腦卒中相關(guān)的地區(qū)因素差異研究進(jìn)展

姚媛淑，蔣 穎，楊宗瑜

腦卒中又稱腦中風(fēng)，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。中醫(yī)以猝然昏仆、口舌歪斜、半身不遂、語言不利為主癥[1]。腦卒中具有致死率高、致殘率高、發(fā)病率高的特點(diǎn)，且是我國成年人致死、致殘的首位原因[2]，同時(shí)分別是我國城市、農(nóng)村致死率的第2位、第3位原因。腦卒中相關(guān)的地區(qū)因素差異一直存在，無論是在疾病病因或是腦卒中干預(yù)方面。國內(nèi)外已有研究證實(shí)腦卒中發(fā)病率可受地理因素的影響，美國自20世紀(jì)60年代以來就開始研究并證實(shí)“中風(fēng)帶”的存在，即腦卒中頻發(fā)的某一固定地帶[3]。這可能是由動(dòng)脈粥樣硬化性中風(fēng)危險(xiǎn)因素的地理差異造成的。我國研究也顯示，農(nóng)村地區(qū)腦卒中死亡率高于城市，在中部地區(qū)死亡率最高，之后依次為西部和東部[4-5]。腦卒中的地區(qū)因素差異還體現(xiàn)在病人素質(zhì)與干預(yù)后的結(jié)局上，經(jīng)濟(jì)發(fā)展好的地區(qū)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展較差的地區(qū)相比，城鎮(zhèn)病人與農(nóng)村病人相比，病人水平不同，干預(yù)后的病人結(jié)局也有所不同[6]。腦卒中相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在一定差異，這也是造成干預(yù)結(jié)局不同的一個(gè)可能原因。這些差異或許提示護(hù)士在腦卒中干預(yù)中有新的切入點(diǎn)，不同地區(qū)的腦卒中一級(jí)預(yù)防、護(hù)理、健康知識(shí)普及等的側(cè)重點(diǎn)有所不同，目前我國的相關(guān)研究尚還缺乏，進(jìn)一步研究亟待展開。現(xiàn)將腦卒中干預(yù)的地區(qū)因素差異研究進(jìn)展綜述如下。

1 地理因素

腦卒中發(fā)病率與地理因素有關(guān)，無論兒童還是成年人均有相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)居住在美國“中風(fēng)帶”州的發(fā)病率高于“非中風(fēng)帶”州[3]。對(duì)此一個(gè)普遍的解釋是“中風(fēng)帶”是動(dòng)脈粥樣硬化性中風(fēng)危險(xiǎn)因素的地理變異，如高血壓、糖尿病、肥胖和吸煙等，尤其對(duì)出血性和缺血性腦卒中的因素(如高血壓和吸煙)特別相關(guān)。加拿大也存在同樣的地區(qū)差異[7]。印度有研究顯示印度北部的大動(dòng)脈粥樣硬化率高于南部，4.5 h前靜脈內(nèi)溶栓(IVT)使用率明顯較高，動(dòng)脈內(nèi)血栓切除術(shù)使用率也較高[8]。亞洲腦卒中的分布具有地理多樣性，并隨時(shí)間演變腦卒中的負(fù)擔(dān)正在增加，需要采取措施解決其他動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素[9]。我國也有相關(guān)研究證實(shí)“中風(fēng)帶”的存在[10]。我國黑龍江省、西藏自治區(qū)、吉林省、遼寧省、新疆維吾爾自治區(qū)、河北省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、北京市、寧夏回族自治區(qū)符合腦卒中高發(fā)區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)成我國北部和西部“中風(fēng)帶”[4]。同樣我國腦血管疾病致殘現(xiàn)患率也存在著北高南低、東高西低的區(qū)域特點(diǎn)[11]，西南地區(qū)需要得到重點(diǎn)關(guān)注和扶持[12]。“中風(fēng)帶”高血壓患病率較高和體重過重至少部分可能是造成這種情況的原因[13]。影響腦卒中發(fā)病率的地理因素促使研究者進(jìn)一步去探究其發(fā)生原因。有人認(rèn)為這可能與當(dāng)?shù)氐纳罘绞接嘘P(guān)，例如每日用鹽量高、氣候變化劇烈、快速城市化。同時(shí)還有研究表明，“中風(fēng)帶”不能僅用動(dòng)脈粥樣硬化性中風(fēng)危險(xiǎn)因素的地理差異來解釋，也有可能與水質(zhì)或土壤中毒性物質(zhì)有關(guān)。臨床護(hù)理專家可進(jìn)行相關(guān)研究，證實(shí)“中風(fēng)帶”形成的影響因素，以及進(jìn)一步確定護(hù)士可干預(yù)的一些因素，以制定預(yù)防策略和側(cè)重干預(yù)的方向。同時(shí)在“中風(fēng)帶”，社區(qū)護(hù)士可以針對(duì)腦卒中的預(yù)防做相關(guān)健康宣教，例如控制每日用鹽量，在寒冷天氣鼓勵(lì)人們室內(nèi)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)體質(zhì)抵御寒冷，指導(dǎo)病人調(diào)暢情志，以達(dá)到一級(jí)預(yù)防的目的。

