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    醫(yī)院H IS 系統(tǒng)下電子醫(yī)囑的規(guī)范管理

    2018-12-28 05:49:00肖昌旺
    科技視界 2018年29期
    關(guān)鍵詞:口頭醫(yī)囑信息系統(tǒng)

    肖昌旺

    (溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,浙江 溫州 325000)

    0 前言

    衛(wèi)生部提出以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一[1],電子醫(yī)囑系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分, 醫(yī)囑是醫(yī)療診治過程中護(hù)理人員對(duì)患者施行診斷和治療措施的依據(jù), 如果醫(yī)囑下達(dá)不規(guī)范或者錯(cuò)誤是直接導(dǎo)致護(hù)理人員執(zhí)行出錯(cuò)的直接原因, 是構(gòu)成醫(yī)療事故的重要危險(xiǎn)因素。 因此我們需要利用信息手段規(guī)范醫(yī)囑的下達(dá)和執(zhí)行。

    簡(jiǎn)介:

    1 醫(yī)囑的分類及定義

    醫(yī)囑定義: 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令, 為病人制定各種診療的具體措施, 必須經(jīng)治醫(yī)師親自填寫。

    醫(yī)囑分類:長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑。

    長(zhǎng)期醫(yī)囑指兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時(shí)間在24小時(shí)以上, 醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效; 臨時(shí)醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑, 診斷性的一次檢查、 處置、 臨時(shí)用藥、有效時(shí)間在24 小時(shí)內(nèi);口頭醫(yī)囑指在搶救患者、需立即處置而醫(yī)師無法趕到現(xiàn)場(chǎng)等特殊情況下通過電話或口頭直接下達(dá)的醫(yī)囑。

    2 醫(yī)囑的執(zhí)行頻次說明

    以下是我院所在用的頻次目錄說明:

    以上表格中,我院根據(jù)臨床使用增設(shè)了qod 單、qod雙、tiw246、tiw135、biw25、biw14、biw36 等 目 前 臨 床 使 用較頻繁的使用頻次。Qod 單、qod 雙是對(duì)qod 的拓展,分別表示日期的單號(hào)和雙號(hào)執(zhí)行;tiw246、tiw135 分別表示周二、周四、周六和周一、周三、周五執(zhí)行;

    biw25、biw14、biw36 分別表示周二、周五和周一、周四和周三、周六執(zhí)行。

    3 信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)囑制度的管理

    根據(jù)以上頻次目錄在數(shù)據(jù)庫(kù)中創(chuàng)建以下表結(jié)構(gòu)

    圖1

    在電子醫(yī)囑系統(tǒng)中, 系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)根據(jù)醫(yī)生所開醫(yī)囑的開囑時(shí)間、 使用頻次來獲取該條醫(yī)囑當(dāng)天還需執(zhí)行幾次,如下圖所示:

    圖2

    首日次數(shù)即為該條醫(yī)囑開囑當(dāng)天需要執(zhí)行幾次。醫(yī)生開完醫(yī)囑后將醫(yī)囑提交到護(hù)士站, 護(hù)理人員對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)核。 復(fù)核完成后, 在我們的護(hù)理信息系統(tǒng)中即可對(duì)該醫(yī)囑進(jìn)行拆分, 拆分規(guī)則按照開囑時(shí)間和使用頻次將醫(yī)囑拆出今天所需的份數(shù)。 如下圖所示:

    護(hù)士通過PDA 掃描醫(yī)囑卡片上的二維碼對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行配藥、配藥完成、開始執(zhí)行、執(zhí)行完成四步操作。 這樣系統(tǒng)將記錄該醫(yī)囑的整個(gè)執(zhí)行過程。 如下圖所示系統(tǒng)中記錄的醫(yī)囑執(zhí)行中的各個(gè)狀態(tài):

    圖3

    圖4

    4 結(jié)論

    前期在我們還未實(shí)行該制度時(shí), 護(hù)理人員經(jīng)常需要詢問醫(yī)生某某病人某某藥今天需要用幾次。 規(guī)范的醫(yī)囑制度下, 醫(yī)生開醫(yī)囑也逐漸規(guī)范, 護(hù)士對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行也更加及時(shí)更加準(zhǔn)確。

    電子醫(yī)囑有著高效、便捷、規(guī)范、清晰,較手工醫(yī)囑誤差小等優(yōu)點(diǎn)[3]。醫(yī)護(hù)電子醫(yī)囑系統(tǒng)的使用,顯著提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率, 大大減少了手工處理醫(yī)囑過程中出現(xiàn)的差錯(cuò)。

    續(xù)表

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