醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)效率評價與提升研究
——基于天津調(diào)查數(shù)據(jù)的三階段DEA模型分析

原 新，金 牛，石 航

（南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，天津300071）

一、引 言

2000年中國進(jìn)入老齡化社會以來，人口老齡化持續(xù)加速，老年健康問題日益顯現(xiàn)。一方面，老年人患病比重高且規(guī)模大。目前，中國超過1.8億老年人患有慢性病，其中75%患有一種及以上慢性病；據(jù)中國老齡科研中心2015年調(diào)查數(shù)據(jù)，中國老年人口失能半失能率為18.3%，以當(dāng)年老年人口數(shù)量推算，失能半失能老年人口超過4000萬人，預(yù)計21世紀(jì)中葉達(dá)1億人[1][2]。另一方面，老年人患病時間早且?guī)Р≈芷陂L。2018年中國人均預(yù)期壽命77歲，健康預(yù)期壽命68.7歲，老年人帶病生存期超過8年。不斷加劇的人口老齡化和老年健康問題對中國養(yǎng)老和醫(yī)療保障提出較大挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅能提供基本生活照料服務(wù)，難以滿足日常醫(yī)療需求；老年人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓床養(yǎng)老造成醫(yī)療衛(wèi)生資源緊張，沖擊醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

為滿足老年人日益增長的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求，十九大報告提出“推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”的要求。近些年，國家衛(wèi)健委等部門陸續(xù)出臺推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的政策文件，業(yè)已形成“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補充”和“醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)體系，兼具醫(yī)療衛(wèi)生資質(zhì)和養(yǎng)老服務(wù)能力的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在全國范圍涌現(xiàn)，2019年已發(fā)展到近4000家。當(dāng)前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)主要有兩種舉辦模式，一是依托養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、安寧療護(hù)中心及內(nèi)設(shè)門診部、醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站等具體形式；二是依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、日間照料中心等具體形式。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新業(yè)態(tài)的主要載體，正在迎合人口老齡化時代的龐大需求，蓄積強勁的銀發(fā)經(jīng)濟(jì)發(fā)展勢能?？茖W(xué)評價醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)運行效率，是深挖醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)發(fā)展?jié)摿Γ瑑?yōu)化民生福利政策和完善學(xué)科理論建設(shè)的新要求。天津市是全國率先進(jìn)入深度老齡化社會的主要城市之一，人口老齡化起步早、增速快、規(guī)模大。天津市也是全國較早實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點的城市，2016年南開區(qū)、津南區(qū)和北辰區(qū)同時被確定為國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行動在全市范圍全面開展，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在人口老齡化大潮中脫穎而出。研判當(dāng)前中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)運行效率，天津市極具代表性。

二、文獻(xiàn)回顧

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)作為新生事物，評價其運行效率的直接研究文獻(xiàn)較少。但其與傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)重疊度較高，回顧總結(jié)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行效率評價的既有文獻(xiàn)，可以為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)運行效率研究提供基礎(chǔ)參考。

基于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率評價的既有指標(biāo)，亟待構(gòu)建適用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)效率評價的針對性指標(biāo)體系。學(xué)界普遍采用機(jī)構(gòu)人員數(shù)表征人力資本并將其納為投入指標(biāo)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)偏重護(hù)理員工指標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)側(cè)重醫(yī)護(hù)人員指標(biāo)。西方醫(yī)護(hù)人員分類更加細(xì)致，例如，Min、Park&Scott（2016）[3]使用注冊護(hù)士、職業(yè)護(hù)士和助理護(hù)士等三類指標(biāo)表征護(hù)士人員投入。硬件投入指標(biāo)方面，Harrison&Meyer（2014）[4]及曾雁冰、張良文、閆佳瑾等（2019）[5]均采用實際使用床位數(shù)等固定資產(chǎn)指標(biāo)。產(chǎn)出指標(biāo)方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聚焦入住老人數(shù)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注診療人次和住院人數(shù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在該方面有較大重疊。具體考察入住老人數(shù)量指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)國外多按照全科和日托或身體和精神狀況分類，Tran、Kim&Gray 等（2019）[6]對此作了詳細(xì)綜述；國內(nèi)普遍按照自理能力分類，例如，李娟、吳炳義、馬晨等（2016）[7]從入住人數(shù)中析出半自理及不能自理人數(shù)作為核心產(chǎn)出指標(biāo)。

