真武湯臨證運(yùn)用舉隅

馬新童 孔令新 白東海 魏賑權(quán) 王艷云 張南南 劉 昆

真武湯又名玄武湯[1]，北宋林億等人校正《傷寒論》時(shí)，為避宋始祖諱，把“玄武”改為“真武”。玄武是龜蛇同體，是二十八星宿之一，東方青龍、南方朱雀、西方白虎、北方玄武，玄武是北方的正神，而北方屬水，玄武是北方的治水之神，四神獸之一。《輔行訣五臟用藥法要》中指出：“玄武者，溫滲之方，以附子為主”[2]。真武湯是治水的主方。

1 真武湯治療太陽(yáng)病和少陰病

《傷寒論》第82條：“太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”。這個(gè)條文指出真武湯治療太陽(yáng)病，太陽(yáng)和少陰互為表里，太陽(yáng)虛則治屬少陰，實(shí)際上真武湯是治療少陰病的方子，所以這個(gè)條文選用了真武湯。太陽(yáng)寒水的底牌是少陰君火，少陰虛，所以發(fā)汗以后仍然不能解。心下是土的位置，土治不了水導(dǎo)致出現(xiàn)心下悸?！鹅`樞·本藏》記載：“三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)”，陽(yáng)氣不足以后水飲便會(huì)內(nèi)停三焦，從而導(dǎo)致出現(xiàn)“身瞤動(dòng)”。

《傷寒論》第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。這個(gè)條文指出真武湯治療少陰病。《素問(wèn)·熱論》第三十一指出：“傷寒一日，巨陽(yáng)受之……二日陽(yáng)明受之……三日少陽(yáng)受之……四日太陰受之……五日少陰……六日厥陰”。當(dāng)一個(gè)疾病兩三天還沒(méi)好轉(zhuǎn)，到第4日的時(shí)候便會(huì)發(fā)展到太陰，第5日的時(shí)候便會(huì)發(fā)展到少陰。危重癥就是疾病發(fā)展到少陰的表現(xiàn)。腹痛下利是陰寒病證，小便不利，是陰寒兼有水氣的表現(xiàn)。水寒之氣，外攻于表，則四肢沉重疼痛。

2 真武湯組成符合術(shù)數(shù)之妙

《傷寒雜病論》：“茯苓(三兩)芍藥(三兩)白術(shù)(二兩)生姜(三兩，切)附子(一枚，炮，去皮，破八片)上五味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細(xì)辛一兩，干姜一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加干姜二兩；若嘔者，去附子，加生姜，足前為半斤”。

真武湯由五味藥構(gòu)成。五味藥的藥方，在《傷寒雜病論》中都是很神奇的，“桂枝湯”和“五苓散”都是5味藥。在《傷寒雜病論》當(dāng)中，5代表土的數(shù)，土是生數(shù)。萬(wàn)物土中生，后天之?dāng)?shù)，任何數(shù)如果不加5，他就不能成型。它是先后天的一個(gè)交接點(diǎn)，可以說(shuō)人整個(gè)肉體的形成和土有密切的關(guān)系，所以說(shuō)有胃氣則生，無(wú)胃氣則亡。真武湯是5位數(shù)，就是土之?dāng)?shù)，土可以治水。真武湯就可以治水。正如《醫(yī)宗金鑒》所說(shuō)：“真武者，北方司水之神也，以之名湯者，賴(lài)以鎮(zhèn)水之義也”。

真武湯方解：茯苓是松樹(shù)下面接的余氣。松樹(shù)壽命非常長(zhǎng)，被稱(chēng)作不老松，松樹(shù)的余氣結(jié)在樹(shù)的下面就形成了茯苓。茯苓具有利水的作用?！侗静菪戮帯穂3]指出芍藥味酸。芍藥的體是酸味，用是辛味。血不利，則為水。芍藥有破除瘀血、癥瘕作用，可以去水氣。白術(shù)甘溫，入脾土，可以健脾益氣，以土制水。生姜是辛味，辛味屬于西方，與西方肺金相對(duì)，所以生姜善于去除肺臟水飲。附片治療少陰，溫陽(yáng)利水。

