基于“絡(luò)病理論”探討血管性癡呆的診治*

李果，高云水，馬守文，朱松柏，張青萍，吳鵬，吳成挺，周嬌嬌，沈永富

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué) 廣西南寧 530200

2 湖南省岳陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 湖南岳陽(yáng) 414000

3 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530023

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是在阿爾茨海默病 （AD）之后第2常見(jiàn)的癡呆形式，主要是由于腦血管疾患引起記憶、思維及行為的一系列認(rèn)知功能障礙的臨床綜合征[1]。其發(fā)病趨勢(shì)常呈階梯式進(jìn)展，給多數(shù)家庭和整個(gè)社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是本世紀(jì)健康和社會(huì)護(hù)理面臨的最大挑戰(zhàn)之一[2]。作為一名中醫(yī)學(xué)子，在前人對(duì)血管性癡呆的認(rèn)識(shí)與了解下，結(jié)合絡(luò)病理論，對(duì)此病進(jìn)行相關(guān)探討與剖析。

絡(luò)病理論的簡(jiǎn)要概括

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)是維持生命的重要系統(tǒng)，絡(luò)病理論因其別具一格的特色深受眾多醫(yī)家與學(xué)者的關(guān)注。絡(luò)病學(xué)最早顯現(xiàn)于先秦時(shí)代，通過(guò)各代醫(yī)家與學(xué)者們宵衣旰食的探索與論證，絡(luò)病理論日臻完善。“絡(luò)脈”一詞首次出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·經(jīng)脈》言：“脈之浮而常見(jiàn)者，皆絡(luò)脈也”?！鹅`樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)?！闭f(shuō)明絡(luò)脈是構(gòu)成經(jīng)脈系統(tǒng)至關(guān)重要的一部分。《傷寒雜病論》論：“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑”，疾病的傳變是由經(jīng)絡(luò)逐漸滲透到臟腑的一個(gè)基本規(guī)律。直至明清時(shí)期，葉桂在《臨證指南醫(yī)案》提出：“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”，絡(luò)脈中氣血不暢，常常會(huì)衍生出許多病理產(chǎn)物，并且由此提出了“久病入絡(luò)”以及“久痛入絡(luò)”的觀念。由此可見(jiàn)，機(jī)體的各個(gè)臟腑、組織都與絡(luò)脈的循行息息相關(guān)，它作為經(jīng)脈別行的一個(gè)分支，多如牛毛般的縱行于人體體表，構(gòu)成了一個(gè)縱橫交錯(cuò)的網(wǎng)絡(luò)，從而發(fā)揮通調(diào)營(yíng)衛(wèi)，調(diào)暢氣血津液，溝通人體內(nèi)外臟腑的功能。

絡(luò)病理論與血管性癡呆的相關(guān)性

1 從絡(luò)認(rèn)識(shí)血管性癡呆的病位

血管性癡呆應(yīng)歸屬于神志類(lèi)疾患，明代醫(yī)家李時(shí)珍曾提出“腦主神明”的觀點(diǎn)，《素問(wèn)·五臟生成》言：“諸髓者，皆屬于腦”，精氣可以化生為腦髓，它作為一種精微物質(zhì)，對(duì)我們?nèi)粘５乃季S活動(dòng)、認(rèn)知、行為及情感等方面起著重要的支配作用。《本草備要》論“人之記性，皆在腦中……老人健忘者，腦漸空也”，所以腦髓空虛是血管性癡呆的重要原因。五臟六腑之氣血，通通上皆于腦絡(luò)。腦絡(luò)作為經(jīng)絡(luò)不可或缺的一個(gè)部分，對(duì)充實(shí)腦髓，營(yíng)養(yǎng)腦神起著至關(guān)重要的作用。氣絡(luò)和脈絡(luò)是構(gòu)成腦絡(luò)重要的組成部分，經(jīng)氣的運(yùn)行依賴氣絡(luò)的推動(dòng)，脈絡(luò)運(yùn)載血液，為氣絡(luò)提供相應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。兩者相互協(xié)調(diào)，各司其職，則可以保證神經(jīng)中樞功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。所以腦絡(luò)功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，可以保證神明的正常施展。

