中醫(yī)臨床師承教育六字經*

劉尚建 楊俏麗 楊曦明

習近平主席提出“要遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，傳承精華，守正創(chuàng)新”，中醫(yī)藥教育也需要遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，強化中醫(yī)思維培養(yǎng)，提高中醫(yī)藥教育的質量，為中醫(yī)藥事業(yè)和產業(yè)發(fā)展培養(yǎng)人才。在中醫(yī)藥發(fā)展過程中，其人才的培養(yǎng)模式主要有2種，師承教育和院校教育，兩者在不同歷史時期都發(fā)揮了重要作用。如今醫(yī)學生培養(yǎng)以院校教育為主，加之現(xiàn)代科學、社會環(huán)境的影響以及學生本身的因素，傳統(tǒng)師承教育在逐漸“褪色”，中醫(yī)思維不斷弱化。師承教育作為一種“個性化”教育方式，在培養(yǎng)中醫(yī)人才上是不可或缺的，所以如何將師承教育與院校教育有效結合值得思考。

1 早 早教 早記

早教，在智力敏感階段接受早期教育。中國名老中醫(yī)談自己治學與成才之路時，絕大多數(shù)人是從少年甚至童年開始受到家庭或親朋的熏陶，他們先學文，或醫(yī)文并進，或先學中醫(yī)啟蒙著作、背誦歌訣及原文，然后再拜師解惑，由淺入深，登堂入室。在振興中醫(yī)的道路上，國內部分中醫(yī)高校曾舉辦少年班，有調查結果表明，少年班畢業(yè)生的綜合業(yè)務能力、中醫(yī)理論水平、外語水平、工作態(tài)度、處理人際關系能力和適應各種環(huán)境能力明顯優(yōu)于本科生，其臨床動手能力、科研能力也優(yōu)于本科生[1]。少時思維，未受雜事所擾，更容易接受新事物，易于培養(yǎng)對醫(yī)學的興趣及獨特的中醫(yī)思維方式。現(xiàn)代研究也表明[2]：通過早教，可以讓孩子的大腦得到充分成長，讓其對事物的看待不再局限于“形”，能夠充分用奇思妙想的頭腦看待事物。如果年齡越大思維會越固化，到成年接受中醫(yī)思維為時已晚, 對于中醫(yī)中大量的名詞和獨特的辨證論治模式很難在短時間內適應和把握，如“氣”這類看不見摸不著的物質, 學生會覺得抽象和難以理解[3]。

早記，在黃金記憶時期誦記大量典籍。古代教育一向注重記誦，要求學生的學習方法則強調誦記為先，宋代教育家朱熹謂：“教人讀書必須成誦”，此是“道學第一義”。岳美中說：“如能讀到熟能成誦，在運用時將會得心應手”“對《金匱要略》《傷寒論》，如能做到不假思索，張口就來，到臨床應用時就成了有源頭的活水。不但能夠觸機即發(fā)，左右逢源，還會熟能生巧，別有會心”，中醫(yī)的學習需要有扎實的知識基礎。面對中醫(yī)幾千年的文化背景，其包含醫(yī)書諸多，同時涉及多邊學科，需要經歷一個漫長且須反復的誦記過程，而記憶的敵人是遺忘，故應借助少兒時期記憶能力強的優(yōu)勢，趁早背誦書籍，練好童子功。古之習醫(yī)之大成者，無不有賴于幼年的讀書基礎。如孫思邈“七歲就學，日誦千余言”，張介賓從小就廣泛涉獵諸子百家和經典著作，葉天士少時熟讀《黃帝內經》《難經》，旁搜博采歷代名家之書等。