選擇合宜的效率評價測量方法，是客觀呈現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)效率現(xiàn)狀，揭示核心問題，提出優(yōu)化方案的前提。當(dāng)前，學(xué)界普遍采用SPO 模型、DEA 模型、DEA-Tobit 兩階段模型等方法評價養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行效率。SPO模型通常結(jié)合德爾菲法使用，適用于構(gòu)建醫(yī)療領(lǐng)域評價體系，但要求較大數(shù)據(jù)量，目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)仍處于起步階段，缺乏全國層面的普查數(shù)據(jù)，不符合該模型的使用要求。相較而言，DEA模型普適性更高。例如，Stefko、Gavurova&Kocisova（2018）[8]引入窗口方法擴(kuò)展基礎(chǔ)DEA模型，評估2008～2015年斯洛伐克醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域運行效率；李靜、陳友嫻、張曉琴（2020）[9]采用基礎(chǔ)DEA模型比較中國公立和民營中醫(yī)院運作效率。再如，Luasa、Dineen&Zieba（2018）[10]使用DEA-Tobit兩階段模型評估愛爾蘭39家公立養(yǎng)老院和73家私立養(yǎng)老院的投入產(chǎn)出效率；任潔（2016）[11]將DEATobit 兩階段模型應(yīng)用到廈門市28 家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的效率測算。DEA-Tobit 兩階段模型規(guī)避了基礎(chǔ)DEA模型中常規(guī)回歸無法解釋極限值和非極限觀察值之間性質(zhì)差異的問題，確保有效識別影響因素，但環(huán)境因素和隨機(jī)因素造成的效率誤判依然存在，三階段DEA模型可以有效化解該問題，從而客觀呈現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的運作效率情況。

通過文獻(xiàn)回顧，一方面篩選出投入產(chǎn)出指標(biāo)，助益醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)效率評價指標(biāo)體系的建立；另一方面選取合宜的三階段DEA模型，用于測量天津市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在起步期的運行效率，為促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)成熟期的到來積極謀劃，待全國層面數(shù)據(jù)完備后，也有助于為全國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)效率測量拋磚引玉，具有重要的現(xiàn)實意義。

三、研究設(shè)計

（一）模型構(gòu)建

DEA模型是以數(shù)學(xué)規(guī)劃為工具，通過線性優(yōu)化手段，對相同類型決策單元的多項投入和產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行相對有效性評價的分析方法[12]。Fried等（2002）[13]對其進(jìn)行改造，提出三階段DEA模型。應(yīng)用三階段DEA模型測量醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)運行效率，具體步驟如下：

第一階段，采用基礎(chǔ)DEA模型，使用原始投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)評價初始效率，不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的規(guī)模具備可變性，適用DEA-BC2模型。

第二階段，借助SFA回歸并分解產(chǎn)出變量的松弛變量[14]，基礎(chǔ)回歸函數(shù)為：

其中，Sij是第j個決策單元第i項投入的松弛變量；Zj是環(huán)境變量，βi是環(huán)境變量的待估參數(shù)；νij+μij是混合誤差項分別表示醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)運行時，隨機(jī)因素和管理因素對投入松弛變量的影響。

剔除第一階段結(jié)果中環(huán)境因素和隨機(jī)因素的影響，調(diào)整后的回歸函數(shù)為：

i)]表示對外部環(huán)境因素進(jìn)行調(diào)整；[max(νij)-νij]表示將所有決策單元調(diào)整至相同隨機(jī)干擾水平。

第三階段，用調(diào)整后的投入指標(biāo)替換原始投入指標(biāo)，再次測算醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)效率，并對比第一階段，呈現(xiàn)在環(huán)境因素和隨機(jī)因素被剔除后的管理無效率情況。