3 病證多變 真武湯可加減應(yīng)用

3.1 真武湯加姜辛味在真武湯的加減應(yīng)用中，《傷寒雜病論》中記載：“若咳者加五味子半升，細(xì)辛一兩，干姜一兩”。若咳者加五味子半升，細(xì)辛一兩，干姜一兩，這3味藥出自小青龍湯，張仲景治咳嗽的方劑。五臟六腑皆令人咳，聚于胃，關(guān)于肺。干姜、細(xì)辛、五味子，辛味和酸味的搭配，兩個(gè)辛味，一個(gè)酸味，辛味可以補(bǔ)肺，酸味可以瀉肺。對(duì)于真武湯證出現(xiàn)咳嗽時(shí)，可以加姜辛味。

3.2 真武湯加厚樸杏子厚樸、杏仁是苦溫的藥，苦降肺氣，溫化痰飲?！秱摗诽?yáng)病指出“喘家作，桂枝湯，加厚樸杏子佳”，對(duì)于真武湯伴有喘證的患者常加厚樸杏仁。

3.3 真武湯加肉桂古人認(rèn)為顴骨是腎的色部，臨床當(dāng)中，如果患者兩邊顴骨泛紅，是陽(yáng)不入于陰的表現(xiàn)，可加肉桂引火下行。

3.4 真武湯加黃連肉桂如果患者睡眠不好，夜夢(mèng)紛紜，舌尖紅，失眠經(jīng)常發(fā)生在少陰病欲解時(shí)(子丑寅時(shí))，也就是到晚上子時(shí)的時(shí)候，患者睡眠就不好。可以加黃連和肉桂。黃連合肉桂是交泰丸。黃連苦寒降心火，肉桂引火歸原。

3.5 真武湯加桂枝甘草如果患者心陽(yáng)不足，而且還自覺(jué)胸悶、心悸、心慌、頭暈，可以加桂枝、甘草，也就是真武湯合苓桂術(shù)甘湯，苓桂術(shù)甘湯和真武湯的合方臨床上應(yīng)用是非常普遍的。

3.6 真武湯的合方《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)譯釋》[4]：“奇之不去則偶之”，臨床上復(fù)雜的疾病比較多，病性虛實(shí)夾雜，有時(shí)有外感，同時(shí)還有水液停聚，這樣合方運(yùn)用較多。如真武湯合越婢湯：陽(yáng)虛水停兼外有風(fēng)邪的風(fēng)水偏實(shí)證。真武湯合防己黃芪湯：全身水腫以下肢水腫為重，水腫從下往上的風(fēng)水偏虛證。真武湯合當(dāng)歸芍藥散：適用于血虛水停證。

4 真武湯的臨床應(yīng)用指征

真武湯應(yīng)用廣泛，可以治療腎病、心腎綜合征、慢性腎炎、水腫，不勝枚舉，只要符合真武湯證，都可以用真武湯來(lái)解決，甚至有些頑固性便秘，只要是符合這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，都可以選用真武湯。應(yīng)用指征：真武湯是治療太陽(yáng)病和少陰病的方子。脈象方面:“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，患者的脈是微弱的脈。舌象方面：舌質(zhì)泛青，舌下絡(luò)脈常發(fā)紫瘀曲，舌苔白。望神方面：患者常是精神萎靡的，容易疲乏勞累。臨床表現(xiàn)：手腳發(fā)涼。腿常水腫，皮屑很多，同時(shí)常有靜脈曲張。

