231 例艾滋病并細(xì)菌性肺炎患者臨床治療分析

閆玉鳳，周小花，董 平

（上海市公共衛(wèi)生臨床中心藥學(xué)部，上海 201508）

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），為人類(lèi)感染免疫缺陷病毒（HIV）引起的嚴(yán)重傳染病。HIV 主要侵犯人體免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致人體細(xì)胞免疫功能缺陷，最終引發(fā)機(jī)會(huì)性感染［1］，這也是HIV 陽(yáng)性人群首次就診的常見(jiàn)原因，以及患者住院和死亡的最主要原因。約有1／3的住院HIV 陽(yáng)性人群存在嚴(yán)重細(xì)菌感染［2］，其中肺部細(xì)菌感染是AIDS 患者的臨床常見(jiàn)合并癥，病死率較高［3-4］。目前，關(guān)于AIDS 并肺部感染（尤其是細(xì)菌性感染）患者的抗菌藥物、住院時(shí)間及費(fèi)用等方面的分析報(bào)道較少。我院作為上海市唯一收治AIDS 患者的定點(diǎn)醫(yī)院，其臨床數(shù)據(jù)有一定代表性。本研究中對(duì)我院收治的AIDS 并細(xì)菌性肺炎患者的臨床資料進(jìn)行了分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)艾滋病診療指南（2018 版）》［1］和《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》［5］，相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；發(fā)生細(xì)菌性肺部感染；住院目的為治療細(xì)菌性肺炎。

排除標(biāo)準(zhǔn)：AIDS 并結(jié)核病或肺結(jié)核分枝桿菌感染；妊娠期；合并其他嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染；合并其他慢性疾病及腫瘤；院內(nèi)感染。

病例選擇與分組：以醫(yī)院2018 年6 月至2019 年12 月收治的AIDS 并細(xì)菌性肺炎的患者231 例為觀察組，以同時(shí)段內(nèi)我院收治的單純細(xì)菌性肺炎患者335 例為對(duì)照組。根據(jù)CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)（見(jiàn)表1）將觀察組進(jìn)一步分為低水平組（≤200 μL-1，196 例）和高水平組（＞200 μL-1，35 例），兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

表1 AIDS 并細(xì)菌性肺炎患者的CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)（n ＝231）Tab.1 CD4+T cell count of patients with AIDS complicated with bacterial pneumonia（n ＝231）

表2 高水平組和低水平組患者一般資料比較Tab.2 Comparison of the patients′ general data between the high-level group and the low-level group

1.2 方法

收集231 例AIDS 并細(xì)菌性肺炎患者的性別、年齡、婚姻狀況、工作情況、戶(hù)籍等一般資料，以及CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)、細(xì)菌性肺炎治療藥品品種、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用、轉(zhuǎn)歸等臨床資料。同時(shí)收集同時(shí)段我院收治的非AIDS 細(xì)菌性肺炎患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用和藥品費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)及抗菌藥物分布

共涉及藥品13 類(lèi)、24 種，其中靜脈注射藥物16 種（66.67%），口服藥物8 種（33.33%）；β -內(nèi)酰胺類(lèi)／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類(lèi)使用最多，碳青霉烯類(lèi)其次，見(jiàn)表3。

表3 AIDS 并細(xì)菌性肺炎患者所用抗菌藥物分布（n ＝396）Tab.3 Distribution of antibiotics used in patients with AIDS complicated with bacterial pneumonia（n ＝396）

2.2 不同疾病患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用和藥品費(fèi)用

結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 觀察組和對(duì)照組患者住院時(shí)間及費(fèi)用比較（± s）Tab.4 Comparison of the length of hospital stay and hospitalization expenses between the observation group and the control group（± s）

表4 觀察組和對(duì)照組患者住院時(shí)間及費(fèi)用比較（± s）Tab.4 Comparison of the length of hospital stay and hospitalization expenses between the observation group and the control group（± s）

2.3 高低水平組患者抗菌藥物分布、住院時(shí)間和費(fèi)用

24 種抗菌藥物中，低、高水平組分別使用24 種、14種藥品，詳見(jiàn)表5（僅統(tǒng)計(jì)兩組均使用的藥品）。β -內(nèi)酰胺類(lèi)／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類(lèi)使用占比均占各組的前2 位。除左氧氟沙星片和磷霉素注射液外，其余12 種藥品兩組使用率相當(dāng)（P ＞0.05）。高低水平組患者住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、藥品總費(fèi)用及抗菌藥物費(fèi)用比較見(jiàn)表6。

表5 高低水平組患者抗菌藥物使用情況比較［例（%）］Tab.5 Comparison of antibiotics use in the high-level group and the low-level group［case（%）］

表6 高低水平組患者住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、藥品總費(fèi)用及抗菌藥物費(fèi)用比較（± s）Tab.6 Comparison of the length of hospital stay，total hospitalization expenses，total drug cost and antibiotics cost between the highlevel group and the low-level group（± s）

表6 高低水平組患者住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、藥品總費(fèi)用及抗菌藥物費(fèi)用比較（± s）Tab.6 Comparison of the length of hospital stay，total hospitalization expenses，total drug cost and antibiotics cost between the highlevel group and the low-level group（± s）

