心碎綜合征相關誘發(fā)因素及護理的研究進展

陳少如，秦慶祝，張紅梅

心碎綜合征又稱為Takotsubo綜合征，是一種以左心室的短暫性局部收縮功能障礙為特征的綜合征，類似于心肌梗死，但沒有阻塞性冠狀動脈疾病或急性斑塊破裂的血管造影證據(jù)。最初由Dote等[1]發(fā)現(xiàn)并報道，由于在急性期收縮末期時左心室的形狀和外觀類似于日本傳統(tǒng)的抓章魚鍋，故將其命名為“Takotsubo綜合征”。心碎綜合征患病住院人數(shù)逐年增加，每10萬人中就有17.4人患有心碎綜合征[2]。約有18.4%～35.0%的心碎綜合征病人會并發(fā)心源性休克和急性心力衰竭，并需要機械通氣輔助治療，5年隨訪后患有并發(fā)癥者死亡率達到了41%，嚴重超出了預期[3]。國內對于心碎綜合征的研究及報道少見，大多為個案護理。本研究對近期國內外心碎綜合征概念、好發(fā)人群等進行介紹，并提出相應的護理措施，以進一步為心碎綜合征的臨床護理提供理論依據(jù)。

1 心碎綜合征概述

1.1 心碎綜合征的表現(xiàn) 心碎綜合征的初始癥狀和體征與急性冠狀動脈綜合征類似，包括突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心電圖ST段改變等[4]，也常被誤診為心肌梗死[5]。由于癥狀的出現(xiàn)通常是突發(fā)性的，可發(fā)生在感情受挫后，比如親人的去世或是自身疾病壓力，如哮喘突發(fā)等。對臨床護士而言，識別臨床表現(xiàn)并區(qū)分其與急性心肌梗死典型表現(xiàn)的異同是很重要的，正確的理解可促進對病人進行適當?shù)脑u估、監(jiān)測、管理和健康教育等。心碎綜合征會導致嚴重的并發(fā)癥，如心源性休克、嚴重的心室節(jié)律異常或心臟破裂。雖然極少見，但心臟破裂是最嚴重的并發(fā)癥之一[6]。

1.2 發(fā)病機制 隨著對心碎綜合征的不斷深入研究，關于其發(fā)病機制的研究目前有以下幾種：兒茶酚胺的直接心臟毒性；腎上腺素介導的β2腎上腺素能受體信號通路轉變；心肌組織糖及脂肪酸代謝紊亂；冠狀動脈微血管功能障礙；冠狀動脈痙攣；心臟交感神經(jīng)過度激活與去甲腎上腺素溢出。對發(fā)病機制的研究、疾病的診斷及病人的健康結局具有良好的促進作用。

1.3 心碎綜合征的診斷標準 梅奧診所已開發(fā)出4種診斷Takotsubo心肌病的診斷標準[7]：①心電圖檢查結果出現(xiàn)新改變(在以前的心電圖檢查中不明顯或為急性改變)，例如T波倒置或ST段改變；②沒有任何冠狀動脈疾?。虎圩笮氖倚募夂托氖抑卸蔚臅簳r性運動，包括室壁運動異常；④排除了導致變化的所有其他可能原因(例如頭部外傷、顱內出血)。

2 流行病學特征

大多數(shù)患有心碎綜合征的病人為絕經(jīng)后女性，這可能與絕經(jīng)后女性雌激素缺乏有關[8]。在國際心碎綜合征登記研究的病人中89.8%為女性病人[5]。Gianni等[4]研究發(fā)現(xiàn)，患有心碎綜合征的病人89%為女性，平均年齡為68.5歲。Deshmukh等[6]對全國住院病人樣本數(shù)據(jù)中的心碎綜合征病人進行了分析，大約90%的心碎綜合征病人年齡超過50歲，90%是女性。

