從久病入絡(luò)探討慢性頭痛的病因病機

孔 曉 李春紅

絡(luò)病學說作為中醫(yī)學的一個傳統(tǒng)又具有創(chuàng)新力的理論，被發(fā)展傳承至今，它先后經(jīng)歷了幾次重要的變革。先秦《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，首次提出了“絡(luò)脈”的概念，《靈樞·脈度》云：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”,并對久病入絡(luò)的理論也有所涉及，如《素問·繆刺論》中提到：“夫邪之客于形也……留而不去，入舍于絡(luò)脈……”，這都為絡(luò)病學說的發(fā)展提供了理論基礎(chǔ)。東漢張仲景的《傷寒雜病論》也認識到了絡(luò)脈的存在，并運用蟲類藥搜剔絡(luò)中之邪，創(chuàng)立了大黃蟄蟲丸等一系列通絡(luò)方劑，奠定了絡(luò)病的臨床證治基礎(chǔ)。明清時期，葉天士、喻嘉言等醫(yī)家更是重視絡(luò)病學說，葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中首提了“久病入絡(luò)”之說，指出“醫(yī)不知絡(luò)病治法，所謂愈究愈窮矣”。而喻嘉言則更是將絡(luò)脈進一步分化，如《醫(yī)門法律·絡(luò)脈論》中提到：“十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò)”[1]。直至今日，醫(yī)家們既結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學，又追本溯源，使絡(luò)病學說有了更深地發(fā)展，也使其成為一門獨立的學科。

1 絡(luò)病與慢性頭痛的聯(lián)系

1.1 絡(luò)脈經(jīng)絡(luò)分布于人體各個部位，其中經(jīng)脈為主干，絡(luò)脈為分支，絡(luò)脈中又可逐級分出系絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò)，而孫絡(luò)之間亦有纏絆，構(gòu)成了全身氣血運行的復雜系統(tǒng)。根據(jù)絡(luò)病學“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”[2]的空間部分，絡(luò)脈可分為陽絡(luò)、陰絡(luò)。浮在體表者為陽絡(luò)，深入臟腑者為陰絡(luò)，形成陽絡(luò)-經(jīng)-陰絡(luò)的體系?！额惤?jīng)》曰：“以絡(luò)脈為言……深而在內(nèi)者，是為陰絡(luò)……淺而在外者，是為陽絡(luò)”[3]。根據(jù)該系統(tǒng)的功能部分，又可分為氣絡(luò)、血絡(luò)。氣絡(luò)行經(jīng)氣，血絡(luò)運血液，二者發(fā)揮著各自的生理功能。正如《難經(jīng)·二十二難》中云：“氣主煦之，血主濡之”。絡(luò)病學從空間、功能兩部分對絡(luò)脈進行分類，有助于更全面地理解絡(luò)脈系統(tǒng)。

1.2 絡(luò)病絡(luò)病即絡(luò)脈病，是指邪氣侵入絡(luò)脈，致絡(luò)中氣血津液的運行與輸布失常，使絡(luò)脈產(chǎn)生一系列病理變化，從而影響臟腑功能的一類疾病。疼痛是絡(luò)病最為常見的癥狀[4]，絡(luò)病之疼痛分虛實寒熱。虛性疼痛：多為空痛、隱痛，痛勢綿綿；實性疼痛：多為脹痛、刺痛，痛勢劇烈；寒性疼痛：多為冷痛，遇寒則劇；熱性疼痛：多為灼痛，遇熱則劇。