2 城市與農(nóng)村

城市與農(nóng)村的差異在腦卒中疾病中的各方面體現(xiàn)一直存在。我國農(nóng)村腦卒中死亡率高于城市，但是發(fā)病率和患病率低于城鎮(zhèn)，這可能是因農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)腦卒中的診斷能力有限，救治水平較低，一級(jí)預(yù)防欠缺導(dǎo)致的。城鎮(zhèn)對(duì)比農(nóng)村，急救和護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較好，使城市居民腦卒中診斷率提高，死亡率下降。與此同時(shí)，這種診斷率的提高也伴隨著病人存活時(shí)間延長(zhǎng)，以致病程更長(zhǎng)、致殘比例增加，影響了病人及其家屬的健康生活質(zhì)量[4]，因此增加腦卒中病人的家庭負(fù)擔(dān)。吳旭麗等[14]的研究顯示，城鎮(zhèn)和農(nóng)村病人對(duì)腦卒中疾病相關(guān)知識(shí)普遍缺乏，農(nóng)村和城市病人在高血壓對(duì)腦卒中影響的認(rèn)知上并無明顯差異，但病人對(duì)不良生活方式缺乏正確認(rèn)知，尤其是農(nóng)村病人。不同人群對(duì)知識(shí)缺乏的方面不同，城鎮(zhèn)組病人對(duì)遵醫(yī)囑治療、控制血壓和血脂、抗血栓形成治療、康復(fù)鍛煉等方面知識(shí)知曉率較高，農(nóng)村病人則相對(duì)缺乏，因此需要對(duì)不同人群普及健康知識(shí)，開展有效腦卒中防治工作。由于農(nóng)村的社區(qū)服務(wù)體系、設(shè)施配置、人員配備都尚不完善或者處于空白[15]，農(nóng)村病人的康復(fù)治療仍然是以家庭為單位，因此需要正確指導(dǎo)其家庭連續(xù)性康復(fù)護(hù)理知識(shí)[16]。劉煥[17]的研究顯示，農(nóng)村病人干預(yù)效果比城鎮(zhèn)病人和城鄉(xiāng)結(jié)合處病人的干預(yù)效果更好。農(nóng)村療養(yǎng)環(huán)境比城鎮(zhèn)療養(yǎng)環(huán)境好，因此干預(yù)后抑郁率下降更明顯。農(nóng)村病人知識(shí)文化水平低，通過后期健康教育提升更快，升幅更高，同時(shí)農(nóng)村病人本身就有較強(qiáng)的活動(dòng)量，因此出院后運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分較城鎮(zhèn)病人高。糖尿病、心房顫動(dòng)或瓣膜性心臟病的暴露率城鎮(zhèn)病人均高于農(nóng)村，農(nóng)村病人高血壓、超重或肥胖、吸煙暴露率均高于城鎮(zhèn)[18]。美國也有研究證實(shí)腦卒中住院治療城鄉(xiāng)差異的存在[19]。有調(diào)查顯示，農(nóng)村醫(yī)院對(duì)腦卒中病人的充分護(hù)理能力要低得多，2/3缺乏必要的人員，1/3缺乏必要的神經(jīng)影像設(shè)備，1/4在沒有書面的急診部門和組織/纖維蛋白溶酶原激活物中風(fēng)協(xié)議的情況下正常運(yùn)營[20]。腦卒中護(hù)理的城鄉(xiāng)差異提示臨床護(hù)士在進(jìn)行健康宣教和出院后的隨訪時(shí)應(yīng)有所側(cè)重，農(nóng)村居民由于缺乏社區(qū)護(hù)士的護(hù)理，在出院指導(dǎo)時(shí)的健康教育應(yīng)當(dāng)更加側(cè)重于整個(gè)家庭，指導(dǎo)家屬與病人共同進(jìn)行院后護(hù)理以及指導(dǎo)病人控制血壓、戒煙和減輕體重等。對(duì)城鎮(zhèn)病人則可針對(duì)其知識(shí)缺乏的方面重點(diǎn)教育，現(xiàn)在逐漸提倡的醫(yī)院—社區(qū)—家庭護(hù)理模式也有了其發(fā)揮作用的機(jī)會(huì)。