2 從絡(luò)認(rèn)識(shí)血管性癡呆的病因病機(jī)

2.1 腦絡(luò)虛損 《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生”。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血管性癡呆的病變部位在腦絡(luò)，腎精虧虛?？蓪?dǎo)致腦消髓減，腎為先天之源，生髓而通腦絡(luò)，腦為元神之府，髓之海，主神明[3]。當(dāng)腎精不足，腦髓的來(lái)源亦隨之減少，腦絡(luò)虛損常常會(huì)出現(xiàn)神機(jī)失用的狀況，繼而引發(fā)一系列癡呆的表現(xiàn)。夏鳳玲[4]運(yùn)用醒腦開(kāi)竅針?lè)?lián)合rTMS治療腦梗死后血管性癡呆，通絡(luò)固本的治療法則可以興奮大腦皮層組織，改善腦部的血液循環(huán)，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。徐美杰[5]將復(fù)方蓯蓉益智膠囊聯(lián)合奧拉西坦注射液治療輕中度血管性癡呆發(fā)現(xiàn)，通過(guò)改善腦代謝，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)功能，可以相應(yīng)提高患者的認(rèn)知功能，改良日常行為能力，使癥狀得到相應(yīng)的改善。綜上可知，腦絡(luò)虛損，氣血運(yùn)行不暢，腦灌注不足，元神運(yùn)轉(zhuǎn)及信息傳遞必然受到折損，長(zhǎng)此以往，便引發(fā)癡呆。

2.2 絡(luò)脈壅滯 《臨證指南醫(yī)案》載：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。絡(luò)脈壅滯是絡(luò)病理論的一個(gè)基本特征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以炎癥因子作為研究的熱點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)腦組織在灌注不足或缺血時(shí)，常釋放大量的促炎因子，引起相應(yīng)的炎癥反應(yīng)[6]。在腦血管疾患發(fā)生時(shí)，IL-1β作為重要的炎癥因子，在促進(jìn)炎癥發(fā)生的同時(shí)，增強(qiáng)了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而使得神經(jīng)元細(xì)胞受到可逆性的損害[7]。Ungvari[8]通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了腦靜脈充血在導(dǎo)致血腦屏障破壞和神經(jīng)炎癥的同時(shí)，也促使認(rèn)知障礙的發(fā)生。Takami[9]通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)癡呆與血管內(nèi)鈣化和頸內(nèi)靜脈血栓有著密切的聯(lián)系?！额?lèi)證治裁》曰：“若血瘀于內(nèi)，而善忘如狂?！钡烂髁私j(luò)脈壅滯是血管性癡呆的直接原因，瘀血在阻礙氣機(jī)運(yùn)行的同時(shí)，也切斷了氣血營(yíng)養(yǎng)腦竅的通道，使得清竅蒙蔽，神機(jī)愚鈍，繼而出現(xiàn)一系列癡呆的表現(xiàn)。

2.3 毒損腦絡(luò) 《金匱要略》曰：“邪氣蘊(yùn)結(jié)不解謂之毒”，此處的“毒”有“內(nèi)毒”和“外毒”之分。內(nèi)毒是指五臟虛損，氣血津液運(yùn)行失常，機(jī)體內(nèi)“痰、火、瘀”等病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出所產(chǎn)生；外毒是指外來(lái)之邪侵入機(jī)體所致[10]。王永炎教授指出衰老之人，五臟空虛，腎精虧損，氣血津液流布失衡，相應(yīng)的病理產(chǎn)物（痰、火、瘀等）隨之產(chǎn)生，此類(lèi)濁毒相互結(jié)合，絡(luò)脈阻滯，玄府壅閉，最終使得靈機(jī)之性逐漸喪失[11]。吳勤烽[12]在常規(guī)藥物的治療之上，采用滋補(bǔ)腎精，祛痰化毒通絡(luò)之大法，獲得了較好的臨床療效。朱世瑞[13]通過(guò)翻閱文獻(xiàn)得知，補(bǔ)腎解毒活血的治療法則受到眾多醫(yī)家及學(xué)者的推崇。

