針刺聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語臨床觀察*

劉斯亮，胡曉麗，2

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽 110032

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110847

腦卒中是一種比較常見的腦部血管由于阻塞或破裂所導(dǎo)致的急性腦功能障礙疾病[1]。腦卒中后容易引起許多的遺留癥狀，如言語交流障礙、肢體活動(dòng)不利等。其中運(yùn)動(dòng)性失語是比較常見也是比較嚴(yán)重的遺留病癥[2]。運(yùn)動(dòng)性失語是指在構(gòu)音器官等沒有障礙的前提下由于大腦優(yōu)勢半球側(cè)額下回后部發(fā)生病變而導(dǎo)致的一種疾病[3]。其臨床表現(xiàn)主要為口語表達(dá)存在缺陷，自發(fā)言語不流利，對語法或句子理解困難等[4]。運(yùn)動(dòng)性失語的患者在與他人交流過程中比較困難，因此給患者及家屬帶來了比較大的心理負(fù)擔(dān)。據(jù)國內(nèi)研究表明，針刺具有調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的作用，頭針、舌針、體針等在臨床中的應(yīng)用較多且效果尚佳[5]。選用低頻頻率進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial stimulation，rTMS）可以治療來刺激患者健側(cè)大腦的皮質(zhì)語言功能區(qū)，來抑制健側(cè)大腦的興奮性從而達(dá)到對于運(yùn)動(dòng)性失語的治療效果[6]。本研究通過觀察針刺組及針刺聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組（以下簡稱聯(lián)合組）治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語的臨床療效，并比較和分析二者的臨床治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

選取遼寧中醫(yī)嘉和醫(yī)院自2020年12月—2021年9月的70例住院部中因腦卒中后導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)性失語的患者病例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺組（35例）和聯(lián)合組（35例）。2組患者的一般資料無差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組間有可比性。如表1所示

表1 2組患者一般資料對比

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1996年《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[7]：①突然昏仆，清醒后則表現(xiàn)為一側(cè)肢體活動(dòng)受限，言語不暢，口眼歪斜或未經(jīng)昏仆但也出現(xiàn)半身活動(dòng)不遂，口歪眼斜等為主要癥狀。舌強(qiáng)不能言，喑啞，言語謇澀等；②大多屬于急性發(fā)病，主要年齡在40歲以上；③發(fā)病前常伴眩暈、心悸、頭痛等臨床表現(xiàn)；④多有情志失常、飲食不當(dāng)或勞累等因素而誘發(fā)疾病。

2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國腦血管病防治指南》[8]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者多有高血壓等基礎(chǔ)性疾??；②常在安靜穩(wěn)定的狀態(tài)下起病，在清醒后出現(xiàn)肢體、言語等癥狀；③通過影像學(xué)檢查能夠診斷為腦卒中且能夠確定具體的病灶部位；④多為緩慢性或階段性發(fā)病進(jìn)展；⑤疾病中沒有出現(xiàn)劇烈頭痛或嘔吐不止等癥狀；⑥多在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)或略有輕度意識(shí)障礙；⑦一般情況下腰穿的標(biāo)本結(jié)果不含有血性腦脊液。

2.3 運(yùn)動(dòng)性失語診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照簡化的《漢語失語癥檢查法》[9]（ABC法）的運(yùn)動(dòng)性失語的評分標(biāo)準(zhǔn)：記錄患者自發(fā)談話、理解、復(fù)述、命名4項(xiàng)的總得分，不足滿分的患者，納入此次的研究。

2.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述所提到的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者處于恢復(fù)期，能夠進(jìn)行并完成基礎(chǔ)治療；③構(gòu)音障礙確由腦部發(fā)病病灶引起，非發(fā)音器官受損；④性別不限，年齡40～80歲，發(fā)病時(shí)間為20～150d；⑤BDAE評級(jí)不高于3級(jí)；⑥患者本人及家屬同意并接受針灸治療同時(shí)簽署知情同意書。