2 細 細致 細心

細致，全面與具體的結合。①觀察細致?！搬t(yī)者，意也”，古代醫(yī)家認為，岐黃之道未以言語所求，必得從全面細致觀察、分析總結中逐漸會悟。跟師學習中善于從 “望、聞、問、切”中發(fā)現(xiàn)老師的診療思路，同時從病脈證治、理法方藥、煎服禁忌、預后調護等環(huán)節(jié)具體分析，掌握治病技巧與規(guī)律，善于總結經驗，日久才能不斷提高診療水平。學習中醫(yī)如果只是走馬觀花，就會被“拒之門外”，永遠覺得中醫(yī)是玄學，無法參透。②臨證細致?；颊呔歪t(yī)，首先要以四診全面系統(tǒng)地收集病情資料，從中抓住主要矛盾，同時也不要遺漏影響疾病的相關信息，然后具體問題在進行詳細的詢問與觀察，為診斷提供更有效的證據(jù)，這才是正確的診療過程?，F(xiàn)在有大部分學生不能進行全面的問診與體格檢查，具體問題不能進行針對性處理，未建立系統(tǒng)完整的診療思路。

細心，責任與素養(yǎng)的體現(xiàn)?！叭嗣林?，有貴千金”，在中醫(yī)臨床實踐中做到事無巨細是一種責任，也是為醫(yī)者應該具備的基本醫(yī)德與良好素養(yǎng)，需要始終貫穿于臨床工作中。醫(yī)道是“至精至微之事”，習醫(yī)之人必須細心以待。古代徒弟隨師臨證，唱方、抄方中，一味藥物、所用劑量、服藥方法、藥后調護等都會認真對待，于細微之處可見其精神，亦在細微之處見其水平。治病無小事，任何看似“微小”的事情，如果沒有認真細心對待的態(tài)度，可能會鑄成大錯?，F(xiàn)代臨床工作一直強調“三查七對”，從患者的床號、姓名到藥名、劑量等諸多事項一一核查，無不體現(xiàn)醫(yī)者細心的工作態(tài)度。

3 嚴 嚴謹 嚴格

嚴謹，嚴密謹慎的治學主張?？鬃又滔乱?，“君子于其所不知，蓋闕如也”，對于自己也“蓋有不知而作者，我無是也”，體現(xiàn)了孔子嚴謹治學的態(tài)度，并以此來要求自己的學生治學同樣應該嚴謹，不懂的知識不能憑空造作、不懂裝懂。李時珍為完成《本草綱目》“漁獵群書，搜羅百氏”，實地考察，糾誤補缺，“歲歷三十稔,書考八百余家,稿凡三易,復者芟之,闕者輯之,訛者繩之”。顧景星著《白茅堂集·李時珍傳》稱此書“搜集百氏,采訪四方……凡二十八年而成書”，后又經其子李建元“力肆校讎, 歷歲七旬, 功始成就”?？梢姽艜r之人著書立說不會輕易落筆，必得多番考證與校驗，始終保有嚴謹?shù)膽B(tài)度，以免貽誤后世。這就要求習醫(yī)之路不得弄虛作假，應始終以嚴謹?shù)膽B(tài)度學習、科研和臨床。

嚴格，一絲不茍的治學態(tài)度。古人認為醫(yī)乃仁術，且技術性強，必須嚴格要求自己，方能入醫(yī)學之門。孫思邈在《備急千金要方》專論“大醫(yī)習業(yè)”，提出“凡欲為大醫(yī)，必須諳《素問》《甲乙》《黃帝針經》《明堂流注》、十二經脈、三部九候、表里孔穴、本草藥對，并需學習仲景、叔和等諸家，涉獵周易等經史百家, 方能“無所礙滯”[4]。中醫(yī)書籍浩如煙海，需要習醫(yī)者的精勤不輟，抓住自己記憶力最好的時候，加強經典背誦，熟讀勤思，吃苦耐勞，把中醫(yī)理論學深、學透。再者，“醫(yī)者，非仁愛之士，不可托也；非聰明達理，不可任也；非廉潔淳良，不可信也”。醫(yī)者要始終保持著良好的自身修養(yǎng)與醫(yī)德醫(yī)風。此外，醫(yī)者需嚴格要求提高醫(yī)術，不因治好一病而自喜，在治好疾病的基礎上不斷探尋更好的治療方案，真正發(fā)揮中醫(yī)“簡、便、效、廉”的優(yōu)勢。也正因為習醫(yī)者有著自我的嚴格要求，中醫(yī)藥學才得以薪盡火傳、名醫(yī)輩出。