5 驗(yàn)案

5.1 慢性腎功能衰竭謝某，男，77歲。2019年7月4日(己亥年 六月初二 小暑前3 d)因“雙下肢水腫3年”就診?；颊哂?年前出現(xiàn)雙下肢水腫，查血肌酐偏高，為150 μmol/L，診斷為糖尿病腎病、慢性腎功能不全，在多家醫(yī)院診療，療效不著。2019年6月27日門(mén)診查：尿常規(guī)：蛋白3+，潛血2+，白細(xì)胞3+，24 h尿蛋白：2.04 g/d，血肌酐：207 μmol/L，現(xiàn)來(lái)診，刻下癥見(jiàn)：雙下肢中度可凹性水腫，倦怠乏力，腰膝酸軟，無(wú)心悸胸悶，無(wú)呼吸困難，無(wú)咳嗽咳痰，納差，大便干，日1次，留置導(dǎo)尿，右下肢間斷不自主肌肉痙攣及抖動(dòng)。望診：面色黧，有水斑。舌脈：舌淡紫有齒痕，中有裂紋，苔薄白膩水滑，脈沉細(xì)弱。中醫(yī)診斷：水腫病，陽(yáng)虛水泛證。西醫(yī)診斷：①慢性腎功能衰竭 CKD3期；腎性貧血；代謝性酸中毒。②2型糖尿??；糖尿病腎病。③梗阻性腎病 雙腎積水。④尿道狹窄術(shù)后。⑤前列腺增生。⑥左側(cè)大腦半球占位性病變；膠質(zhì)瘤。⑦高血壓病2級(jí) 極高危組。⑧冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心功能II級(jí)。中藥方藥選用真武湯加減以溫陽(yáng)利水。方藥如下：茯苓30 g，生白術(shù)20 g，淡附片10 g，白芍 20 g，干姜20 g，黨參20 g，炙甘草20 g。煎服法：免煎顆粒，溫水沖服，日1劑,早晚1次，7劑。2019年7月11日二診(己亥年 六月初九 小暑后5 d)?；颊叻蒙戏?劑后雙下肢水腫減輕，倦怠乏力及腰膝酸軟減輕，眼瞼水腫減輕，未再出現(xiàn)右下肢不自主肌肉痙攣及抖動(dòng)，現(xiàn)訴活動(dòng)后氣喘。舌暗紫齒痕減輕，中間苔黃膩，脈沉細(xì)弱。予真武湯加厚樸、杏仁以溫陽(yáng)利水宣通肺氣，方藥如下：赤芍15 g，生姜15 g，茯苓15 g，生白術(shù)10 g，淡附片5 g，厚樸10 g，杏仁10 g。煎服法：為免煎顆粒，溫水沖服，日1劑,早晚1次，7劑?；颊叻蒙戏?劑，水腫進(jìn)一步減輕，喘憋消失，未再出現(xiàn)右下肢不自主肌肉痙攣及抖動(dòng)，倦怠乏力及腰膝酸軟減輕，病情好轉(zhuǎn)。

按：一診時(shí)，患者水腫，面色黧黑，脈沉細(xì)弱，為少陰病。患者右下肢間斷不自主肌肉痙攣及抖動(dòng)，為“身瞤動(dòng)、振振欲擗地”的表現(xiàn)。下肢水腫為“小便不利、有水氣”的表現(xiàn)，下肢沉重為“四肢沉重疼痛”的表現(xiàn)，結(jié)合面色黧黑，有水斑，舌淡紫有齒痕，中有裂紋，苔薄白膩水滑，脈沉細(xì)弱，考慮陽(yáng)虛水泛，故選用真武湯加減治療。另外，此患者舌頭中間有裂紋，氣短乏力，考慮“氣息惙惙”，陰精不足，元?dú)馐軗p，加人參。脈細(xì)，考慮陰精不足，故加甘草，甘草與芍藥相合，可以苦甘化陰，另外芍藥甘草湯可以治療肌肉痙攣。人參、甘草形成了大玄武湯。用真武湯加減治療以后，病情明顯減輕，患者頭暈消失，水腫減輕，下肢抖動(dòng)消失。二診時(shí)，患者面色黧黑有水氣的情況減輕，面色有光澤，是從陰轉(zhuǎn)陽(yáng)之象，舌暗紫齒痕減輕，中間苔黃膩是水濕之氣從內(nèi)向外出的表現(xiàn)。現(xiàn)活動(dòng)后氣喘，仿桂枝加厚樸杏子湯意加厚樸杏仁。陰精見(jiàn)復(fù)，且有中滿(mǎn)之象，故去人參、甘草，另外也可以防止斂邪留邪。治療后患者病情好轉(zhuǎn)。