（二）數(shù)據(jù)來源

使用2019年“天津市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展基礎(chǔ)和狀況研究”調(diào)查數(shù)據(jù)，該調(diào)查由天津市老齡工作委員會辦公室組織實施，調(diào)查對象為天津市所有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，調(diào)查問卷提交時間截止2019年7月1日。剔除4家異常樣本，最終選擇53家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，使用其入住老人數(shù)量、工作人員數(shù)量、床位數(shù)量和機(jī)構(gòu)成立時間等數(shù)據(jù)。此外，還使用了《天津市統(tǒng)計年鑒2019》中各轄區(qū)地區(qū)生產(chǎn)總值、一般公共預(yù)算支出和65歲及以上老年人口家庭戶等數(shù)據(jù)。

（三）變量選擇和檢驗

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的投入指標(biāo)分為人力資本和固定資產(chǎn)兩部分，人力資本由醫(yī)務(wù)人員（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥劑師、注冊護(hù)士等）、照護(hù)人員（照料人員、護(hù)理人員等）和輔助人員（管理人員、行政人員、后勤人員等）表征；固定資產(chǎn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實際床位數(shù)之和表征。產(chǎn)出指標(biāo)主要指入住老年人數(shù)，包括自理老人（生活完全自理老人）、半自理老人（半失能老人和中輕度失智老人）、完全不能自理老人（完全失能老人和重度失智老人）等。SFA回歸環(huán)境變量包括宏觀經(jīng)濟(jì)因素、政府政策因素、人口因素和社會因素等維度（詳見表1）。

針對53個決策單元的4個投入和3個產(chǎn)出指標(biāo)，采用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性檢驗，所得系數(shù)均為正，且均在1%顯著水平下通過雙側(cè)檢驗。

表1 變量描述性統(tǒng)計

四、實證分析

（一）第一階段實證分析

53家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中15家綜合技術(shù)效率為1，即28.3%為DEA完全有效；12家純技術(shù)效率或規(guī)模效率為1，即22.6%為DEA 弱有效；26 家綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率均不為1，即49.1%為DEA無效。

綜合技術(shù)效率層面，53家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)綜合技術(shù)效率均值為0.655，29家綜合技術(shù)效率低于該均值，占比達(dá)54.7%，可見采用原始投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)進(jìn)行效率測量時，過半數(shù)的機(jī)構(gòu)低于平均效率水平。第一，分區(qū)域考察，綜合技術(shù)效率均值由高到低依次為中心城區(qū)（0.835）、濱海新區(qū)（0.760）、遠(yuǎn)郊區(qū)（0.594）和環(huán)城區(qū)（0.546），其中，中心城區(qū)和濱海新區(qū)高于整體均值（0.655），遠(yuǎn)郊區(qū)和環(huán)城區(qū)低于整體均值。DEA有效數(shù)占比由高到低依次為中心城區(qū)（33.3%）、遠(yuǎn)郊區(qū)（33.3%）、濱海新區(qū)（26.7%）和環(huán)城區(qū)（6.7%）。第二，按機(jī)構(gòu)規(guī)?？疾?，綜合技術(shù)效率均值由高到低依次為中型機(jī)構(gòu)（床位數(shù)介于101至300張）、大型機(jī)構(gòu)（床位數(shù)超過300張）和小型機(jī)構(gòu)（床位數(shù)小于或等于100張）。中型機(jī)構(gòu)平均效率值最大且DEA 有效數(shù)占比最高，分系0.716 和66.7%，內(nèi)部差異最??；小型機(jī)構(gòu)墊底，分系0.484 和6.7%；大型機(jī)構(gòu)居中，內(nèi)部差異最大。第三，由運行主體性質(zhì)考察，綜合技術(shù)效率均值由高到低依次為公建民營機(jī)構(gòu)、民辦機(jī)構(gòu)和公辦公營機(jī)構(gòu)。民辦機(jī)構(gòu)DEA有效數(shù)和占比均領(lǐng)先，公辦公營機(jī)構(gòu)墊底。