4 實 實在 實踐

實在，腳踏實地的求學心態(tài)。醫(yī)路漫漫，學無止境，必須有一顆不虛化、不浮躁的心態(tài)，踏踏實實地前行。學中醫(yī)必然少不了讀典籍，中醫(yī)經典蘊含著無限的智慧，將知識扎實掌握，經典內容熟練誦讀，然后通過不斷學習，會越來越有體會，會產生自己的見解，這才是一個腳踏實地的學習過程。唐代醫(yī)家孫思邈說過“讀書三年，便謂天下無病可治，及治病三年，乃知天下無方可用”，人體的復雜性決定了醫(yī)學是需要不斷學習的，學醫(yī)切忌自滿；又有臨床許多學生不重視觸診，眼高手低，看到老師操作覺得很簡單，但自己實行就不規(guī)范，達不到準確診斷的要求，也就談不上臨床技能的提高。這就要求跟診臨證始終懷有謙卑好學的心態(tài)，臨床操作要認真實踐，不懂的地方要及時詢問老師或同仁，不可掩耳盜鈴。

實踐，知行統(tǒng)一的求學方式。中醫(yī)講究學以致用，注重臨床，理論聯(lián)系實際。臨床隨診是傳統(tǒng)中醫(yī)師承教育的核心環(huán)節(jié)。在古代的師帶徒學習模式下，徒弟白天侍診，晚上讀書。一方面，在侍診過程中，徒弟會接觸到各種各樣的患，認識到不同的疾病，同時老師臨證時，往往是 “思想” 最容易外露的時候，能發(fā)揮出很多“只可意會，不可言傳”的思維，由此可以領會老師辨證施治的過程與思想、遣方用藥的習慣與技巧。另一方面，徒弟晚上讀書，既是對跟師臨證的驗證總結，又是對理論知識的鞏固提高，在長期反復讀書與實踐的過程以及耳濡目染中，更易于培養(yǎng)學生的中醫(yī)思維、提升臨證水平。清代醫(yī)家朱沛文在《華洋臟象約纂·讀書門徑》指出“雖有善讀醫(yī)書而不善臨證者，然斷無昧于醫(yī)書而精于臨證者。故必先讀書以培其根底，后臨證以增其閱歷，始為醫(yī)學之全功焉”。只學習不臨證，猶如紙上談兵，可切莫做中醫(yī)中的馬謖，誤人誤己[5]。

5 網 經緯 時空

經緯，構建知識貫通的網絡框架。首先，學習要有深度與廣度，深度在于讀書不能流于表面、淺嘗輒止，《證治準繩》講道：“讀一書，解一語，茍迷其理有礙于胸中，以問知者，則惟恐其不吾告與告之不詳”，如是才能體會到所學知識的真諦與樂趣；廣度在于不管讀經典，還是做臨床，都應該精益求精，梁思成先生講：“既能所專而又多能，能精于一而又博學；這是我們每個人在求學上應有的素養(yǎng)”，如此在自己的領域里才有一番作為。再者，中醫(yī)學知識博大精深，若在有限的時間中去打好知識功底，應該具備將知識編織成網的能力，比如，學習中藥不能就一味藥而言，需要看它在不同方劑中的作用，同樣，學習方劑需要把它放在實際病證中分析，以病驗方，以方會藥，同時融匯多學科知識。如此有助于構建知識體系，思維更加清晰，基礎更加扎實。隨著網絡技術的發(fā)展，進入了信息碎片化時代。一方面，學習者可以利用自己的零碎時間，根據(jù)自身的學習需求，獲得有價值知識；然而另一方面，人們能夠擁有極為寬泛的信息面，關注的焦點呈現(xiàn)“散化”的特征，即注意面廣，但關注深度較淺；同時，現(xiàn)代人的生活節(jié)奏明顯加快，要對特定的內容保持長期、深入的關注難免比較困難[6]。在此影響下，學習者會難以靜下心來回歸書本，想要找到“秘訣”走捷徑，不能形成系統(tǒng)的知識體系。