3 從絡(luò)認(rèn)識(shí)血管性癡呆的治療大法

基于以上闡述，我們可以得知腦絡(luò)虛損是血管性癡呆發(fā)生的根本原因，痰、火、瘀毒之邪是隨之所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物相互糅雜，共同導(dǎo)致絡(luò)脈壅滯，當(dāng)脈絡(luò)阻滯之后，毒損腦絡(luò)使得該病延綿不愈。所以在治療大法上，我們始終遵循扶正固本的原則，準(zhǔn)確認(rèn)知毒邪及相應(yīng)病理產(chǎn)物在整個(gè)疾病過(guò)程的變化，辨證論治，做到標(biāo)本兼治，扶正祛邪是根本，解毒通絡(luò)也同樣不可忽視。

3.1 從虛論治 腦消髓減，神機(jī)失用是血管性癡呆發(fā)生的根本原因。近年來(lái)，諸多學(xué)者將“精氣學(xué)說(shuō)”與“干細(xì)胞學(xué)說(shuō)”聯(lián)系起來(lái)，“精氣學(xué)說(shuō)”是從宏觀狀態(tài)下把握機(jī)體從出生到衰老的過(guò)程，而“干細(xì)胞學(xué)說(shuō)”主要是從微觀的狀態(tài)下描述干細(xì)胞的生理生化過(guò)程。臨床研究顯示[14]通過(guò)補(bǔ)虛養(yǎng)腎的方法可以喚醒干細(xì)胞，刺激神經(jīng)元細(xì)胞重生，重建神經(jīng)元功能。孫理軍[15]通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了滋補(bǔ)腎精的藥物干預(yù)癡呆小鼠模型，發(fā)現(xiàn)其突觸神經(jīng)元蛋白明顯增加，同時(shí)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量也隨之增加。

3.2 從瘀論治 當(dāng)瘀壅滯腦絡(luò)，精微物質(zhì)不能上營(yíng)腦竅，最終使得癡呆發(fā)生?！鹅`樞》論道：“血脈和利，精神乃居”。年邁之人，氣血兩虛，易致瘀血生成，氣血升降無(wú)源，終究發(fā)為愚病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)瘀血常會(huì)損傷血管內(nèi)皮組織，引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，而血管炎癥和白細(xì)胞運(yùn)輸可能有助于血管性癡呆的發(fā)病機(jī)制[16]。肖志娟[17]運(yùn)用活血益智方聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)癡呆患者的癥狀和腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均得到明顯改善。隨著現(xiàn)代藥理學(xué)研究的不斷邁進(jìn)與飛躍，活血通竅類(lèi)中藥可通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞自噬、改善神經(jīng)突觸可塑性及血液流變學(xué)指標(biāo)等多種機(jī)制與靶點(diǎn)改善血管性癡呆的癥狀，恢復(fù)學(xué)習(xí)記憶能力[18-19]。

3.3 從痰論治 《瀕湖脈學(xué)》曰：“痰生百病食生災(zāi)”，痰濁蒙竅是常見(jiàn)的標(biāo)實(shí)之證，有研究顯示，痰作為一種病理產(chǎn)物，和血管性癡呆中的腦神經(jīng)元纖維化、脂肪變性及小血管動(dòng)脈瘤病理具有一致性[20]。當(dāng)脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)氣血津液的能力下降，痰濁易于形成，并且阻滯腦竅，使清陽(yáng)蒙蔽，靈機(jī)失用。所以在臨床實(shí)踐中，許多醫(yī)家常從脾胃著手，通過(guò)健脾化痰，以絕生痰之源。孫薇[21]運(yùn)用祛痰通竅之法治療痰瘀阻竅型血管性癡呆，經(jīng)過(guò)3個(gè)療程的治療發(fā)現(xiàn)，治療組（自擬方祛痰通竅湯聯(lián)合多奈哌齊片）有效率為94.68%，對(duì)照組（多奈哌齊片）為73.69%，治療組患者的認(rèn)知和自理能力的改良要優(yōu)于對(duì)照組。董歡歡[22]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)滌痰湯可以降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善血管微循環(huán)，且可以改善大腦組織缺血及缺氧狀況。