規(guī)模效率層面，53 家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中15 家機(jī)構(gòu)處于規(guī)模報酬不變狀態(tài)，即28.3%為規(guī)模效率最優(yōu)；27家處于規(guī)模報酬遞增狀態(tài)，即50.9%投入增加的比例小于產(chǎn)出增加的比例，規(guī)模過小，資源投入不足；11家處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，需要適當(dāng)控制投入和縮小規(guī)模。整體而言，53家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)規(guī)模效率均值為0.794，22 家規(guī)模效率低于該均值，占比達(dá)41.5%。第一，分區(qū)域考察，規(guī)模效率均值由高到低依次為濱海新區(qū)、中心城區(qū)、遠(yuǎn)郊區(qū)和環(huán)城區(qū)，其中，遠(yuǎn)郊區(qū)和環(huán)城區(qū)低于整體均值。中心城區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)擁有的DEA有效數(shù)最多且占比最高，濱海新區(qū)44.4%的機(jī)構(gòu)處于規(guī)模狀態(tài)最佳，環(huán)城區(qū)僅1家處于規(guī)模狀態(tài)的生產(chǎn)前沿面。第二，按機(jī)構(gòu)規(guī)模考察，規(guī)模效率均值由高到低依次為中型機(jī)構(gòu)、大型機(jī)構(gòu)和小型機(jī)構(gòu)。中型機(jī)構(gòu)DEA有效數(shù)占比最高，高達(dá)66.7%；小型機(jī)構(gòu)最低，僅為6.7%。第三，由運行主體性質(zhì)考察，規(guī)模效率均值由高到低依次為公建民營機(jī)構(gòu)、民辦機(jī)構(gòu)和公辦公營機(jī)構(gòu)。民辦機(jī)構(gòu)規(guī)模報酬不變數(shù)和占比均領(lǐng)先，但其規(guī)模效率均值低于整體均值；公辦公營機(jī)構(gòu)各項指標(biāo)均墊底。

純技術(shù)效率層面，53家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中27家純技術(shù)效率為1。整體純技術(shù)效率均值為0.814，35家機(jī)構(gòu)純技術(shù)效率高于該均值，占比達(dá)66%。第一，分區(qū)域考察，純技術(shù)效率均值由高到低依次為濱海新區(qū)（0.885）、中心城區(qū)（0.866）、環(huán)城區(qū)（0.764）和遠(yuǎn)郊區(qū)（0.736），其中，濱海新區(qū)和中心城區(qū)高于整體均值（0.814），環(huán)城區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)低于整體均值；中心城區(qū)純技術(shù)最優(yōu)狀態(tài)的數(shù)量最多且占比最高，分別為10家和37%。第二，按機(jī)構(gòu)規(guī)?？疾欤兗夹g(shù)效率均值由高到低依次為中型機(jī)構(gòu)、小型機(jī)構(gòu)和大型機(jī)構(gòu)。中型機(jī)構(gòu)DEA有效數(shù)占比最高（66.7%），內(nèi)部差異最?。恍⌒蜋C(jī)構(gòu)占比最低（11.1%），內(nèi)部差異最大。第三，由運行主體性質(zhì)考察，純技術(shù)效率均值由高到低依次為民辦機(jī)構(gòu)、公建民營機(jī)構(gòu)和公辦公營機(jī)構(gòu)。民辦機(jī)構(gòu)純技術(shù)效率最佳數(shù)和占比均領(lǐng)先，分系20家和74.1%，內(nèi)部差異最??；公辦公營機(jī)構(gòu)墊底，分系2家和7.4%；公辦公營機(jī)構(gòu)和公建民營機(jī)構(gòu)的純技術(shù)效率均值低于整體均值。

（二）第二階段實證分析

對環(huán)境變量和投入指標(biāo)的松弛變量分別進(jìn)行SFA回歸（見表2），LR統(tǒng)計值均大于1%顯著水平的單邊廣義似然比檢驗的臨界值（12.483），拒絕“不存在無效率項的原假設(shè)”，說明模型設(shè)定合理；4個環(huán)境變量對4個松弛變量的回歸系數(shù)基本在1%或5%顯著性水平下通過檢驗，表明環(huán)境因素對投入松弛變量有顯著影響；值無限接近1，說明松弛變量幾乎全部受到管理無效率的影響。

