體外膜肺氧合治療新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓的護(hù)理

王歡歡，唐 蕾，葛燕軍

新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(persistent pulmonary hypertension of the newborn,PPHN)是指生后肺血管阻力持續(xù)性增高，使由胎兒型循環(huán)過(guò)渡至正?！俺扇恕毙脱h(huán)發(fā)生障礙，而引起的心房和(或)動(dòng)脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥等癥狀。新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓約占活產(chǎn)新生兒的0.2%[1]，但在所有呼吸衰竭新生兒中伴有不同程度的肺動(dòng)脈高壓的比例可高達(dá)10%，并有相對(duì)較高的死亡率[2]。癥狀輕的患兒可采用吸入一氧化氮，高頻振蕩通氣進(jìn)行治療，吸入一氧化氮可成功改善60%～70%的患兒氧合作用，改善PPHN[3]。對(duì)于一氧化氮治療效果差且患兒飽和度持續(xù)不升的患兒，結(jié)合臨床指標(biāo)及時(shí)應(yīng)用體外膜肺氧合(extracorporeal membrance oxygenation，ECMO)技術(shù)[4]。ECMO是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法難以治療的嚴(yán)重心血管或呼吸衰竭病人的一種支持療法[5]。ECMO是將靜脈血從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)模式氧合器氧合后再用血泵將血液灌入體內(nèi)[6-7]。臨床上主要用于呼吸功能不全和心臟功能不全的支持，ECMO在一段時(shí)間內(nèi)替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命，以爭(zhēng)取心、肺功能的恢復(fù)及病變的治愈[8]。研究表明，ECMO的使用有所增加，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，是一種重要的支持療法，肺功能恢復(fù)是終止ECMO的主要指證[9]。2017年7月—2017年8月我科共實(shí)施ECMO輔助治療新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓患兒2例，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

[例1] 患兒，男，出生1 d，體重3.5 kg，胎齡39+2周。以“生后呼吸困難、皮膚發(fā)紺25 h”入院。診斷:新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎。入院后患兒經(jīng)常頻通氣血氧無(wú)改善后改換為高頻振蕩通氣，一氧化氮持續(xù)吸入,西地那非口服降低肺動(dòng)脈壓力，血管活性藥物應(yīng)用維持動(dòng)脈血壓，效果差。于入院第2天完善相關(guān)檢查，化驗(yàn)血?dú)夥治?。研究表明ECMO支持前pH、剩余堿(BE值)和各時(shí)間點(diǎn)血清乳酸(Lac)水平對(duì)需ECMO支持嚴(yán)重呼吸衰竭的新生兒預(yù)后有一定預(yù)示作用,有助于盡早鑒別需ECMO支持呼吸衰竭新生兒[10]。經(jīng)專家會(huì)診和家屬同意后緊急行靜脈動(dòng)脈模式(V-A)ECMO輔助，呼吸機(jī)輔助通氣治療。經(jīng)治療患兒血氧飽和度明顯改善，于ECMO轉(zhuǎn)機(jī)128 h后停止轉(zhuǎn)機(jī)，順利拔管，3 d后順利撤除呼吸機(jī)，10 d后痊愈出院。

[例2] 患兒，女，出生1 d，體重3.8 kg，胎齡40+5周。以“生后呼吸困難伴皮膚發(fā)紺”入院。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予吸氧、機(jī)械通氣等對(duì)癥治療后效果差，患兒持續(xù)發(fā)紺，經(jīng)皮血氧飽和度為55%～65%，遂在氣管插管、復(fù)蘇囊加壓給氧下轉(zhuǎn)入我院。入院后診斷:新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒肺炎?；純喝朐汉蠛粑鼨C(jī)機(jī)械通氣，一氧化氮吸入、西地那非降肺動(dòng)脈壓力，血管活性藥物應(yīng)用維持動(dòng)脈血壓，肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用下經(jīng)皮氧飽和度仍不穩(wěn)定(80%～90%)。于入院后第3天經(jīng)專家會(huì)診、家屬同意后行V-A ECMO輔助，伴呼吸機(jī)輔助通氣治療。經(jīng)治療患兒血氧飽和度明顯改善，ECMO轉(zhuǎn)機(jī)156 h后停止轉(zhuǎn)機(jī)，順利拔管。行頭部核磁共振成像(MRI)檢查示腦細(xì)胞水腫，可疑出血。隨后復(fù)查MRI無(wú)改善，在撤除ECMO 11 d后家屬放棄治療，自動(dòng)出院。