3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)

治療腦卒中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差異一直存在。醫(yī)生少是某些地區(qū)腦卒中死亡率較高的根本原因。對(duì)此可能的解釋是，不同地區(qū)腦卒中治療策略的差異可能導(dǎo)致了不同地區(qū)結(jié)果的差異[18]。研究顯示，發(fā)達(dá)國家康復(fù)治療師更多，5 h內(nèi)到院率也更高，接受靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中病人比例明顯高于發(fā)展中國家醫(yī)院，中收入國家的院前急救流程有設(shè)立，但病人并不使用急救服務(wù)，造成時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療并未做到，同時(shí)基礎(chǔ)癥狀判斷缺乏[21]，這可能與病人缺乏相關(guān)的急救知識(shí)，不會(huì)自檢以及使用急救服務(wù)以致延誤病情有關(guān)。法國的研究顯示不同地區(qū)床位比也有差異[22]，從而造成治療和護(hù)理質(zhì)量的不同。研究顯示缺血性腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)隨著護(hù)士與病人比例的增加而增加，更好的人員配置可以提供更高質(zhì)量的護(hù)理，同時(shí)也可以更快地應(yīng)對(duì)腦卒中并發(fā)癥，降低死亡率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)置腦卒中單元病房比起一般的神經(jīng)內(nèi)科病房有更低的死亡率。印度北方相較南方，實(shí)行IVT技術(shù)中心提前了10年[23-24]，印度北部病人接受更多的住院治療，包括物理治療、專業(yè)治療和語言治療，出院教育更少，包括減肥、體育活動(dòng)和飲食調(diào)整等。中收入國家醫(yī)院的護(hù)理主要依靠護(hù)士從業(yè)人員，而高收入國家醫(yī)院的?？谱o(hù)士范圍更廣，臨床護(hù)理專家、護(hù)理單位管理人員和護(hù)士研究生更多，其護(hù)理質(zhì)量和研究能力都更強(qiáng)。北京、廣州、沈陽等地醫(yī)院設(shè)立了功能更為完善的腦卒中護(hù)理門診，包括吞咽障礙護(hù)理門診，服務(wù)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，社會(huì)影響也逐步增大[25]，這可能與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展有關(guān)。上海市、浙江省、青海省等地言語殘疾中重度殘疾人比例很高而肢體殘疾中重度殘疾人比例卻很低，各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)具體情況配置衛(wèi)生資源和康復(fù)服務(wù)政策。腦卒中中心本身就是影響腦卒中病人結(jié)局的一個(gè)關(guān)鍵因素，對(duì)死亡率和致殘率有重大影響。這種地區(qū)差異主要體現(xiàn)在院前急救服務(wù)、干預(yù)路徑、病人素質(zhì)等方面，但就在這些方面中的一些微小差異就造成了病人結(jié)局的不同。