3 護理

3.1 構建全面有效的健康評估計劃 在心碎綜合征的診療與護理中護士應對病人進行全面健康評估，檢查病人的常規(guī)用藥并記錄，詳細詢問既往病史，從而發(fā)現(xiàn)病人最近生活中的任何壓力事件，有助于識別心碎綜合征[8]。Farris等[9]指出，目前尚無基于證據(jù)的心碎綜合征病人管理指南。Prasad等[10]研究表明，即使沒有遵循的指導指南，每位出現(xiàn)典型心肌梗死癥狀的病人，醫(yī)護人員都應遵循急性冠狀動脈綜合征的診療原則，這是至關重要的，因為心碎綜合征的初始癥狀并不能與急性冠狀動脈綜合征區(qū)分開來，冠狀動脈造影是早期確診的一個重要工具。通過詢問得知病人目前的藥物治療、有無高血壓或高脂血癥病史、吸煙史以及最近的任何情緒或身體壓力事件；評估胸痛和任何其他的伴隨癥狀，持續(xù)時間和嚴重程度，以及緩解或加重癥狀的任何活動等。

3.2 及時識別心碎綜合征的誘發(fā)因素

3.2.1 精神應激因素 研究顯示，精神應激因素占比39%，其中心理障礙者達到24%[11]。一項回顧性分析結果表明，心碎綜合征病人多患有焦慮癥或抑郁癥[12-13]，比例甚至高于ST段抬高心肌梗死[14]。此外，心碎綜合征病人更有可能離婚，獨自生活，并有家庭病情障礙。Summers等[14]研究結果證實了慢性壓力或創(chuàng)傷的發(fā)生與心碎綜合征之間存在關聯(lián)?；加行乃榫C合征的病人比沒有心臟病的病人更容易經(jīng)受慢性情感負擔，例如失去配偶，以及嚴重的家庭或職業(yè)沖突。Templin等[15]的研究表明，與急性冠狀動脈綜合征病人相比，心碎綜合征與精神疾病(如情感障礙、焦慮和抑郁)發(fā)病率的增加存在相關性。在國際心碎綜合征登記處[16]的1 750例病人中，有485例病人有明確的情緒觸發(fā)因素。其中，4.1%的病人發(fā)病時處于積極的情緒事件中，如孩子的婚禮或在賭場中獲勝，95.9%的病人有負面的情緒，如家庭成員的死亡或恐懼醫(yī)療干預等。分析顯示，由于積極情緒激動導致的心碎綜合征的臨床表現(xiàn)與由負面情緒導致的心碎綜合征表現(xiàn)相似，因此也是不可忽略的病史[17]。

3.2.2 軀體應激因素 研究表明，軀體應激因素占到35%[11]。2015年，國際心碎綜合征登記處[3]將心碎綜合征病人與年齡和性別匹配的急性冠狀動脈綜合征病人進行了比較，心碎綜合征病人的精神疾病和慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患病率顯著升高。Kagiyama等[18]研究心房顫動對于心碎綜合征的長期預后影響時證實伴有心房顫動的心碎綜合征住院率和長期事件發(fā)生率明顯高于不伴有心房顫動的心碎綜合征住院率，心房顫動是預后不良的獨立預測因素。軀體應激因素所致的心碎綜合征病人預后較差。根據(jù)Mayo臨床診斷標準，Sobue等[19]納入了因疑似急性冠狀動脈綜合征入院的病人，共有82例被診斷為心碎綜合征，其中有43例病人(52%)有物理誘因，26例病人(31%)有情感誘因，13例病人(17%)無明顯誘因。物理觸發(fā)型心碎綜合征與非物理觸發(fā)型心碎綜合征相比，更容易發(fā)生惡性腫瘤、血壓較低。Nunez-Gil等[20]在評估不同的應激源，尤其是軀體應激因素對心碎綜合征的預后影響時，根據(jù)潛在誘因將病人分為兩組，精神壓力組和物理因素(哮喘、手術、創(chuàng)傷等)組，其中90.2%為女性，平均年齡69.7歲。入院前年齡、性別、既往功能等級以及心血管危險情況組間比較無差異，入院前的治療也沒有差異，但在死亡率、復發(fā)和再入院方面軀體應激因素導致心碎綜合征者可表現(xiàn)出較差的短期和長期預后。