地區(qū)生產(chǎn)總值變量是醫(yī)務(wù)人員和實際床位數(shù)量的有利因素，即轄區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，醫(yī)務(wù)人員和床位投入浪費越少；該變量是照護(hù)人員和輔助人員投入的不利因素，即經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)的轄區(qū)增加照護(hù)人員和輔助人員越易產(chǎn)生浪費。其一，從人均收入角度考察，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高的轄區(qū)，人均可支配收入越高，老年人對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的費用承受能力和接受能力更強，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的入住率更高，從而有效減少了床位閑置。其二，從服務(wù)供給角度考察，經(jīng)濟(jì)環(huán)境越好的轄區(qū)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在基本日常照料服務(wù)的基礎(chǔ)上，更關(guān)注保健咨詢和健康管理等高端服務(wù)供給；同時，該類轄區(qū)人口老齡化速度演進(jìn)快，人口高齡化程度相對高，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的入住老人中完全不能自理老人占比高，對醫(yī)療服務(wù)的需求更高，醫(yī)務(wù)人員增量更不易冗余，而基礎(chǔ)照料服務(wù)供給市場相對飽和，照護(hù)人員和輔助人員增量易冗余。除醫(yī)務(wù)人員松弛量方程外，其余方程均通過1%或5%顯著性檢驗。醫(yī)務(wù)人員松弛量方程未通過顯著性檢驗，是由于醫(yī)務(wù)人員屬于高端人才，受到市級財政支持，市級層面地區(qū)生產(chǎn)總值的影響大于轄區(qū)層面地區(qū)生產(chǎn)總值。

一般公共預(yù)算支出變量是醫(yī)務(wù)人員、照護(hù)人員和輔助人員投入指標(biāo)的有利因素，是實際床位數(shù)量的不利因素。提高政府一般公共預(yù)算支出會減少人力資本投入松弛變量的浪費，這是由于政府部門相關(guān)政策支持和財政補貼提高了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)對人才的吸引力，通過人才激勵政策促進(jìn)了人員自身專業(yè)能力提升，減少了人力資本投入冗余，有利于機(jī)構(gòu)服務(wù)效率改善。但研究中超七成轄區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)入住率均未過半，政府一般公共預(yù)算支出增加會導(dǎo)致機(jī)構(gòu)盲目擴(kuò)大規(guī)模，尤其是更易獲得財政支持的公辦性質(zhì)機(jī)構(gòu)，未根據(jù)自身運營情況進(jìn)行床位投入的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，造成床位資源浪費。四個方程均通過1%或5%顯著性檢驗。

老齡化家庭戶變量的影響和地區(qū)生產(chǎn)總值類似，其增加有利于減少醫(yī)務(wù)人員和床位投入的浪費，但會增加照護(hù)人員和輔助人員投入的浪費。原因是老年人患慢性病的種類多，且失能半失能率較高，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的入住者多來自患病及失能半失能的老年人群，醫(yī)療服務(wù)剛需較大，依賴醫(yī)務(wù)人員和床位數(shù)量，而對基礎(chǔ)型的服務(wù)需求相對較少，所以造成此類人員投入松弛。除輔助人員松弛量方程外，其余方程均通過1%或5%顯著性檢驗。輔助人員松弛量方程未通過顯著性檢驗，與老年人的顯性消費觀念有關(guān)，老齡化家庭戶是老年人作為消費端的直接表征，老年人對直接提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員和照護(hù)人員需求強勁，但容易忽略或不愿意為潛在需求付費。

實際經(jīng)營年限變量對投入指標(biāo)均有利，持續(xù)經(jīng)營年限越長的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，投入變量浪費越少。這是由于機(jī)構(gòu)持續(xù)經(jīng)營時間越久，一方面，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)越齊全，服務(wù)供給越全面，越能吸引更多老人入住，從而降低空床率造成的資源浪費；另一方面，實踐經(jīng)驗越豐富，管理體制越完善，從而有利于減少人力資本投入冗余。除輔助人員松弛量方程外，其余方程均通過1%或5%顯著性檢驗。與老齡化家庭戶的解釋類似，實際經(jīng)營年限是供給端的直接表征，供給方受到消費端需求的引導(dǎo)，不夠重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的間接供給者，導(dǎo)致輔助人員松弛量方程在此亦未通過顯著性檢驗。

