糞菌移植治療炎癥性腸病的護理研究進展

劉 蓉，羅金措，張桂梅，張海燕

炎癥性腸病(IBD)主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。研究顯示，IBD的發(fā)病率逐年上升[1-2]，一項基于大規(guī)模人群的前瞻性研究中，我國發(fā)病率為3.44/10萬，居亞洲之首[3]。目前發(fā)病機制可概括為，環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道致病菌的參與下啟動腸道異常免疫應(yīng)答，損傷腸道黏膜，其中腸道菌群失調(diào)發(fā)揮了重要作用[4-7]。常規(guī)治療包括氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等，但存在療效差異大、不耐受、不良反應(yīng)大等問題[8]。糞菌移植(FMT)能改善并重建腸道菌群的正常功能，具有創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少等優(yōu)點[9-11]。目前在治療難辨梭狀芽孢桿菌感染(CDI)中已取得了確切療效[12]，近幾年FTM治療IBD的臨床研究也顯示出一定的治療潛力[13-14]。FMT治療IBD病人過程中護理質(zhì)量的高低對病人預(yù)后有重要影響[15]，然而目前尚未形成一套較為標(biāo)準(zhǔn)的護理規(guī)范?，F(xiàn)將國內(nèi)外護理研究進展進行綜述，以期為臨床護理提供一定的參考。

1 治療前護理準(zhǔn)備

1.1 供體選擇 ①年齡：歐洲共識[16]中提出基于安全性和優(yōu)質(zhì)性，供體優(yōu)先考慮<60歲的供體。張發(fā)明[17]認(rèn)為針對中國群體選擇6～24歲的供體最佳。②排除疾病史、家族史、用藥史及近期病理狀態(tài)，包括傳染病史和胃腸道疾病高風(fēng)險者，近期應(yīng)用影響胃腸道微生物的藥物以及其他情況如近期出血、發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)腫大等。③血液檢查和糞便常規(guī)檢查如血常規(guī)、血生化、糞便常規(guī)、糞便潛血檢查以及相關(guān)病原微生物和特殊抗體等檢查，以排除腸道有細(xì)菌、真菌、病毒或寄生蟲等感染者。④與病人的關(guān)系無明確要求，主要來源于異體，理論上選擇病人親屬可能對FMT治療具有更積極的影響[18]，但也有研究認(rèn)為直系親屬與病人飲食、生活習(xí)慣和遺傳背景類似，可能存在相似腸道致病菌[19]，不應(yīng)作為首選供者。⑤知情同意與自愿原則：供體需要自愿接受以上各項篩選檢查，明確告知FMT的目的僅為科學(xué)研究或臨床治療，不存在交易買賣，并承諾保護供體隱私。

1.2 糞菌制備 隨著科技的發(fā)展，糞菌制備技術(shù)也在不斷改進。實驗室制備方法可分為粗濾法、粗濾加離心富集法、微濾加離心富集法3類[20]?；静襟E包括攪拌—初步過濾—轉(zhuǎn)運—稱重和勻漿—逐級或多次過濾—將逐級濾出的漿液離心。整個過程由工作人員手工完成，制備效率低，不能做到完全無菌，同時也會給操作者造成嗅覺、視覺上的痛苦。為了實現(xiàn)糞菌制備的智能化，2014 年張發(fā)明教授等發(fā)明了世界上第一套自動化糞菌分離系統(tǒng)(GenFMTer)[21]，操作過程在一次性密閉管路耗材中完成，不僅讓糞菌制備過程變得“美觀”，且可縮短操作時間，實現(xiàn)了“FMT 1 h方案”[22]。新近研究顯示，基于GenFMTer的實驗室方案，在不降低療效的前提下相關(guān)不良事件發(fā)生率由21.7%下降至8.7%[23]。關(guān)于糞菌制備好后移植的時機和糞菌形態(tài)目前尚無統(tǒng)一定論，張佳佳等[24-25]認(rèn)為冷凍糞菌比新鮮效果更好，但也有研究顯示二者對菌群的影響很小，冷凍和新鮮糞菌樣本具有同樣的療效[26]。另外，有研究者通過分離培養(yǎng)健康供者腸道菌群，按一定比例混合后成功治愈2例CDI病人，提示人工組合菌群移植(synthetic microbiotatransplantation，SMT)替代FMT的可能[27]。