3.3 提供有效的心理支持

3.3.1 給予疾病知識健康指導及相應的情感支持 長期隨訪數(shù)據(jù)顯示，心碎綜合征疾病復發(fā)率為5%～22%，死亡率達到5.6%，復發(fā)通常發(fā)生在初始事件后1個月至10年[15]。在已發(fā)表的隊列研究中美國住院死亡率為4.2%[21]，日本住院死亡率達到6.8%[22]。研究表明，短期死亡率和長期死亡率都高于先前認識到的，且長期死亡率超過了出現(xiàn)高風險ST段抬高型心肌梗死的病人，因此心碎綜合征不應該較長時間被認為是一種良性疾病[23-24]。早期識別與預防極其重要，可給予針對性治療及恰當護理措施，同時降低長期花費。關于心碎綜合征治療目前尚無共識或指南，急性期以對癥支持治療及去除誘因為主[25]，另外護理人員應主動提供相應的情感支持及與心碎綜合征有關的健康教育。因不可預測的事件可能會加速病情的發(fā)展，所以心碎綜合征不能夠完全預防或控制，考慮到壓力是一個主要因素，及時識別心臟疾病的癥狀體征，保持健康的生活方式，遇到壓力事件時及時尋求幫助是預防的最佳建議[25]。隨著近年來因心碎綜合征住院的人數(shù)明顯增加，盡管部分結果良好，但隨著醫(yī)療費用的增加，這一疾病人群的心血管和精神疾病的負擔也在增加，給病人及家屬帶來極大的經(jīng)濟負擔與精神痛苦[26]。Padilla等[27]指出，心理支持對情緒低落病人非常重要，可以通過會診幫助病人制定應對策略和/或提供喪親心理咨詢等。評估病人焦慮、壓力和應對能力水平、治療風險和益處及預后等。參加壓力管理培訓或者進行放松練習有助于緩解日常壓力[28]。另外，強烈的心理或精神干預也是防止疾病復發(fā)的一種方法。在評估相應的治療風險及益處后可進行心臟康復治療，加強鍛煉以減輕壓力[11]，緩解病人痛苦，減輕其經(jīng)濟負擔。

3.3.2 加強情緒管理及適度宣泄 要重視心碎綜合征病人的心理護理，指導病人面對問題，積極尋找產(chǎn)生負性情緒的原因，學習如何避免再次發(fā)生，及時處理負性情緒。可以向朋友傾訴，但避免無休止地訴說，不要讓自己長時間停留在負面情緒里。如果十分痛苦，可以哭出來，去除體內因痛苦而產(chǎn)生的負面情緒。美國生物化學家威廉·弗利博士發(fā)現(xiàn)，動情而哭時會分泌更多的激素和神經(jīng)遞質，有助于去除體內的負面情緒。人在過度悲傷時要學會宣泄情緒，比如運動或者找人傾訴。

4 小結

心碎綜合征是一種少見的心臟疾病，盡管初始癥狀嚴重，復發(fā)率也在增加，但仍有病人逐漸康復。圍繞心碎綜合征的護理措施仍有許多領域有待研究，護理人員在臨床工作中注意疾病的鑒別，積極與病人溝通，加強心理護理，仔細詢問病史，幫助病人尋找不良情緒的根源，及時排除負性情緒，以減少此類疾病發(fā)生，改善預后。期待更多的護理專家為心碎綜合征病人提供個性化治療以及更好的護理管理機制，構建心碎綜合征病人護理管理指南也勢在必行。