電子灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中恢復(fù)期上肢痙攣性偏癱臨床研究*

謝敏，周小炫，陳偉，鄭欣，陳欽思，蘇志超，賴櫞

1 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州中醫(yī)院 福建福州 350001

2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院 福建福州 350003

3 福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 福建福州 350003

腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)。據(jù)調(diào)查顯示[1-2]，我國每年新發(fā)腦卒中患者約240萬人，其中70%～80%的患者存在肢體偏癱表現(xiàn)。腦卒中恢復(fù)期后，軟癱肢體肌張力開始升高，逐漸出現(xiàn)痙攣、聯(lián)合反應(yīng)及共同運(yùn)動(dòng)，這是肢體功能恢復(fù)的必然過程及康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期[3]。如痙攣失治誤治可漸致關(guān)節(jié)攣縮畸形，甚則患肢功能完全喪失，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力恢復(fù)，給其治療情緒及康復(fù)信心亦造成不良影響，不利于患者的全面康復(fù)[2，4]。目前如何進(jìn)一步改善痙攣仍是腦卒中偏癱康復(fù)的重點(diǎn)與難點(diǎn)，西醫(yī)尚缺乏特效治療方法。針灸是卒中后偏癱常用的中醫(yī)康復(fù)療法，其中艾灸治療偏癱肢體痙攣療效確切[5]，具有簡便經(jīng)濟(jì)、易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)。電子灸可靈活調(diào)節(jié)灸溫及治療時(shí)間，且無艾煙污染環(huán)境，臨床可行性較強(qiáng)[6]。本研究旨在探討電子灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中恢復(fù)期上肢痙攣性偏癱的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中的西醫(yī)診斷參考中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2016版《中國腦血管病診治指南與共識》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②中醫(yī)診斷參考國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（1996試行）[8]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者；②年齡40～75歲；③病程2周至6個(gè)月；④偏癱上肢肌張力增高，MAS分級Ⅰ+～Ⅲ級；⑤簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他原因引起偏癱上肢痙攣的患者；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，意識不清或生命體征不平穩(wěn)者；③合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神障礙等無法配合的患者；④正在服用肌肉松弛劑未停藥滿兩周者；⑤妊娠及哺乳期婦女。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件者；②其他原因而無法繼續(xù)治療者；③研究者發(fā)現(xiàn)有其他影響療效判定情況而需終止者。

2 一般資料

本研究選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州中醫(yī)院2020年10月—2022年3月住院的腦卒中恢復(fù)期上肢痙攣性偏癱患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組40例和治療組40例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

3 治療方法

3.1 對照組 給予基礎(chǔ)西醫(yī)治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。西藥治療包括控制血壓血糖、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)及改善循環(huán)等對癥治療?？祻?fù)訓(xùn)練參考人民衛(wèi)生出版社《康復(fù)醫(yī)學(xué)》（第六版）[9]，物理治療包括良肢位擺放、肌肉牽伸訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、主被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練等，40 min/次；作業(yè)治療包括穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁、大小便控制、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯等活動(dòng)能力訓(xùn)練，40min/次?？祻?fù)訓(xùn)練由治療師根據(jù)患者具體病情循序漸進(jìn)地進(jìn)行，1次/d，每周5 d。

3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上給予電子灸。選取患肢肩髃、曲池、外關(guān)、合谷穴，先將eMoxa-I型電子灸治療儀（江蘇為真生物醫(yī)藥技術(shù)股份有限公司，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20100039號）接入電源并開啟開關(guān)，然后將專用一次性灸片置入灸頭腔內(nèi)并用膠帶將灸頭固定于穴位上，最后調(diào)節(jié)治療溫度為45℃，治療時(shí)間30 min，1次/d，每周5 d。2組均連續(xù)治療4周。

4 觀察指標(biāo)

①改良Ashworth量表（modified Ashworth scale，MAS）[10]：評定偏癱上肢痙攣程度，分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，分級越高，痙攣程度越嚴(yán)重。②簡化Fugl-Meyer上 肢 運(yùn) 動(dòng) 量 表（simplified Fugl-Meyer upper limb motor function assessment，F(xiàn)MA-U）[11]：評定偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能，總分66分，分?jǐn)?shù)越高，肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。③改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）[12]：評定患者日常生活能力，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越好。④Back抑郁量表（Back depression Inventory，BDI）[13]：評定患者抑郁程度，總分63分，分?jǐn)?shù)越高，抑郁程度越嚴(yán)重。⑤健康調(diào)查簡表（medical outcomes study Short-Form 36，SF-36）[14]：評定患者生活質(zhì)量，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。觀察并記錄2組患者在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布者，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者治療前后MAS分級比較