3.4 從火論治 痰濁和瘀血聚集于腦絡(luò)，兩種病理產(chǎn)物相互繾綣，久而久之便聚生濁毒，況且此類(lèi)病理產(chǎn)物相互蘊(yùn)結(jié)，使?jié)岫救站没?、化熱。?dāng)熱毒灼傷腦竅，便使人神志不清、反應(yīng)遲鈍及行為能力下降。張錫純?cè)赋觯骸疤祷鸪湟?，將心與腦相通之竅絡(luò)……是以其神明淆亂也。”痰、瘀、火三種病理產(chǎn)物可以相互影響，互為病因，自由轉(zhuǎn)化，形成一種惡性循環(huán)，使疾患朝著更深層次發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中認(rèn)為眾多血管疾病在造成大腦微循環(huán)紊亂的同時(shí)，也加重了機(jī)體炎性反應(yīng)、自由基釋放、氨基酸匯集，此類(lèi)物質(zhì)又可以稱為“內(nèi)生火毒”[23]。王瑋[24]通過(guò)研究血管性癡呆中醫(yī)證候特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)火熱內(nèi)盛證占據(jù)了33.68%，且火熱內(nèi)盛證與肝火上炎有著不可脫離的關(guān)系，在瀉火的同時(shí)我們應(yīng)該酌情的加上平抑肝陽(yáng)的藥物。高炎[25]已經(jīng)初步證實(shí)了黃連解毒湯可以發(fā)揮抗脂調(diào)斑、抑制炎癥反應(yīng)、抗氧自由基、降壓、降血糖、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等作用機(jī)制。張伯禮教授[26]認(rèn)為血管性癡呆應(yīng)該分期論治，平臺(tái)期病情相對(duì)較穩(wěn)定，應(yīng)標(biāo)本兼治，而在波動(dòng)期和下滑期，應(yīng)該重視治標(biāo)，常以瀉火通絡(luò)為主，當(dāng)壅滯于腦絡(luò)的火毒得以解除，病情進(jìn)展的步伐才可以得到遏制。因此，加強(qiáng)對(duì)清熱解毒的認(rèn)識(shí)，可以為血管性癡呆的治療提供更豐富的視野與思路。

病案舉隅

周某，男，68歲，設(shè)計(jì)師，2021年8月13日因“記憶力下降1年余，言語(yǔ)減少”來(lái)診。家屬代訴患者平素自覺(jué)頭暈耳鳴，神情默默，健忘呆板，注意力不能集中，言語(yǔ)減少，夜臥不酣，二便正常。近2周，上述癥狀加重，呆滯不言，不聞衣食；既往有“高血壓病3級(jí)（極高危組）”病史8年，最高血壓185/105mmHg；查頭顱CT提示：①雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠腔隙性腦梗死，②右側(cè)額葉斑點(diǎn)狀鈣化灶，③腦萎縮。查體：認(rèn)知功能障礙，記憶力、定向力及理解力均下降。舌質(zhì)淡，苔白膩且?jiàn)A有瘀斑，脈細(xì)澀。根據(jù)癥狀、體征及舌脈來(lái)辨證，中醫(yī)診斷：癡呆-脾腎兩虛、痰瘀阻絡(luò)證；治療以滋補(bǔ)脾腎，化痰活血通絡(luò)為法，投以“醒腦益智方”加減，藥用：熟地30g，益智仁30g，何首烏20g，淫羊藿20g，白術(shù)15g，茯苓15g，藿香15g，佩蘭15g，葛根15g，麥冬15g，石菖蒲15g，赤芍15g，夜交藤15g，炒棗仁15g，甘草6g，同時(shí)配合基礎(chǔ)降壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、日常體育鍛煉、看書(shū)閱報(bào)等常規(guī)治療，服藥半個(gè)月后，患者神志較前有大改變，記憶力有明顯恢復(fù)，可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的日常交流，語(yǔ)弱聲微，夜寐較前好轉(zhuǎn)。二診：在上方的基礎(chǔ)上，加黃芪、陳皮各15g，1個(gè)月后再次復(fù)診，癡呆癥狀較前大有好轉(zhuǎn)，聲音較前洪亮。續(xù)用此方兩個(gè)月后，諸證較前皆有減輕，根據(jù)隨訪，患者病情較穩(wěn)定。