1.3 久病入絡(luò)與慢性頭痛“久病入絡(luò)”理論是絡(luò)病的基本思想，可用于闡述疾病的病變過程、明確病位、確定病性等，對認識絡(luò)病有重要的指導意義。慢性頭痛是指每月發(fā)作時間≥15 d，持續(xù)超過3個月的頭痛[5]，其具有反復性、周期性的發(fā)病特點?！熬貌∪虢j(luò)”理論與慢性頭痛關(guān)系十分密切。病理演變上，《臨證指南醫(yī)案》中提到：“初則氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[6]，絡(luò)脈與經(jīng)脈相通，氣血相依，故邪氣侵入經(jīng)脈日久，逐漸擴散，由經(jīng)入絡(luò)，由氣入血，絡(luò)脈即病。“絡(luò)乃聚血之所”，行氣血，而絡(luò)體本身具有細窄迂曲的特點，故氣血流經(jīng)此處速度變緩，氣血易停滯，邪氣也易停留，邪氣一旦阻滯氣血運行，則絡(luò)脈生變，臟腑得不到濡養(yǎng)，易發(fā)疼痛?！秱浼鼻Ы鹨健ぞ睦吩疲骸叭倭褰j(luò)，皆上歸于頭”[7]?！峨s癥會心錄》云：“六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆會于頭”[8]?？梢娊j(luò)脈聚集于頭部，藏五臟六腑之精微，故腦絡(luò)成為頭中氣血最盛之處。腦絡(luò)的循行路線迂曲復雜，極易使氣血瘀滯和留滯邪氣，發(fā)為頭痛且日久難愈。頭痛日久，絡(luò)中邪氣則更難祛除，甚至郁積成形，致腦絡(luò)氣血逆亂甚至虧虛，而氣血運行的失常又可進一步加重邪氣的滯澀，耗損絡(luò)中正氣，如此循環(huán)往復，使頭痛頻發(fā)難愈，遷延成慢性。正如葉天士云:“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)”?？梢娐灶^痛入絡(luò)是一個長期的病理過程。

病位上，就空間位置而言，久病入絡(luò)即久病入深，《臨證指南醫(yī)案·便血》曰：“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)”，屬里，久病入絡(luò)多傷及陰絡(luò)。慢性頭痛是一個遷延難愈的疾病，邪氣久積不去，由淺入深，侵入腦腑的陰絡(luò)并痼結(jié)于此，使腦絡(luò)拘急攣縮，發(fā)為慢性頭痛，故其病位亦在陰絡(luò)。就功能部分而言，“久病必瘀閉”，氣血二者雖分別在氣絡(luò)、血絡(luò)中運行，但彼此關(guān)系緊密，不能完全割裂。血靠氣的推動，氣需依附于血，故久病入絡(luò)，氣血二絡(luò)皆受累。正如《圣濟總錄》云：“氣憑血運，血依氣行，二者不可斯須離”[9]。而慢性頭痛多是因為氣血長期運行失常，絡(luò)脈不通或不榮引起，與氣血二者均有關(guān)，故其病位既在氣絡(luò)，又在血絡(luò)。可見不管在病位的空間位置還是功能劃分上，慢性頭痛與久病入絡(luò)都具有一致性。

疼痛性質(zhì)上，疼痛是“久病入絡(luò)”的一個主要自覺癥狀,具有重要的意義。慢性頭痛反復發(fā)作，經(jīng)久不愈，成為腦絡(luò)病中較常見的病癥，其疼痛性質(zhì)也可分虛實寒熱。①絡(luò)虛頭痛：多是氣血不充或腎精不足引起。《靈樞·邪氣臟腑病形》提到“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅”。故氣血不足，無力充養(yǎng)腦絡(luò)，腦絡(luò)空虛，則發(fā)為慢性頭痛。腎精不足，腦絡(luò)失養(yǎng)，亦致慢性頭痛。②絡(luò)實頭痛：主要為氣滯、瘀血、痰濁等各種邪氣積滯腦絡(luò)。腦絡(luò)中氣血運行受阻甚至停滯，或絡(luò)中痰濁等實邪留積，絡(luò)脈不通，致頭痛反復發(fā)作。③絡(luò)寒頭痛：寒可由外侵或自內(nèi)生，腦絡(luò)感寒絀急，發(fā)為慢性頭痛。外感之寒多與風邪相夾，風寒邪氣上犯清竅，阻滯清陽，日久入深，侵襲腦絡(luò)，腦絡(luò)絀急，令頭痛；內(nèi)生寒邪則多因脾腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，上侵腦絡(luò)，腦絡(luò)不得溫養(yǎng)，故致頭痛。如《素問·奇病論》：“人有病頭痛，以數(shù)歲不已……當有所犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛”。④絡(luò)熱頭痛：火熱之邪上沖腦絡(luò)或陰虛不能制陽，陽亢于上，上侵腦絡(luò)，則頭痛發(fā)作。外來熱邪多與風相兼，二者相摶上沖腦絡(luò)；火熱之邪內(nèi)生，氣血壅滯，郁滯腦絡(luò)；陰虛不能制陽，陽亢化火，上熏腦絡(luò)，以上3種火熱之邪均可致慢性頭痛。可見慢性頭痛與“久病入絡(luò)”的理論息息相關(guān)。