表2 對投入松弛變量的SFA回歸結(jié)果

（三）第三階段實證分析

調(diào)整環(huán)境因素和隨機(jī)因素影響，使決策單元處于相同外部環(huán)境后，第三階段效率值相對第一階段變化較大。一方面，綜合技術(shù)效率為1的機(jī)構(gòu)從15家降至12家，即僅有22.6%的機(jī)構(gòu)DEA完全有效；純技術(shù)效率或規(guī)模效率為1的機(jī)構(gòu)由12家降至8家，即15.1%的機(jī)構(gòu)DEA 弱有效；綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率均不為1的機(jī)構(gòu)由26家增至33家，即62.3%的機(jī)構(gòu)DEA 無效。另一方面，綜合技術(shù)效率均值降幅為1.98%，規(guī)模效率均值降幅為3.78%，純技術(shù)效率均值增幅為2.33%，這說明第一階段DEA測算高估了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)規(guī)模效率，低估了機(jī)構(gòu)管理能力，使得綜合技術(shù)效率從0.655降至0.642，整體改善余地較大；同時，調(diào)整前后的規(guī)模效率均值均小于純技術(shù)效率均值，多數(shù)決策單元呈現(xiàn)規(guī)模報酬遞增狀態(tài)，這說明除純技術(shù)效率低使得投入資源利用效率不高外，規(guī)模效率不足亦是綜合技術(shù)效率較低的致因。

綜合技術(shù)效率層面，53家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)綜合技術(shù)效率均值為0.642，28家機(jī)構(gòu)低于該均值，占比達(dá)52.8%，說明SFA回歸調(diào)整后，仍有過半數(shù)的機(jī)構(gòu)低于平均效率水平，整體資源利用效率和管理水平有待提高。第一，分區(qū)域考察，均值由高到低依次為中心城區(qū)（0.764）、遠(yuǎn)郊區(qū)（0.630）、濱海新區(qū)（0.548）和環(huán)城區(qū)（0.531），除中心城區(qū)外，其它區(qū)域均低于整體均值（0.642）；調(diào)整前后，中心城區(qū)的DEA有效數(shù)量、占比和均值均領(lǐng)先。第二，按機(jī)構(gòu)規(guī)?？疾欤涤筛叩降鸵来螢橹行蜋C(jī)構(gòu)、大型機(jī)構(gòu)和小型機(jī)構(gòu)，與調(diào)整前一致。中型機(jī)構(gòu)平均效率值最大且DEA有效數(shù)占比最高；小型機(jī)構(gòu)墊底。第三，由運行主體性質(zhì)考察，均值由高到低依次為民辦機(jī)構(gòu)、公建民營機(jī)構(gòu)和公辦公營機(jī)構(gòu)。調(diào)整后，民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)綜合技術(shù)效率均值由0.677 增至0.682，超越公建民營機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)為領(lǐng)先，而公建民營機(jī)構(gòu)由0.689降至0.663，公辦公營機(jī)構(gòu)由0.534 降至0.465；民辦機(jī)構(gòu)DEA 有效數(shù)、占比和綜合技術(shù)效率均值均領(lǐng)先，公辦公營機(jī)構(gòu)墊底。

規(guī)模效率層面，規(guī)模有效機(jī)構(gòu)從15家降至12家，規(guī)模報酬遞增機(jī)構(gòu)從27家增至32家，規(guī)模報酬遞減機(jī)構(gòu)從11家降至9家，更多機(jī)構(gòu)進(jìn)入規(guī)模報酬遞增行列，說明調(diào)整前的外部環(huán)境因素扭曲規(guī)模效率，多數(shù)機(jī)構(gòu)未達(dá)到管理和技術(shù)水平下的最佳規(guī)模，應(yīng)繼續(xù)增加規(guī)模投入。第一，分區(qū)域考察，規(guī)模效率均值由高到低依次為中心城區(qū)、濱海新區(qū)、環(huán)城區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)。中心城區(qū)由0.835增至0.862，濱海新區(qū)、環(huán)城區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)由0.848、0.733和0.755 降至0.706、0.675和0.663。第二，按機(jī)構(gòu)規(guī)?？疾?，規(guī)模效率均值由高到低依次為中型機(jī)構(gòu)、大型機(jī)構(gòu)和小型機(jī)構(gòu)，與調(diào)整前排序相同。第三，由運行主體性質(zhì)考察，規(guī)模效率均值由高到低依次為民辦機(jī)構(gòu)、公建民營機(jī)構(gòu)和公辦公營機(jī)構(gòu)。較調(diào)整前均有所下降；民辦機(jī)構(gòu)規(guī)模效率最優(yōu)占比從66.7%升至75%?？梢娞蕹邇A斜和財政補貼因素后，相較公辦機(jī)構(gòu)尤其是公辦公營機(jī)構(gòu)，民辦機(jī)構(gòu)具有相對規(guī)模效率優(yōu)勢。