2組患者治療前MAS分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=-0.645、P=0.519）。治療后，2組患者M(jìn)AS分級均較治療前降低（z=-2.735、P=0.006，z=-4.618、P＜0.001），且 治 療 組 低 于 對 照 組（z=-2.485、P=0.013），見表2。

表2 2組患者治療前后MAS分級比較

2 2組患者治療前后FMA-U、MBI評分比較

2組患者治療前FMA-U、MBI評分比較，差異無統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（t=0.403、P=0.688，t=0.521、P=0.607）。治療后，2組患者FMA-U、MBI評分均較治療前升高（t=-8.531、P＜0.001，t=-13.072、P＜0.001；t=-16.102、P＜0.001，t=-19.492、P＜0.001），且治療組高于對照組（t=2.804、P=0.006，t=2.829、P=0.006），見表3。

表3 2組患者治療前后FMA-U及MBI評分比較（±s±s）

3 2組患者治療前后BDI、SF-36評分比較

2組患者治療前BDI、SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.502、P=0.617，t=-0.184、P=0.855）。治療后，2組患者BDI評分均較治療前降低（t=10.504、P＜0.001，t=13.982、P＜0.001），且治療組低于對照組（t=-4.659、P=0.001）；2組 患 者SF-36評 分 均 較 治療 前 升 高（t=-4.508、P＜0.001，t=-6.275、P＜0.001），治療組與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.908、P=0.060），見表4。

表4 2組患者治療前后BDI及SF-36評分比較（±s±s）

4 2組患者不良反應(yīng)情況比較分析

治療組患者在灸療過程中訴灸貼發(fā)燙、皮膚瘙癢各1例，予更換灸貼治療后癥狀緩解，檢查灸處皮膚未見燙傷、水泡及丘疹；灸療結(jié)束時(shí)頭暈、冷汗者1例，立即平臥休息并飲溫糖水后緩解，考慮可能因未按時(shí)進(jìn)食而引發(fā)低血糖癥狀所致。對照組患者在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)訴困倦乏力、頭暈1例，平臥休息后緩解，分析可能與患者近日感冒有關(guān)。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.263，P=0.608）。

討 論

偏癱是腦卒中患者常見的肢體功能障礙，Brunnstrom六階段理論將偏癱肢體恢復(fù)分為六期[9]，一期：遲緩性癱瘓，肌張力消失；二期：引出聯(lián)合反應(yīng)和共同運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)痙攣；三期：隨意出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)，痙攣明顯；四期：共同運(yùn)動(dòng)模式被打破，痙攣稍減輕；五期：從基本共同運(yùn)動(dòng)到獨(dú)立運(yùn)動(dòng)，痙攣減輕；六期：協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常，痙攣基本消失或輕微?？梢娔X卒中早期偏癱肢體多呈軟癱狀態(tài)，進(jìn)入恢復(fù)期后患肢肌張力逐漸升高，痙攣開始加重，此時(shí)若不及時(shí)治療，將嚴(yán)重影響患者肢體功能的恢復(fù)，甚至造成終身殘疾[15]?？祻?fù)訓(xùn)練是目前治療腦卒中后痙攣性偏癱最常用的干預(yù)手段，能通過良肢位擺放、痙攣肌牽伸及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等降低痙攣肌肉的肌張力，增強(qiáng)主動(dòng)肌的協(xié)調(diào)性，糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，進(jìn)而抑制偏癱肢體痙攣[16]。但單純康復(fù)訓(xùn)練對部分配合度較差的患者療效尚不理想[17]，進(jìn)一步探尋促進(jìn)腦卒中恢復(fù)期痙攣性偏癱的治療方法具有重要意義。