4 護(hù)理文獻(xiàn)發(fā)表地

在腦卒中偏癱康復(fù)護(hù)理的可視化分析的研究結(jié)果中發(fā)文量達(dá) 1 000 篇以上的4個(gè)省份分別為河南省、山東省、江蘇省、廣東省，以上4個(gè)省份發(fā)文量占納入文獻(xiàn)量的82.0%[26]，在此研究中作者發(fā)現(xiàn)醫(yī)院、高校和社區(qū)醫(yī)院的跨機(jī)構(gòu)合作聯(lián)系并不緊密，進(jìn)一步的早期康復(fù)護(hù)理研究還需加強(qiáng)合作。不管是期刊分布、基金支持、作者分布以及發(fā)文量，地區(qū)分布極不平衡，一線發(fā)達(dá)省市經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展領(lǐng)先，健康意識(shí)強(qiáng)，其發(fā)文量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西北欠發(fā)達(dá)省市。王江玲等[27]在我國腦卒中誤吸的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析中得出，發(fā)文量居首位的是江蘇省，第2位為廣東省，第3位為河南省，基金文獻(xiàn)主要來源于發(fā)達(dá)地區(qū)，表明對(duì)腦卒中誤吸相關(guān)研究的基金支持力度稍顯不足。呂露露等[28]在我國腦卒中照顧者研究狀況的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析中得出，從第一作者所在單位的統(tǒng)計(jì)中，可看出社區(qū)醫(yī)院占一定比重，而這些社區(qū)主要分布在上海市、北京市及江蘇省、浙江省等地，可能由于這些地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較好。劉幼華等[29]的研究顯示，以哈佛大學(xué)及其附屬醫(yī)院系統(tǒng)為首的研究機(jī)構(gòu)對(duì)于腦卒中的護(hù)理做出了卓越的貢獻(xiàn)，同時(shí)得出以Stroke為首的10種刊物在國際腦卒中護(hù)理領(lǐng)域有較高學(xué)術(shù)影響力。這些國際頂尖的機(jī)構(gòu)和刊物多為美國、澳大利亞、英國等國家所有，中國尚未有機(jī)構(gòu)和刊物進(jìn)入這一領(lǐng)域的國際前沿，中國的腦卒中護(hù)理的研究仍未與國際接軌。腦卒中護(hù)理研究的整體在全球呈現(xiàn)一個(gè)發(fā)展不平衡的趨勢(shì)。在我國經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展好的地區(qū)研究的數(shù)量和質(zhì)量都更多、更好。因此發(fā)展較差地區(qū)應(yīng)當(dāng)?shù)玫街攸c(diǎn)扶持，加強(qiáng)區(qū)域與區(qū)域之間的相互合作。

綜上所述，腦卒中地區(qū)因素差異一直存在，地理性因素可造成腦卒中發(fā)病率的不同，因此在腦卒中的一級(jí)預(yù)防中可將其納入研究。農(nóng)村和城鎮(zhèn)差異一直存在，包括發(fā)病率、死亡率、病人素質(zhì)和護(hù)理結(jié)局等方面的不同，在護(hù)理不同區(qū)域腦卒中病人時(shí)應(yīng)考慮這一因素，有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)。醫(yī)療資源的分布不平衡造成腦卒中治療機(jī)構(gòu)間差異巨大，國外相關(guān)研究發(fā)展較早，國內(nèi)現(xiàn)階段已有研究展開，但將其與護(hù)理結(jié)合的研究仍然較少，且主要集中在城鎮(zhèn)與農(nóng)村病人的護(hù)理差異上，可以進(jìn)行進(jìn)一步研究。