純技術(shù)效率層面，純技術(shù)最佳狀態(tài)的機(jī)構(gòu)從27家降至20家，占比從50.9%降至37.7%，雖然整體數(shù)量減少，但20家機(jī)構(gòu)的純技術(shù)效率值在調(diào)整后得以提升，使得純技術(shù)效率均值從0.814升至0.833，整體純技術(shù)效率在調(diào)整前被低估。第一，分區(qū)域考察，純技術(shù)效率均值由高到低依次為中心城區(qū)（0.891）、遠(yuǎn)郊區(qū)（0.829）、環(huán)城區(qū)（0.798）和濱海新區(qū)（0.764），與調(diào)整前相比，除濱海新區(qū)明顯下降外，其余區(qū)域均有所升高。說明環(huán)境因素和隨機(jī)因素使得濱海新區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理水平和資源利用率被高估，使得其它區(qū)域機(jī)構(gòu)被低估。第二，按機(jī)構(gòu)規(guī)模考察，純技術(shù)效率由高到低依次為中型機(jī)構(gòu)、大型機(jī)構(gòu)和小型機(jī)構(gòu)。其中，大型機(jī)構(gòu)純技術(shù)效率均值上升，而小型機(jī)構(gòu)的均值明顯下降，這表明剔除外部因素后，規(guī)模大小和技術(shù)管理水平的關(guān)系有所改善。第三，由運行主體性質(zhì)考察，均值由高到低依次為民辦機(jī)構(gòu)（0.870）、公建民營機(jī)構(gòu)（0.842）和公辦公營機(jī)構(gòu)（0.686），較調(diào)整前均有所提高。

五、結(jié)論與啟示

（一）結(jié)論

整體上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)尚處于起步階段，綜合效率提升空間較大。對比SFA調(diào)整前后，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)效率發(fā)生明顯變化，其中，純技術(shù)效率提高幅度小于規(guī)模效率下降幅度，兩者疊加作用下綜合技術(shù)效率小幅降低。環(huán)境因素和隨機(jī)因素在第一階段高估了規(guī)模效率和綜合技術(shù)效率，低估了純技術(shù)效率；環(huán)境因素對規(guī)模效率的影響大于對純技術(shù)效率的影響，綜合技術(shù)效率在第三階段降低的主要原因是規(guī)模效率下滑。具體而言，環(huán)境因素所致的規(guī)模冗余主要表現(xiàn)是經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)或老齡化程度越高的地區(qū)，照護(hù)人員和輔助人員越易過剩；財政投入越多，床位數(shù)越易閑置。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)護(hù)養(yǎng)等多元領(lǐng)域，跨部門協(xié)同障礙多，資源整合難度大，具有前期資本投入高和回報周期長的特點，增加了整體效率提升難度。

不同行政區(qū)域、機(jī)構(gòu)規(guī)模和舉辦性質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)表現(xiàn)出明顯的效率差異。第一，分行政區(qū)域考察，在調(diào)整前后中心城區(qū)綜合效率均穩(wěn)居首位，環(huán)城區(qū)始終墊底，濱海新區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)居中，但去除環(huán)境因素影響后，濱海新區(qū)降至遠(yuǎn)郊區(qū)之后，表明環(huán)境因素對濱海新區(qū)影響較大。這與行政區(qū)域間經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和財源支持狀況基本一致，中心城區(qū)老齡化程度高，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求旺盛，支付能力強，供給起步早且相對成熟，綜合效率自然最高；濱海新區(qū)獲取的財政支持和政策照顧相對較多，但老齡化程度低于全市均值，易高估規(guī)模效率；遠(yuǎn)郊區(qū)與京冀相鄰，尤其是武清區(qū)與北京接壤，吸納京津冀醫(yī)養(yǎng)結(jié)合消費群體，供需基礎(chǔ)較好，但京津冀協(xié)同政策仍待健全[15]，當(dāng)前環(huán)境影響相對小于濱海新區(qū)；環(huán)城區(qū)處于夾心層，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求支付能力亟待提升，供給能力有待盤活。