按：依據(jù)患者年齡及從事的職業(yè)可知，患者年邁且平素過(guò)度用腦，以致腎精虧虛，難以充髓，當(dāng)腎元虧虛，脾臟亦受到損害，運(yùn)化失司，則氣血陰陽(yáng)不足，痰瘀阻絡(luò)，腦竅清靈失去濡養(yǎng)，發(fā)為癡呆。故在依證選方時(shí)，運(yùn)用熟地、益智仁、何首烏、淫羊藿在滋補(bǔ)腎精的同時(shí)，又通調(diào)腎臟的元陰和元陽(yáng)，白術(shù)、茯苓、藿香、佩蘭健補(bǔ)脾氣，使水谷精微的運(yùn)化趨于正常；葛根、麥冬生津潤(rùn)脈，脈道通暢才能使得精微物質(zhì)流動(dòng)于全身各處；患者年老，脾氣虛弱，亦生痰濁之物，既往有高血壓病史多年，加上此次頭顱CT提示腔隙性腦梗死，表示患者機(jī)體內(nèi)痰濁瘀積，依據(jù)“腦髓純者靈，雜者鈍”的病理機(jī)制，故選用石菖蒲、赤芍活通血脈，運(yùn)氣化痰；患者體內(nèi)痰瘀堆積，心神不寧，癥見(jiàn)夜臥不酣，故采用夜交藤、炒棗仁醒腦寧神，甘草作為佐使之藥，既補(bǔ)虛又去痰濁之物。諸藥相合，使腎精相充，脾氣得運(yùn)，腦絡(luò)得養(yǎng)，痰濁之物得以祛除，脈道通利，水谷精微等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能接踵而至輸送到身體的各個(gè)部位，使機(jī)體反應(yīng)靈敏。

患者二診時(shí)，在前方的基礎(chǔ)上黃芪、陳皮各15g，因?yàn)榭紤]到患者語(yǔ)弱聲微，脾腎兩臟雖得到了調(diào)養(yǎng)，但是氣的推動(dòng)及運(yùn)化之力尚且不足，運(yùn)用黃芪補(bǔ)提腦髓之氣、陳皮疏通氣機(jī)，共同推動(dòng)機(jī)體正常的氣血運(yùn)化。全方緊貼病機(jī)，既補(bǔ)益脾腎，生髓通絡(luò)；又活血通脈，祛痰通絡(luò)，寧心安神通竅；做到了真正的扶正固本，標(biāo)本兼治，故能奏效。當(dāng)然，并不是單單的藥物治療能夠做到藥到病除，《丹溪心法》言“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有拂郁，諸病生焉”，調(diào)暢情志及恰當(dāng)?shù)捏w育鍛煉也是至關(guān)重要的，體育鍛煉既可以改善腦部的血液循環(huán)，同樣可以使得機(jī)體在動(dòng)態(tài)中去尋求積極的思維。

總結(jié)與展望

綜上可知，腦絡(luò)虛損，加上多種病理產(chǎn)物相互糅雜，共同構(gòu)成了其撲朔迷離的病機(jī)。絡(luò)病理論是祖國(guó)醫(yī)學(xué)重要分支，當(dāng)我們?nèi)鎸彾炔C(jī)，抓住腦絡(luò)虛損、絡(luò)脈壅滯、毒損腦絡(luò)的主要環(huán)節(jié)，重視“絡(luò)以通為用”治療法則，進(jìn)行有機(jī)辨證的取方，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的助力，深入的把握血管性癡呆的宏觀及微觀層面，提高臨床診療效果，為患者帶來(lái)更多的福音。