2 護(hù)理

2.1 緊急插管的配合 2例患兒病情危重，不適合立即轉(zhuǎn)運(yùn)至外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)。為了安全起見(jiàn)，經(jīng)ECMO團(tuán)隊(duì)(1名領(lǐng)隊(duì)、2名監(jiān)護(hù)醫(yī)生、1名心臟外科醫(yī)生、2名?？谱o(hù)士)共識(shí)，決定在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)緊急床旁置管、轉(zhuǎn)機(jī)，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運(yùn)。①備齊ECMO專用物品：ECMO機(jī)器、手術(shù)器械、頭燈、無(wú)菌單、氧氣筒、各種縫線、電刀、合適的插管、合適的離心泵頭、模式氧合器、管道、無(wú)菌敷料、激活全血凝固時(shí)間(ACT)檢測(cè)儀及試管、氧氣筒、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀等。將用物帶至NICU。②2名監(jiān)護(hù)醫(yī)生負(fù)責(zé)預(yù)沖管路。③與此同時(shí)，心臟外科醫(yī)生在2名?？谱o(hù)士的配合下緊急置管，插管均采用肝素涂層ECMO專用動(dòng)脈10F，靜脈12F導(dǎo)管。2例患兒均采用頸內(nèi)動(dòng)靜脈切皮置管，均為V-A ECMO轉(zhuǎn)流模式，轉(zhuǎn)流途徑為：頸內(nèi)靜脈—離心泵—膜肺—頸內(nèi)動(dòng)脈。ECMO管道、模式氧合器、離心泵頭均為索林公司提供的帶有肝素涂層的裝置。

2.2 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn) 由于NICU不具備長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)的必要條件，在患兒成功置管，ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)穩(wěn)定后，需要轉(zhuǎn)移到ECMO中心接受治療，行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，整個(gè)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中患兒的安全是重中之重，時(shí)間是次要的[11]。2例患兒均選擇無(wú)障礙轉(zhuǎn)運(yùn)，直接推動(dòng)輻射床，ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)車在病床側(cè)，從而減少了很多不必要的風(fēng)險(xiǎn)。另外，這樣重癥者一般都不宜直接搬動(dòng)其身體[9]。轉(zhuǎn)運(yùn)主要由ECMO小組成員完成，首先團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)分工協(xié)作，規(guī)劃線路，1名護(hù)士通知SICU做好準(zhǔn)備，通知保衛(wèi)科人員沿途開燈(因2名患兒均為夜間轉(zhuǎn)運(yùn))，并控制電梯在合適的樓層；另1名護(hù)士整理患兒物品。在轉(zhuǎn)運(yùn)期間1名監(jiān)護(hù)醫(yī)生負(fù)責(zé)推ECMO主機(jī)并觀察ECMO運(yùn)行情況，2名護(hù)士負(fù)責(zé)推患兒病床，心外科醫(yī)生負(fù)責(zé)固定患兒插管，另外1名監(jiān)護(hù)醫(yī)生負(fù)責(zé)氣管插管正壓通氣及觀察患兒生命體征變化，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)控制ECMO主機(jī)和輻射床之間的距離。

2.3 ECMO治療的護(hù)理

2.3.1 ECMO運(yùn)行期間生命體征的監(jiān)測(cè) 應(yīng)用ECMO治療新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓的目的是代替或部分代替肺臟及心臟的功能，是肺臟得到休息并且期待其功能的恢復(fù)。ECMO運(yùn)行早期(1～2 d)主要是償還氧債，糾正紊亂；運(yùn)行中期(3～14 d)主要是休息治療，等待恢復(fù)；運(yùn)行后期主要是調(diào)整參數(shù)，逐漸脫離ECMO[12]。在ECMO運(yùn)行期間做好各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)能實(shí)時(shí)了解各項(xiàng)器官恢復(fù)情況，采取積極措施，爭(zhēng)取早日撤機(jī)。