2 從久病入絡(luò)來看慢性頭痛的病因病機

2.1 氣血虧虛 腦絡(luò)不榮絡(luò)脈有行氣血、養(yǎng)臟腑的功能。腦腑結(jié)構(gòu)復雜，需氧量大，故更需要充分的血液濡養(yǎng)。若人素來體弱或年老體衰，則脾胃虧損，氣血生化乏源。人體全身氣血虛少，則腦絡(luò)中所行營血亦匱乏，頭竅長期得不到精微物質(zhì)的滋養(yǎng)，清陽不升，則發(fā)為慢性頭痛，痛勢綿綿。另一方面，腦絡(luò)氣血虧虛，外邪可乘機侵入。如《古今名醫(yī)匯粹·內(nèi)傷陰虛發(fā)熱證》中提到：“邪氣得以久留者，必其元氣之虛，而正不勝邪”[10]?！短绞セ莘健吩疲骸叭羧藲庋闾?，風邪傷于陽經(jīng)，入于腦中，則令頭痛也”[11]?？梢?，正虛感邪時，人體無力抗邪外出，六淫之邪便久留腦絡(luò)之中，氣血不能上榮，致頭痛日久不愈。

2.2 腎精不足 腦絡(luò)失養(yǎng)《醫(yī)學入門·天地人物氣候相應圖》云：“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦……髓則腎主之”[12]。腎藏精生髓，髓匯聚成腦。胡國恒教授認為，腎精所化之髓是腦的基礎(chǔ)，腦絡(luò)是精髓所行之路[13]。故腎精不足，無以充腦絡(luò)，腦枯髓消，失其所養(yǎng)，發(fā)為慢性頭痛。

2.3 風襲絡(luò)脈 腦絡(luò)拘緊風為陽邪，易襲陽位，頭作為人體最高之處，極易受風邪侵襲。正如《素問·太陰陽明論》中提到：“傷于風者，上先受之”。風為“百病之長”，多夾寒邪、熱邪、濕邪侵犯腦絡(luò)，久稽不去，致腦絡(luò)壅塞日久，發(fā)為慢性頭痛。若風夾寒邪，則腦絡(luò)拘急，氣血凝滯；若風夾熱邪，則風熱上炎，壅遏腦絡(luò)；若風夾濕邪，則阻滯清陽，蒙蔽清竅，均可發(fā)為頭痛?！额愖C治裁·卷之六》云：“頭為天象，諸陽經(jīng)會焉，若六氣外侵，精華內(nèi)痹，郁于空竅，清陽不升，其痛乃作”。風夾邪侵入腦絡(luò)，致邪氣壅遏，邪氣久稽，腦絡(luò)拘緊，即使外感新病也可遷延成久病，發(fā)展為慢性頭痛。另一方面，《馮氏錦囊秘錄·頭痛頭風大小總論合參》云：“頭痛、頭風，皆因清陽之氣有虧，精華之血有損……以致濁陰外邪犯之”[14]?？梢?，風邪更易侵入氣血虧虛之處，絡(luò)乃聚血之所，故腦絡(luò)空虛易使風等六淫之邪侵犯，絡(luò)脈拘緊，清陽不升，濁陰不降，發(fā)為慢性頭痛。

2.4 氣機郁滯 腦絡(luò)失和《素問·舉痛論》云：“百病生于氣”。分布于腦部的絡(luò)脈已經(jīng)成為腦腑結(jié)構(gòu)與功能的一部分，故腦絡(luò)氣機通暢則腦腑功能正常，腦絡(luò)氣機失調(diào)則疾病至。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，各種情志刺激，使肝氣不舒，而足厥陰肝脈上可入巔頂，腦為肝經(jīng)循行之處，故腦絡(luò)的氣機郁滯與肝臟關(guān)系最為密切。肝失調(diào)達，氣機不暢，腦絡(luò)氣機受其影響，發(fā)生郁滯；或氣機郁滯，久而化火，火性炎上，熏灼腦絡(luò)，擾亂清竅；或肝火劫真陰，腎陰虧損，陰不斂陽，陽亢于上，濁陰不降，腦絡(luò)失和，以上3種病機均可導致慢性頭痛反復發(fā)作，遷延難愈。