1.3 移植途徑 目前移植的途徑主要分為上、中、下消化道3種。上消化道途徑主要為口服糞便膠囊[28]，服用方便，病人耐受性好。中消化道途徑包括鼻腸管、胃鏡、內(nèi)鏡腸道置管術(shù)(transendoscopic enteral tubing,TET )[29]。下消化道途徑包括結(jié)腸鏡、傳統(tǒng)灌腸、結(jié)腸TET等。臨床治療和研究中采用較多的途徑為結(jié)腸鏡[30]。置入TET管的方式適用于需要多次FMT治療的病人，能避免反復(fù)侵入性操作給病人帶來的創(chuàng)傷，現(xiàn)在臨床上的應(yīng)用也越來越廣泛。最終采用何種移植途徑需要根據(jù)病人病變部位、耐受程度、醫(yī)療條件進行綜合考慮。

1.4 病人準(zhǔn)備 治療前進行健康教育，包括FMT的基本原理、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、療效、治療中配合等，建立病人信心，消除病人內(nèi)心顧慮。指導(dǎo)病人在治療前2～3 d停用抗生素；根據(jù)移植途徑進行腸道準(zhǔn)備；治療前空腹8 h；治療前1 h遵醫(yī)囑注射止吐和抑制胃酸分泌的藥物。

2 治療中的護理配合

除口服糞菌膠囊和傳統(tǒng)灌腸途徑外，其余途徑病人需在靜脈麻醉下予吸氧和監(jiān)測生命體征，同時應(yīng)注意保暖和保護病人隱私。經(jīng)鼻空腸管途徑病人取坐位或側(cè)臥位，上半身抬高30°，用避光注射器抽取糞菌液從病人背面推注，時間3～5 min，推注結(jié)束后用5 mL生理鹽水沖管，保持半臥位至少1 h。經(jīng)中消化道途徑，病人右側(cè)臥位，按照常規(guī)胃鏡準(zhǔn)備，操作方法同上，推注結(jié)束后保持右側(cè)臥位至少30 min方可平臥，再保持平臥位至少1.5 h方可坐立。經(jīng)結(jié)腸鏡途徑病人左側(cè)臥位，按腸鏡前腸道準(zhǔn)備充分導(dǎo)瀉，結(jié)束后保持臥位至少2 h方可坐立。以上途徑注射結(jié)束后吸出氣體退出內(nèi)鏡，進行常規(guī)消毒處理。

3 治療后護理

3.1 體位和飲食護理 治療后待病人麻醉蘇醒后保持坐位或半臥位以防反流，盡量避免在治療結(jié)束1 h內(nèi)排便。病人治療后2 h內(nèi)臥床休息，其后可逐漸恢復(fù)正常活動。治療1 h內(nèi)禁食，禁食后無不適可進食適量流質(zhì)食物，如爛面條、稀米湯等。飲食量逐步增加，少食多餐，以減輕腸道負(fù)擔(dān)，每日進食次數(shù)為6～8次[31]。能量不足的病人可予以靜脈營養(yǎng)，以保證其充足的能量、電解質(zhì)、維生素及其他微量元素。

3.2 病情觀察和健康指導(dǎo) 治療結(jié)束后嚴(yán)密觀察病人有無惡心、嘔吐、腹痛等不適癥狀；密切監(jiān)測病人生命體征，注意檢測肝腎功能及血常規(guī)變化；觀察并記錄病人的排便情況(顏色、性質(zhì)、次數(shù)、數(shù)量等)；指導(dǎo)病人在治療前、治療后1 d、3 d、7 d分別留取糞便標(biāo)本，保持留取糞便的容器清潔。對治療后堅持服藥的病人應(yīng)告知其遵醫(yī)囑按時按量服藥，不可自行停藥；指導(dǎo)病人出院后學(xué)會合理膳食及自我病情監(jiān)測，定期隨訪，期間如有不適可通過電話等方式進行咨詢，若自感不適嚴(yán)重時應(yīng)及時入院治療。

4 啟示

4.1 注重病人的心理護理 IBD病人病程長，有終身復(fù)發(fā)傾向，Zangenberg等[32]的一項針對IBD病人術(shù)后精神疾病發(fā)病風(fēng)險的系統(tǒng)綜述中發(fā)現(xiàn)，CD手術(shù)病人的抑郁風(fēng)險增加，UC病人的焦慮風(fēng)險增加，女性患精神疾病的風(fēng)險更高。Kinash等[33]的一項調(diào)查指出與正常人群相比,大部分的IBD病人感覺疾病對他們的日常生活有輕到中度的影響,而疾病給他們帶來最大的影響是情緒上的焦慮、被淘汰感、睡眠、休息以及影響正常的休閑和娛樂。Neuendorf等[34]對IBD病人情緒或焦慮的學(xué)位論文、科學(xué)文章進行了全面的檢索，通過對納入的171篇文章共158 371例參與者的數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)分析，得出IBD病人的焦慮癥患病率約為20%，抑郁癥患病率約為15%。