時空，學習疾病形成的三維結構。疾病具有時相性和空間性的特征，看待疾病需要具有“時空”的思維。黃帝問其師岐伯“醫(yī)之治病也，一病而治，各不相同，皆愈，何也”？指同一病證，可因人因時因地的不同，或由于疾病所處的階段不同，以及用藥過程中，正邪消長與差異而不同。因而在治療上，應根據(jù)不同的情況采用不同的治療方法，這是辨證論治的實質精神?！端貑枴毭握摗分校骸叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成”，人是自然界的產物，天地陰陽之氣的運動變化皆可影響人體，因此人的生理活動及病理變化必然會受到時令氣候、地域環(huán)境等因素的影響，這就要求治療疾病不能孤立地看待病證，需要綜合分析諸多因素帶來的影響，遵循“三因制宜”的治療原則。

6 新 創(chuàng)新 更新

創(chuàng)新，善于發(fā)現(xiàn)新事物，師古而不泥古。清代紀昀言：“國醫(yī)不膩古方，而不離古方”。習醫(yī)有傳承守正，亦要創(chuàng)新發(fā)展。據(jù)相關記載，仲景師從張柏祖，但名逾于師，撰《傷寒雜病論》，開創(chuàng)中醫(yī)六經辨證之先河。仲景之學又親傳弟子衛(wèi)汎，衛(wèi)汎撰《四逆三部厥經》《婦人胎臟法》《小兒顱囟》三卷，皆行于世。另有易水學派宗師張元素創(chuàng)臟腑辨證理論體系，其弟子李東垣盡得其學又獨有發(fā)揮，形成了獨具一格的脾胃內傷學說；弟子王好古，既采掇張元素之術，又繼承李東垣之說，在其基礎之上，重陰證識療，從而創(chuàng)立“陰證論”；羅天益師承李東垣學說，于《衛(wèi)生寶鑒》中，對脾內傷及內傷熱中，多發(fā)李東垣旨趣，使李學再傳。易水派理論為明代溫補學派的形成奠定了基礎[7]?？梢?，中醫(yī)學的發(fā)展是不斷繼承與創(chuàng)新的結果，學生遵師說而不泥，在繼承的基礎上敢于創(chuàng)新，青出于藍而勝于藍。

更新，勇于開拓新思維，不斷學習新知識。哲學認為“事物是不斷發(fā)展變化的”，沒有任何事物是一成不變的，這就需要人們能夠適應變化的要求，具有批判精神，摒除過時理論，敢于解放思想、開拓思維、與時俱進。著名醫(yī)家朱丹溪在習醫(yī)之初，閱讀當時盛行之《和劑局方》,但是他“窮晝夜是習”之后,悟到“操古方以治今病,其勢不能以盡合”。于是開始遍訪名師,最后遇羅知悌，他傳授丹溪學業(yè)，就要求丹溪“盡去舊學”[8]，言：“學醫(yī)之要，必本于《素問》《難經》。而濕熱相火，為病最多，人罕有知其秘者。兼之長沙之書，詳于外感，東垣之書，詳于內傷，必兩盡之，治疾方無憾；區(qū)區(qū)陳、裴之學，泥之且殺人”。使丹溪認識到古方新證，不能相值，糾正了當時濫用“局方”溫燥之流弊。如今，現(xiàn)代技術的發(fā)展、文化信息的交流使得疾病的種類、治療的手段、中藥的作用都在不斷變化，要求學子們懷有包容的心態(tài)，既要堅守中醫(yī)思維，又要不斷更新知識，學會借助現(xiàn)代信息技術，為中醫(yī)所用。

7 總結

現(xiàn)代中醫(yī)藥大學的教育現(xiàn)狀是院校教育與傳統(tǒng)師承教育相結合，兩者相輔相成。院校教育符合現(xiàn)代科學人才培養(yǎng)的特點，中醫(yī)藥卻有其自身的發(fā)展規(guī)律，國醫(yī)大師朱良春教授總結學習中醫(yī)的方法“經典是基礎，師承是關鍵”。要確保中醫(yī)藥師承教育始終姓“中”，需要遵循傳統(tǒng)師承教育的精髓，按照中醫(yī)教育自身獨特的發(fā)展規(guī)律來提高中醫(yī)藥教育水平。文中總結出的“早、細、嚴、實、網、新”6個方面旨在為中醫(yī)藥教育提供思路，為中醫(yī)藥教育發(fā)展提供幫助。