2.4 轉(zhuǎn)歸

觀察組患者痊愈55例（23.81% ），好轉(zhuǎn)154 例（66.67%），無(wú)好轉(zhuǎn)22例（9.52%），CD4+細(xì)胞均值分別為87.48，153.25，122.34 μL-1，表明轉(zhuǎn)歸結(jié)果與CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)相關(guān)性。

3 討論

AIDS 患者由于免疫功能下降，常合并多種機(jī)會(huì)感染，其中以肺部感染最常見(jiàn)（約占50%），肺部感染常是HIV 感染患者的首發(fā)癥狀，通常也是致死的重要原因［6-7］。HIV 進(jìn)入人體后主要侵犯CD4+T 細(xì)胞并使其減少，而≤200 μL-1是疾病進(jìn)展到AIDS 期的標(biāo)志。有研究證實(shí)，無(wú)論CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)多少，HIV 感染者均可發(fā)生細(xì)菌性肺炎，其發(fā)病率與CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)［8］。

觀察組患者有以下特點(diǎn)：1）男性患者數(shù)約為女性的10 倍，可能與我國(guó)HIV 感染者中男男性行為占比越來(lái)越大有關(guān)［9］。2）合并患者的CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)多不超過(guò)200 μL-1，以＜50 μL-1的發(fā)生頻率最高，說(shuō)明細(xì)菌性肺炎在AIDS 中與CD4+T 細(xì)胞水平相關(guān)，這與魏艷艷等［10］和竇艷云等［11］的研究結(jié)果相似，提示AIDS 患者CD4+T 細(xì)胞≤200 μL-1尤其是＜50 μL-1時(shí)應(yīng)隨時(shí)警惕可能出現(xiàn)肺部感染。轉(zhuǎn)歸結(jié)果與CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)相關(guān)性，原因可能與AIDS 患者病情較復(fù)雜，轉(zhuǎn)歸受多因素的影響有關(guān)。3）抗菌藥物選用均在合理范圍，較常用的β-內(nèi)酰胺類(lèi)／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類(lèi)均為廣譜抗菌藥物，符合“明確診斷前盡量采用廣譜抗菌藥物，確診后再使用敏感抗菌藥物”的臨床共識(shí)［12］。頭孢哌酮舒巴坦使用最多，其中頭孢哌酮為第3 代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物，對(duì)克雷伯菌屬、大腸埃希菌、傷寒沙門(mén)菌、銅綠假單胞菌、肺炎球菌等有良好作用，對(duì)葡萄球菌的抑制作用中等，舒巴坦為廣譜β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)金黃色葡萄球菌和多數(shù)革蘭陰性桿菌有強(qiáng)效抑制作用。兩者同用，抗菌活性較單用頭孢哌酮升高3 倍。孫杰蓮［13］的研究顯示，頭孢哌酮舒巴坦單用對(duì)AIDS 并細(xì)菌性肺炎患者的臨床有效率較高，其次為美羅培南。楊萱等［12］的研究證實(shí)，AIDS 并細(xì)菌性肺炎患者70%為革蘭陰性菌感染，其中43%的菌株為耐藥菌株。馬榮偉等［14］的研究顯示，美羅培南對(duì)肺部感染患者病原菌革蘭陰性桿菌的清除率居第1 位，但本研究缺乏對(duì)病原菌數(shù)據(jù)的收集與分析，存在一定局限性，需進(jìn)一步證實(shí)病原菌與抗菌藥物選用的關(guān)系。藥物的選用需根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、疾病嚴(yán)重程度、肝腎功能、既往用藥、藥物敏感性等情況分析最有可能的病原并評(píng)估耐藥風(fēng)險(xiǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)目垢腥舅幬锖徒o藥方案［5］。本研究中僅發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星片和磷霉素注射液使用率與CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)有相關(guān)性，也可能跟高水平組病例少而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)分析產(chǎn)生誤差有關(guān)，有待后續(xù)研究。4）觀察組患者的住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，住院費(fèi)用和藥品費(fèi)用均明顯高于對(duì)照組。AIDS是我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，目前尚無(wú)有效治愈藥物，一旦感染則意味著終身負(fù)擔(dān)，雖然國(guó)家免費(fèi)提供AIDS 抗病毒治療，但AIDS 患者比非AIDS 患者更易出現(xiàn)機(jī)會(huì)感染，具有較高的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)［15-16］。張夏燕等［15］研究發(fā)現(xiàn)，CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)水平越低，醫(yī)療費(fèi)用越高，與本研究結(jié)果相似。CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平是判斷患者免疫功能的重要指標(biāo)，計(jì)數(shù)水平越低，人體免疫功能越差，越易并發(fā)其他機(jī)會(huì)性感染，醫(yī)療費(fèi)用隨之增加。

綜上所述，AIDS 患者的CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)降至200μL-1時(shí)需警惕機(jī)會(huì)感染尤其是肺部感染，一旦發(fā)生細(xì)菌性肺炎應(yīng)及時(shí)給予廣譜抗菌藥物，推薦使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類(lèi)，CD4+T 細(xì)胞水平越低，治療所需時(shí)間越長(zhǎng)，費(fèi)用尤其是抗菌藥物費(fèi)用越高，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大宣傳、檢測(cè)和治療覆蓋面，以期盡早發(fā)現(xiàn)，盡快給予抗病毒治療，維持患者的免疫功能，進(jìn)而降低AIDS 醫(yī)療費(fèi)用。