FMT作為一項新的治療技術(shù)，在治療IBD病人中有巨大的潛力，但常規(guī)的移植途徑不符合審美心理，受傳統(tǒng)觀念的影響，可能會對病人心理造成一定的壓力[35]，Schulte等[36]對302例IBD門診病人開展問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在事先知道FMT治療方法的病人中有65%愿意接受治療，事先不知道的病人中僅有29%愿意接受治療。對已經(jīng)接受FMT治療的病人，由于對FMT的了解不夠深入或認(rèn)知錯誤，會對疾病預(yù)后產(chǎn)生擔(dān)心，或是害怕進行FMT后會發(fā)生感染等[37]。

由此可見，在IBD病人進行FMT治療前后應(yīng)特別注意心理護理：①病人入院時應(yīng)該做好入院宣教，包括對科室環(huán)境的介紹，消除病人陌生感；指導(dǎo)病人正確認(rèn)識疾病的臨床表現(xiàn)、常規(guī)治療方式等，緩解擔(dān)憂；進行焦慮抑郁測評，開展針對性心理護理；在日常護理中加強與病人的溝通，及時發(fā)現(xiàn)病人存在的心理問題，通過撫摸等非語言方式鼓勵病人，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。②在進行FMT治療前通過視頻、圖片等方式向病人詳細(xì)介紹FMT的原理、操作方式、注意事項以及預(yù)后情況等，改變病人的錯誤認(rèn)知；介紹成功案例給病人認(rèn)識，消除病人恐懼感。在選擇治療方式時，應(yīng)該在與病人充分溝通的情況下尊重病人的選擇。③接受FMT治療后及時進行健康指導(dǎo)，出現(xiàn)身體不適時安撫病人情緒。④出院后進行定期隨訪，了解病人疾病恢復(fù)情況，為病人提供針對性的健康指導(dǎo)。

心理護理貫穿于病人入院到出院后的整個過程，在病人康復(fù)中有重要的作用。Regueiro等[38]提出了認(rèn)知行為治療方法，可用于改善IBD病人的情感、認(rèn)知、行為和生理上的不適。護理人員尊重病人，保護病人隱私，保證病人對治療的知情同意，既體現(xiàn)FMT治療的全程人性化，更體現(xiàn)了南丁格爾“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”的護理精神。

4.2 辯證看待FMT治療IBD的療效和安全性 已有的文獻報道顯示糞菌移植用于治療IBD相對安全[39]。個別病人進行糞菌移植后可能出現(xiàn)腹脹、腹痛、發(fā)熱、腹瀉等輕度不適，但大多能自愈或?qū)ΠY處理后緩解。現(xiàn)有的研究未發(fā)現(xiàn)FMT治療IBD會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)[40]，也無因此治療導(dǎo)致死亡的情況。但FMT治療IBD仍處于臨床研究階段，其療效并不像在CDI治療中那么顯著[41]，且缺乏長期臨床隨訪觀察，在供體選擇、糞菌制備、移植途徑及次數(shù)等方面仍存在一定爭議[42]。目前美國胃腸病學(xué)會FMT注冊項目[43]和中國菌群移植平臺[20]均已開展針對菌群移植人群的10年登記隨訪研究，相信以后FMT的療效和長期安全性會更加明確。

5 小結(jié)

IBD發(fā)病率在我國有逐年升高的趨勢，該病病程長，傳統(tǒng)治療效果差異大，降低病人生存質(zhì)量并增加總體醫(yī)療衛(wèi)生支出。FMT作為一種新的治療技術(shù)，得到了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，在治療IBD中也凸顯出其特有的優(yōu)勢。隨著FMT在IBD病人治療中應(yīng)用的不斷深入，護理人員要緊跟步伐，增強對FMT的供體選擇、糞菌制備、移植途徑等的認(rèn)識，并根據(jù)治療前、治療中、治療后的時間軸線為IBD病人制定出一套個性化的護理方案，改善病人癥狀，提高病人滿意度和臨床治愈率，提高優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)水平進一步提高護理質(zhì)量。