2.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②不能完成臨床實(shí)驗(yàn)者；③有傳染性疾病等的患者；④因害怕針刺而無法順從針灸治療者；⑤針刺選穴部位有感染等不符合針刺條件者；⑥體內(nèi)有起搏器或心臟支架等金屬植入物者。

3 治療方法

將納入患者均進(jìn)行基礎(chǔ)治療（參照中國腦卒中康復(fù)治療指南[10]），并將患者隨機(jī)分成兩組。

3.1 針刺組 予患者常規(guī)針刺治療，主穴選取百會(huì)穴、啞門穴、舌下三針（廉泉穴、左右旁廉泉穴）。操作：患者取坐位，常規(guī)消毒已選定的針刺穴位并選用 0.30 mm×40 mm 華佗牌一次性無菌針灸針進(jìn)行針刺操作。百會(huì)穴沿頭皮呈 15°～30°夾角快速刺入并行捻轉(zhuǎn)手法至患者得氣為度。啞門穴沿下頜方向緩慢進(jìn)針0.5～1mm直至患者感到得氣為止。廉泉穴及其左右旁開0.5寸的旁廉泉穴沿舌根方向針刺1～1.5mm，再對其捻轉(zhuǎn)操作，待患者感到舌根或舌體處有酸麻脹痛感即為針刺得氣。百會(huì)穴、啞門穴和舌下三針得氣后留針半小時(shí)，1次/d，5次/周，共8周40次治療。做好記錄后并對結(jié)果進(jìn)行對比總結(jié)分析。若患者還有其他臨床癥狀則予以相應(yīng)的配穴治療。如口角歪斜配地倉、頰車穴等；上肢活動(dòng)受限配臂臑、手三里穴等；下肢活動(dòng)受限配環(huán)跳、陰陵泉穴等。如患者出現(xiàn)不適應(yīng)針刺等情況則停止針刺并給予相應(yīng)的處理。

3.2 聯(lián)合組 采用上述相同的針刺治療后再進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療。首先采用Rhoton法對需要治療的Broca區(qū)進(jìn)行大腦表面的定位。選取合適的刺激強(qiáng)度作為閾值，以健側(cè)拇指和食指出現(xiàn)對指運(yùn)動(dòng)為閾值標(biāo)準(zhǔn)。本次納入的患者均為右利手，因此要對患者右側(cè)半球Broca對應(yīng)區(qū)刺激采取抑制健側(cè)大腦半球療法，選擇1 Hz作為刺激頻率。序列脈沖為30次，刺激時(shí)間為1s，序列間隔為 10s 。1次/d，時(shí)間為20min，5次/周，共8周40次治療。每日治療時(shí)間相對固定。為了避免引起差異，兩組針刺治療由同一名針灸師完成，語言訓(xùn)練由同一名語言治療師完成。所有患者均在安靜環(huán)境中進(jìn)行治療，避免其他因素干擾，如患者出現(xiàn)不適反應(yīng)則停止操作并給予相應(yīng)的處理。

4 觀察指標(biāo)

4.1 采用簡化版《漢語失語癥檢查法》（ABC法）量表評分，因有患者不識(shí)字因此只記錄復(fù)述、談話、命名、理解這4項(xiàng)語言功能的治療前后的得分及改善率。顯效：改善率＞50%；有效：30%≤改善率＜50%之間；進(jìn)步：10%≤改善率＜30%；無效：改善率＜10%。改善率=（治療后得分一治療前得分）／（總分-治療前得分）×100%，總有效率=（進(jìn)步+有效+顯效）／總?cè)藬?shù)×100%。