第二，按機(jī)構(gòu)規(guī)?？疾欤谡{(diào)整前后中型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)綜合效率均位居首位，大型機(jī)構(gòu)次之，小型機(jī)構(gòu)墊底，此外，調(diào)整后大型機(jī)構(gòu)純技術(shù)效率也超過小型機(jī)構(gòu)。這表明盲目擴(kuò)大規(guī)模易造成規(guī)模效率高估，但是運行規(guī)模也不宜過小，應(yīng)遵循經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r和實際需求，保持適度規(guī)模。

第三，由運行主體性質(zhì)考察，調(diào)整前公建民營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)綜合效率最佳，但環(huán)境因素在較大程度上高估了規(guī)模效率，尤其是財稅優(yōu)惠政策易導(dǎo)致其盲目擴(kuò)張；調(diào)整后民辦機(jī)構(gòu)綜合效率最佳，表明在政策平等條件下，民營機(jī)構(gòu)對市場的高度適應(yīng)性；在調(diào)整前后公辦公營機(jī)構(gòu)綜合效率始終墊底，表明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域公辦公營性質(zhì)運營不佳。

（二）啟示

一則，充分發(fā)揮政府宏觀調(diào)控職能。制定和實施涉及人才培養(yǎng)、財稅優(yōu)惠等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策時，既要依據(jù)區(qū)域老齡化現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢調(diào)控政策紅利導(dǎo)向，規(guī)避城市內(nèi)的過剩與不足共存局面，均等配置不同行政區(qū)域間醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源；又要充分結(jié)合效率匹配優(yōu)惠政策，避免公辦公營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)依賴政策支持盲目低效擴(kuò)張，把握好和監(jiān)管好公建民營機(jī)構(gòu)發(fā)展質(zhì)量，充分扶持高質(zhì)量民辦機(jī)構(gòu)進(jìn)軍醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域。

二則，鼓勵和引導(dǎo)社會資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)發(fā)展。以既有高效率民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)為樣板，充分動員社會資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，支持社會辦大型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)走集團(tuán)化、連鎖化發(fā)展道路，鼓勵保險公司、信托投資公司等金融機(jī)構(gòu)作為投資主體舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)；提高PPP運營模式中非公共部門的自主性，全面激活其效率潛能[16]；簡化和放寬準(zhǔn)入，持續(xù)推進(jìn)“放管服”改革，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域營商環(huán)境。

三則，供需雙驅(qū)動實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)高效配置。提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)運行效率，需要結(jié)合地區(qū)生產(chǎn)總值、一般公共預(yù)算支出、老齡化家庭戶、實際經(jīng)營年限等環(huán)境變量，合理對接供需。供給方面，加強區(qū)域特色養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建[17]，成立區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)同發(fā)展組織，在推動區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體化建設(shè)中，總結(jié)經(jīng)營年限較長的機(jī)構(gòu)的運行經(jīng)驗，制定供給標(biāo)準(zhǔn)化體系，厘清醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)支付邊界。需求方面，總結(jié)國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點城市經(jīng)驗，盡早建立全覆蓋的長期照護(hù)保險制度，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)設(shè)計醫(yī)養(yǎng)保險產(chǎn)品，增強老年期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求的支付能力，滿足人口老齡化和高齡化時代日益高漲的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求。

本文以天津市為例，將三階段DEA模型引入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合效率評價領(lǐng)域，對提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)效率，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展具有借鑒意義。但相關(guān)結(jié)論還應(yīng)經(jīng)過全國層面普查數(shù)據(jù)和區(qū)域間比較數(shù)據(jù)的進(jìn)一步驗證，有待在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從試點走向全覆蓋之后深入研究。