）Tab.2 The non-adherence of antiemetic guidelines for CINV（n ＝518）

3 討論

3.1 HEC 的CINV

指南推薦聯(lián)合使用NK-1RA 和5-HT3RA 及地塞米松止吐［3-6，10］。127 例接受HEC 化療的患者僅采用5-HT3RA+地塞米松±甲氧氯普胺的方案。一方面，NK-1RA 類的阿瑞匹坦為臨時采購藥品，藥品的可及性是制約臨床使用的因素；另一方面，阿瑞匹坦為進口藥品，價格昂貴，且未進入醫(yī)保目錄，因此常僅在患者出現(xiàn)爆發(fā)性惡心嘔吐時才考慮使用。除了包含NK-1RA的聯(lián)合方案，奧氮平+帕洛諾司瓊+地塞米松［3］及沙利度胺+帕洛諾司瓊+地塞米松［5］也是指南推薦的預(yù)防方案。相比NK-1RA 方案，奧氮平與沙利度胺更可及和經(jīng)濟，故對于NK-1RA 缺乏的醫(yī)院及經(jīng)濟負擔較重的患者，采用這2 種方案預(yù)防HEC 的CINV 較合理。

給藥療程不足也是HEC 止吐方案不合理的原因之一。由于HEC 導(dǎo)致延遲性CINV 的發(fā)生率較高，因此指南推薦在化療后的第2～4 天仍需使用止吐藥物［3，10］。本研究中，46 例接受HEC 的患者未進行延遲性CINV的預(yù)防或預(yù)防療程不符合指南推薦。

3.2 MEC 的CINV

指南推薦第1 天使用5-HT3RA+地塞米松預(yù)防急性CINV，第2～3 天使用地塞米松單藥預(yù)防延遲性CINV［3-6，11］。535 份MEC 化療醫(yī)囑中，23 份僅單用了1 種止吐藥（5 -HT3RA 或糖皮質(zhì)激素）預(yù)防急性CINV，163 份未進行延遲性CINV 的預(yù)防。目前已有證據(jù)證明，一些特定的MEC 化療藥物，如卡鉑、奧沙利鉑、環(huán)磷酰胺、蒽環(huán)類藥物，可導(dǎo)致延遲性CINV，應(yīng)注意預(yù)防［11-13］。而對于其他MEC 化療藥物，如伊立替康，由于尚無證據(jù)支持，MASCC／ESMO 指南認為無須再對此類藥物進行延遲性CINV 的預(yù)防［11］?；谝陨献C據(jù)及指南推薦，本研究中并未將伊立替康納入延遲性CINV 的合理性點評中。92 份醫(yī)囑聯(lián)用2 種或2 種以上止吐藥預(yù)防延遲性CINV，屬于止吐過度。

3.3 LEC 及輕微致吐風(fēng)險的CINV

指南建議采用單一藥物預(yù)防急性CINV，如地塞米松、甲氧氯普胺或5-HT3RA，無須常規(guī)進行延遲性CINV 的預(yù)防［3-6］。在253 例接受LEC 化療的患者中，125 例使用了5-HT3RA+糖皮質(zhì)激素或（和）甲氧氯普胺的二聯(lián)（三聯(lián)）方案，12 例在化療后第2～3 天使用5-HT3RA，均屬過度使用止吐藥物。對于接受LEC 化療的患者，通常無須在化療前常規(guī)給予止吐藥物［3-6］。本研究中，6 例采用長春瑞濱化療的患者仍使用了前述三聯(lián)止吐方案。

過度使用止吐藥將導(dǎo)致不必要的開支，加重患者經(jīng)濟負擔的同時還會造成醫(yī)療資源的浪費［14］，因此，美國臨床腫瘤學(xué)會不鼓勵在接受LEC 的患者中過度使用昂貴的止吐藥物［15］。另外NCCN 指南指出，醫(yī)護人員必須認識到過度止吐，尤其是對于低-輕微致吐風(fēng)險的化療，會增加患者發(fā)生潛在不良反應(yīng)的風(fēng)險［3］。

本研究表明，腫瘤科未按指南規(guī)范預(yù)防CINV 的情況較普遍?？诜煹闹雇路桨概c指南基本一致，而靜脈化療的止吐合理性欠佳。對于不同致吐等級的化療，止吐指南不依從情況各有不同。止吐方案不足是預(yù)防HEC／MEC 所致CINV 的首要問題，臨床需加強對該類化療藥物的止吐力度，療程也應(yīng)符合指南要求。對于接受LEC 的患者，止吐方案力度過強是造成指南不一致的主要原因，應(yīng)減少止吐藥物的過度使用，避免不必要的經(jīng)濟負擔，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。此外，臨床藥師應(yīng)積極參與止吐方案的制訂，建議臨床醫(yī)師按相關(guān)指南合理選擇止吐藥物、用法用量及療程，從而提高用藥的合理性，保障化療患者的生活質(zhì)量。