腦卒中后痙攣性偏癱屬于祖國醫(yī)學(xué)“偏枯”“筋病”“痙證”范疇?！端貑枴け哉摗份d：“痹在于筋，則屈不伸?！薄杜R證指南醫(yī)案》云：“有年偏枯，是氣血皆虛”。腦卒中患者進(jìn)入恢復(fù)期，雖病情趨于穩(wěn)定，但正氣已傷，陽氣虛弱不能溫煦肢體筋脈，陽不化氣，氣血運(yùn)行不暢，血脈瘀滯，筋失柔養(yǎng)，故發(fā)為肢體痙攣[18]。正如《素問·生氣通天論》所言：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，其治療應(yīng)以溫陽通脈、柔筋緩急為主。針刺治療可改善腦卒中后偏癱肢體痙攣狀態(tài)[16]。現(xiàn)代研究認(rèn)為卒中后偏癱患者常因情志抑郁或焦慮不配合治療，進(jìn)而影響康復(fù)效果[19]。針刺的有創(chuàng)性及疼痛刺激易引發(fā)和加重患者緊張、焦慮抑郁等不良情緒，導(dǎo)致患者依從性不高。灸法具有簡便無創(chuàng)、不良反應(yīng)少、易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)，《醫(yī)學(xué)入門》曰：“虛者灸之，使火氣以助元陽也?！卑木哂辛己玫臏赝ㄗ饔?，能夠鼓舞陽氣、振奮氣血，經(jīng)氣充盛，血脈和順，則筋急得緩。溫?zé)嵝?yīng)是影響灸法療效的主要因素，普通艾灸多以患者主觀感覺描述灸溫，缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，且腦卒中偏癱患者常伴有痛溫觸覺減退，容易導(dǎo)致燙傷[5]。電子灸溫度恒定、不易灼傷患者，研究發(fā)現(xiàn)[6，20]其既能充分發(fā)揮艾灸溫?zé)岽碳ざ纳蒲h(huán)，還具有磁療鎮(zhèn)靜與整體調(diào)節(jié)效應(yīng)，能夠有效改善痙攣狀態(tài)，緩解局部肌肉的緊張及高敏感性。

根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，本研究選取偏癱上肢肩髃、曲池、外關(guān)及合谷穴進(jìn)行治療。其中，肩髃主治肩臂攣痛、上肢不遂，《醫(yī)宗金鑒》言曲池“主治中風(fēng)，手?jǐn)伣罴薄?，《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》記載合谷主治“手臂膊痛紅腫，手臂攣不能握物”。此三者均屬手陽明大腸經(jīng)穴，陽明經(jīng)氣盛血多，“主潤宗筋，宗筋主骨利關(guān)節(jié)也”。外關(guān)既是手少陽三焦經(jīng)絡(luò)穴，又屬于八脈交會穴而通于陽維脈，不僅能聯(lián)絡(luò)表里氣血，和解少陽而疏肝利膽，還能維系諸陽經(jīng)經(jīng)氣，溫經(jīng)活血通脈。研究顯示[21]，合谷、曲池、肩髃、外關(guān)是臨床治療腦卒中后上肢痙攣?zhàn)畛Ｊ褂玫尼樉难ㄎ?。四穴合用通過艾灸能使熱透病所，有溫陽通脈、柔筋緩急之功，兼具和解少陽、疏肝利膽解郁之效。

本研究結(jié)果顯示，電子灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可顯著緩解腦卒中恢復(fù)期偏癱患者上肢痙攣狀態(tài)，改善運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力，療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練治療。與既往研究結(jié)果一致[18]。卒中后抑郁不僅會影響患者康復(fù)訓(xùn)練的主觀能動(dòng)性，還會加重神經(jīng)功能缺損程度，影響患者的功能恢復(fù)及生活質(zhì)量[22]。艾灸改善卒中后抑郁的療效已被證實(shí)[23]。本研究顯示治療后治療組患者的抑郁評分低于對照組，表明常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合電子灸治療可有效改善患者的抑郁情緒，推測可能與灸療外關(guān)穴能夠和解少陽、疏肝解郁有關(guān)，同時(shí)經(jīng)治療后痙攣緩解、肢體功能提高等亦有助于改善患者不良情緒，增強(qiáng)康復(fù)信心。

綜上所述，對腦卒中恢復(fù)期偏癱患者采用電子灸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，能有效緩解上肢痙攣狀態(tài)，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，改善抑郁情緒及生活質(zhì)量，治療安全性較高，患者依從性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。在今后的研究中，尚需擴(kuò)大樣本量，通過多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證電子灸的治療效果，以為其臨床應(yīng)用提供更多依據(jù)。