5.2 水腫于某，男，64歲。曾因前列腺增生、排尿無(wú)、夜尿頻在門(mén)診就診，給予瓜蔞瞿麥丸、腎氣丸、無(wú)比山藥丸等藥物治療后，患者排尿無(wú)力及夜尿頻改善。

患者再次于2019年12月5日(己亥年 十一月初十 小雪后14 d)就診。訴排尿無(wú)力較前改善，夜尿2次，雙側(cè)足踝部水腫，腰酸腿困，后背怕冷，腰痛，納可，大便可，日1次，舌紫苔水滑，舌體從上到下均有裂紋，脈沉弦細(xì)?？紤]水腫病(腎陽(yáng)不足、水飲內(nèi)停)，治以溫補(bǔ)陽(yáng)氣、利水消腫，給予真武湯加菟絲子、黨參。方藥如下：茯苓30 g，生姜30 g，淡附片15 g，生白術(shù)20 g，赤芍30 g，菟絲子90 g，黨參30 g。煎服法：飲片顆粒，溫水沖服，日1劑,早晚1次，7劑。2019年12月12日二診(己亥年 十一月十七 大雪后6 d)?；颊咴V雙足踝水腫減輕，排尿較前有力，夜尿2次。納可，大便可。舌象及面色從陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，面色明亮光澤，眼神明潤(rùn)。后背怕冷改善。舌紫苔水滑，舌體有裂紋，脈弦細(xì)。上方加巴戟天30 g，益智仁15 g，烏藥15 g，淡附片改為20 g，菟絲子改為30 g。方藥如下：茯苓30 g，生姜30 g，淡附片20 g，生白術(shù)20 g，赤芍30 g，菟絲子30 g，黨參30 g，巴戟天30 g，益智仁15 g，烏藥15 g。煎服法：飲片顆粒，溫水沖服，日1劑,早晚1次，7劑。2019年12月19日三診(己亥年 十一月廿四 大雪后13 d)?；颊咴V夜尿1～2次，足踝處水腫減輕，排尿較前有力，后背部怕冷緩解。納可，大便可。舌紫苔水滑，舌體有裂紋，脈弦細(xì)。上方加肉蓯蓉、枸杞子。方藥如下：茯苓30 g，生姜30 g，淡附片20 g，生白術(shù) 20 g，赤芍30 g，菟絲子30 g，黨參30 g，巴戟天30 g，益智仁15 g，烏藥15 g，肉蓯蓉15 g，枸杞子15 g。煎服法：飲片顆粒，溫水沖服，日1劑,早晚1次，7劑。治療后患者足踝水腫消退。

按：此患者足踝水腫，怕冷，舌紫苔水滑，舌體從上到下均有裂紋，脈沉弦細(xì)，為腎陽(yáng)不足、水飲內(nèi)停表現(xiàn)，故選用真武湯治療，因患者乏力，舌體從上到下都有裂紋，考慮精氣兩虧，加入黨參，患者夜尿頻，脈細(xì)，考慮腎精不足，加入菟絲子。菟絲子可以治療夜尿頻，是陳士鐸的用法。《本草新編》[3]記載菟絲子：“菟絲子入心、肝、腎三經(jīng)之藥。益氣強(qiáng)陰，補(bǔ)髓添精……能斷夢(mèng)遺”，二診時(shí)病情緩解，繼續(xù)加入巴戟天補(bǔ)腎填精，仿縮泉丸，加入益智仁、烏藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[5]指出巴戟天：“主……陰痿不起，強(qiáng)筋骨”，三診加肉蓯蓉、枸杞子進(jìn)一步補(bǔ)腎填精。

真武是北方之神，與腎相應(yīng)。腎為封藏之本，主生殖。真武湯是調(diào)氣化的一個(gè)方子，如果加入補(bǔ)精的藥物，比如肉蓯蓉、枸杞子、菟絲子等，調(diào)氣化和補(bǔ)精，兼顧形和氣，可以治療腎精虧乏所導(dǎo)致的氣化不利的疾病，體現(xiàn)了“神氣形同調(diào)”的治療理念。