2.5 瘀血阻竅 腦絡(luò)閉阻腦絡(luò)中氣機不暢或痰濁等各種有形實邪積滯，可使血液運行受阻；先后天不足或邪毒傷正，使腦絡(luò)空虛，血運不暢，氣虛血停，陽虛血凝；外感寒邪未解入絡(luò)或陰寒內(nèi)盛，致腦絡(luò)拘急，血液凝滯，形成瘀血，如《醫(yī)林改錯·積塊》云：“血寒則凝結(jié)成塊”；火邪熾盛，其性炎上，上沖清竅，入舍于血，灼傷腦絡(luò)，血與熱結(jié)，反復煎熬津液，血黏成塊，瘀阻腦絡(luò)，如《醫(yī)林改錯·積塊》云：“血受熱則煎熬成塊”。可見瘀血成因有實有虛，有寒有熱。一旦形成后，因絡(luò)脈細窄迂曲的生理結(jié)構(gòu)特點，則易入難出，正如王清任所說“久病入絡(luò)為瘀”。瘀阻腦絡(luò)，日久不祛，不通則痛，發(fā)為慢性頭痛，多為刺痛，固定不移。

2.6 痰濁內(nèi)盛 腦絡(luò)壅塞痰是慢性頭痛的一個重要病理因素，而痰飲的生成與諸臟有關(guān)。正如《丹溪心法·頭痛》中提到：“頭痛多主于痰”?！峨s病源流犀燭·痰飲源流》說：“其為物則流動不測，故其為害，上至巔頂……五臟六腑俱有”[15]。脾失運化，水液停聚，久聚成痰，或嗜食肥甘油膩之味，痰濁內(nèi)聚；肝疏泄失司，氣機首不利，易致津液停積而生痰；腎主水液代謝，若腎陽虧虛，水液無法蒸化，則津停痰生。痰濁一旦形成則易積難祛，侵入絡(luò)中，隨氣上逆，腦絡(luò)細窄，痰濁久居于此，則阻礙氣血運行，致腦絡(luò)壅塞，濁陰不降，蒙蔽清竅，故慢性頭痛可感昏蒙。

2.7 痰瘀結(jié)聚 腦絡(luò)成積長期情志不遂或飲食偏嗜，痰瘀等濁邪蓄積于腦絡(luò)中，日久不去，則脈體發(fā)生質(zhì)的變化，逐漸硬化，廢而不用，氣血流經(jīng)此處形成瘀滯，無法濡養(yǎng)腦竅，可發(fā)為慢性頭痛，如動脈粥樣硬化性頭痛。絡(luò)體細窄，邪氣留積于此，氣阻為滯，血凝為瘀，津停成痰，各種邪氣互結(jié)，久不消散變成有形結(jié)塊，如癌、瘤等。可見腦絡(luò)成積與腦部腫瘤的表現(xiàn)相似，痰瘀阻滯于腦絡(luò)，長期壓迫腦部，發(fā)為慢性頭痛。

2.8 寒邪傷絡(luò) 腦絡(luò)絀急絡(luò)脈絀急多指絡(luò)脈受寒邪侵擾出現(xiàn)病變，如痙攣等?！端貑枴づe痛論》云：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急……故卒然而痛”。寒邪可自外來，也可內(nèi)生。外來寒邪多與風結(jié)，內(nèi)生寒邪可因脾腎陽虛或陰寒彌漫，腦絡(luò)受寒邪侵襲可絀急攣縮，卒然而痛，寒邪久積腦絡(luò)難以消散，則頭痛經(jīng)年不愈。腦絡(luò)絀急可使腦部的供血突然中斷，遇寒則發(fā)，使頭痛反復發(fā)作。

2.9 熱毒壅盛 阻滯腦絡(luò)熱毒，泛指各種邪氣郁積化熱成毒。慢性頭痛病理因素為風火痰瘀，皆可化熱成毒。腦為清明之府，以清凈通明為要。藥物使用不當，毒素蓄積或風火痰瘀各邪膠著，日久不去，均可化熱蘊毒，火熱之毒盛于體內(nèi)，上熏于腦，邪氣深侵絡(luò)脈，致絡(luò)中氣血逆亂，則頭痛發(fā)作劇烈，熱毒熾盛進一步耗損正氣，機體無力抗邪，則頭痛反復發(fā)作，病情遷延難愈。

3 小結(jié)

頭為“精明之府”，五臟六腑之精血、三百六十五絡(luò)之氣血皆歸于此，而腦絡(luò)又為腦中氣血最盛之處。慢性頭痛病位在腦絡(luò)，初為絡(luò)中氣機不暢，久則氣病及血，血脈瘀阻，符合“久病入絡(luò)”之說。故“久病入絡(luò)”理論是認識慢性頭痛病因病機的一個特殊角度，可為慢性頭痛的進一步防治提供有效的依據(jù)。