4.2 采用波士頓失語診斷測驗(yàn)[11]（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE），并按照相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)對失語癥的患者進(jìn)行評級(jí)。BDAE分級(jí)情況如下：0級(jí)：患者本人無法進(jìn)行表達(dá)和理解，交流存在障礙； 1 級(jí)：患者可以做出極少量的理解和表達(dá)； 2 級(jí)：患者能做出一些簡單的理解和表達(dá)，但存在很多語法錯(cuò)誤； 3 級(jí)：能夠做一些日常交流，語法錯(cuò)誤較少； 4 級(jí)：能夠比較好的表達(dá)自己的想法，但偶有言語不清晰； 5 級(jí)：失語最輕，很少有理解和表達(dá)不清楚。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式來表示。若符合正態(tài)分布，組內(nèi)治療前后數(shù)值采用配對t檢驗(yàn)，組間數(shù)值采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

1 2組患者ABC總評分對比

治 療 前 組 間 對 比t=-0.406，P=0.456＞0.05；針刺組組間對比t=-10.100，P=0.000＜0.05；聯(lián)合組前后 對 比t=-2.810，P=0.037＜0.05；治療 后 組間 對 比t=-14.416，P=0.004＜0.05。2組治療均有療效，且聯(lián)合組治療效果更優(yōu)，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如表2所示。

表2 2組患者ABC總評分對比（±s±s）

2 2組患者ABC改善率對比

2組患者的治療效果經(jīng)秩和檢驗(yàn)P＜0.05。由此可以看出結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且聯(lián)合組總有效率更好，則說明治療效果更優(yōu)。通過總有效率可以看出聯(lián)合組的治療效果要好于針刺組。如表3所示。

表3 2組患者ABC改善率對比

3 2組患者BDAE等級(jí)評價(jià)對比

治療前組間對比z=-0.223，P=0.824＞0.05；針刺組組間對比z=-4.738，P=0.000＜0.05；聯(lián)合組前后對比z=-2.361，P=0.018＜0.05；治療后組間對比z=-5.011，P=0.000＜0.05。兩組治療均有療效，且聯(lián)合組治療效果更優(yōu)，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如表4所示。

表4 2組患者BDAE等級(jí)評價(jià)對比

討 論

隨著醫(yī)療水平的不斷提升，腦卒中后對于并發(fā)癥的診治成為了臨床治療的重點(diǎn)。中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于運(yùn)動(dòng)性失語并沒有進(jìn)行專門的論述，而通過對其臨床癥狀的觀察可以看出，腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語屬于“舌喑”“風(fēng)懿”的范疇，為臨床上比較常見的一種疾病[12]。大量研究表明，中醫(yī)認(rèn)為本病的主要病因?yàn)轱L(fēng)、火、痰、瘀等致病因素瘀阻腦絡(luò)[13]，使得氣、血、津液等出現(xiàn)異常輸布的情況，從而導(dǎo)致氣血壅滯不能達(dá)于頭竅，擾亂神明，舌體運(yùn)動(dòng)失靈則“舌本強(qiáng)硬而不語”[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為運(yùn)動(dòng)性失語的發(fā)病機(jī)制可能是患者的言語區(qū)出現(xiàn)了低灌注的表現(xiàn)，但目前也并沒有得出準(zhǔn)確的結(jié)論[15]。

針刺對于運(yùn)動(dòng)性失語的臨床療效較好[16]。本次臨床觀察主穴選用舌下三針即廉泉及左右旁廉泉。廉泉穴是為任脈與陰維脈的交會(huì)穴。在其解剖位置中深層則分布著舌下神經(jīng)。因此通過針刺廉泉可以起到刺激舌下神經(jīng)的作用，從而達(dá)到通調(diào)舌絡(luò)、清利咽喉的目的，對于治療運(yùn)動(dòng)性失語有較好的療效。旁廉泉位于廉泉穴旁開0.5寸。同時(shí)針刺左右旁廉泉可以起到加強(qiáng)治療的作用，可以促進(jìn)疾病的恢復(fù)[17]。百會(huì)穴為位于督脈。督脈在脊中走行后入絡(luò)腦，因此督脈益腦髓，并且與人的神志活動(dòng)關(guān)系十分緊密。正所謂“腦為元神之府”，百會(huì)穴可以說是治療頭部疾病的首選。此外頭為諸陽之會(huì)，百會(huì)穴聚集了各經(jīng)脈之氣，因此針刺百會(huì)能夠促進(jìn)氣血的運(yùn)行，使患者頭部的血液流注得到改善，可以促進(jìn)腦組織損傷的恢復(fù)，對于腦卒中后的運(yùn)動(dòng)性失語也具有較好的療效[18]。啞門穴為督脈與陽維脈的交會(huì)穴。人的陽氣在啞門穴處極易散失，因此當(dāng)人體的陽氣不足時(shí)，舌體的陽氣則最先開始衰敗，從而導(dǎo)致舌不能運(yùn)動(dòng)自如。通過針刺啞門穴可以起到收引陽氣的作用，促進(jìn)舌體運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，對于運(yùn)動(dòng)性失語的臨床療效甚好[19]。此外，當(dāng)患者出現(xiàn)除運(yùn)動(dòng)性失語以外的臨床表現(xiàn)時(shí)，對于不同的臨床癥狀給予不同的配穴治療，例如當(dāng)患者出口角歪斜時(shí)，予以配地倉穴、頰車穴等；當(dāng)患者出現(xiàn)上肢肢體活動(dòng)不利時(shí)，予以配臂臑穴、肩髃穴、手三里穴等；當(dāng)患者出現(xiàn)下肢肢體活動(dòng)障礙時(shí)，予以配環(huán)跳穴、陽陵泉穴等。

rTMS是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中一種比較重要的診治手段[20]。根據(jù)研究顯示，rTMS對于運(yùn)動(dòng)性失語的治療具有比較好的臨床療效。尤其是它的無創(chuàng)無痛、簡便快捷等特點(diǎn)得到了許多患者接受及認(rèn)可[21]。這是一項(xiàng)神經(jīng)電的生理技術(shù)，通過改變其刺激頻率從而發(fā)揮恢復(fù)神經(jīng)功能的作用[22]。它不僅能夠促進(jìn)刺激部位的功能，也能對遠(yuǎn)部的部位起到一定的作用，使得大腦皮質(zhì)的功能重新恢復(fù)[23]。對于rTMS治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語，本臨床觀察采用低頻頻率來刺激健側(cè)的大腦半球 Broca 區(qū)，通過發(fā)揮磁脈沖的作用，來抑制健側(cè)大腦半球的言語功能區(qū)的興奮性，使得兩側(cè)大腦半球的功能趨于一致，進(jìn)而達(dá)到恢復(fù)患者言語功能的目的。除此功能外，rTMS還能夠促進(jìn)腦部血液的運(yùn)行，從而改善腦部血流低灌注的現(xiàn)象，從而有效地改善運(yùn)動(dòng)性失語的癥狀[24]。

針刺聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療可以將二者的優(yōu)勢結(jié)合，發(fā)揮其最大的治療效果運(yùn)用在腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語上。通過對于本次臨床觀察的有效性進(jìn)行分析和對比可以看出，針刺組組內(nèi)經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)治療后效果好于治療前（P＜0.05），針刺聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激組組內(nèi)對比后得出治療后優(yōu)于治療前的結(jié)果（P＜0.05）。且2組對比分析后可以看出，聯(lián)合治療的效果＞單純針刺治療（P＜0.05），由此可以看出通過發(fā)揮出中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，能夠達(dá)到治療的目的，使得患者得到更好的康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，針刺聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠通過增加大腦血流量從而起到調(diào)節(jié)大腦血氧平衡的水平，以達(dá)到促進(jìn)運(yùn)動(dòng)性失語患者的語言功能的重塑和恢復(fù)的目的。本研究提供的中西醫(yī)聯(lián)合治療方法為臨床上治療運(yùn)動(dòng)性失語的診療手法提供了新思路。本臨床試驗(yàn)觀察樣本數(shù)量較小、時(shí)間較短，且沒有能夠?qū)Σ煌愋偷氖дZ癥提供有效的治療方案，在今后的學(xué)習(xí)和工作中應(yīng)該更加努力去探索和研究。