2.3.2 ECMO管路的管理 ①置入頸內(nèi)動(dòng)靜脈導(dǎo)管后床旁B超確定、調(diào)整插管位置，心外科醫(yī)生用血管荷包進(jìn)行導(dǎo)管內(nèi)固定后用無(wú)菌紗布覆蓋，并用無(wú)菌自粘式手術(shù)巾進(jìn)行粘貼，導(dǎo)管上方用彈性繃帶將導(dǎo)管纏繞2圈固定于患兒頭部。用標(biāo)記筆標(biāo)記固定位置，管路遠(yuǎn)端用血管鉗固定在床單上，松緊適宜，留有緩沖的余地，盡可能的短，責(zé)任護(hù)士每天床旁交接班，班班交接導(dǎo)管外露長(zhǎng)度并記錄，觀察導(dǎo)管固定情況，防止脫管。②保持管道的密閉及無(wú)菌，盡量不在管路中進(jìn)行輸液、抽血等操作，避免出現(xiàn)氣栓。③2例患兒中1例在ECMO運(yùn)行期間發(fā)現(xiàn)管路有抖動(dòng)現(xiàn)象，提示出血不暢，責(zé)任護(hù)士在排除管路打折的情況后，告知醫(yī)生給予調(diào)整插管位置后好轉(zhuǎn)。④密切觀察膜肺前后管路兩端血液的顏色，如果出現(xiàn)管路兩端血液顏色相近，則提示血液未進(jìn)行充分的氣體交換，應(yīng)及時(shí)檢查氣源及所連接的管路。由于本組病例均為新生兒，配合度不高，2例患兒在接受ECMO治療期間均使用咪達(dá)唑侖適度鎮(zhèn)靜，并使用約束帶適當(dāng)約束四肢，每小時(shí)評(píng)估1次肢端血液循環(huán)。

2.3.3 血泵及膜肺的觀察與處理 血泵(離心泵)保持血泵水平位，用固定架固定于ECMO主機(jī)上，根據(jù)醫(yī)生設(shè)定的轉(zhuǎn)速，將患兒體內(nèi)血液引流出體外進(jìn)入膜肺進(jìn)行氧合。密切監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)速及血流量變化。任何流出阻力增加的情況都會(huì)引流不暢。本組2例患兒中病例2在管路抖動(dòng)的同時(shí)出現(xiàn)流量的下降，在及時(shí)調(diào)整插管位置后改善。膜肺即模式氧合器，是ECMO治療期間的核心部件，密切觀察膜肺有無(wú)血栓形成、血漿滲漏、空氣栓塞等是ECMO運(yùn)行期間重要任務(wù)。責(zé)任護(hù)士在每例轉(zhuǎn)機(jī)病人床頭配置有手電筒，用于檢查膜肺中是否存在小血栓，血栓表現(xiàn)未氧合器表面顏色比靜脈血深暗并且不隨血液移動(dòng)的區(qū)域，如果發(fā)現(xiàn)及時(shí)告知醫(yī)生，檢查凝血功能，并適當(dāng)調(diào)整肝素用量。

2.3.4 ECMO治療期間俯臥位通氣的護(hù)理 有文獻(xiàn)報(bào)道，采用不同體位機(jī)械通氣治療新生兒呼吸衰竭，即采用俯臥位與仰臥位交替的方法，能有效改善患兒的氧合狀況，減少并發(fā)癥。本組2例患兒在ECMO運(yùn)行期間均在每天采用仰臥位與俯臥位交替通氣[13]。在變換體位前應(yīng)先檢測(cè)患兒各項(xiàng)生命體征及ECMO機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，確定患兒平穩(wěn)再變換體位。由于2例患兒全身多處插管，在變換臥位時(shí)，對(duì)插管的保護(hù)，防止脫管是重中之重。具體由3人進(jìn)行操作，1名醫(yī)生固定ECMO插管及經(jīng)口氣管插管，1名醫(yī)生觀察患兒生命體征及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，1名護(hù)士負(fù)責(zé)翻身。翻身后及時(shí)開放導(dǎo)管，并重新定位，妥善固定，連接各種監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線。每次俯臥位通氣至少2 h，因此在此期間對(duì)受壓部位進(jìn)行保護(hù)性措施，局部使用水膠體敷料，防止壓傷[14]。

2.4 ECMO抗凝的監(jiān)測(cè) ECMO治療期間為了防止血栓形成，2例患兒均使用普通肝素抗凝，使全身肝素化，因此存在出血的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用ECMO死亡的病人多數(shù)與出血有關(guān)[6]。在使用肝素抗凝期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間(ACT)值，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整肝素的用量。2例患兒中ACT維持在140～220 s。在置管成功后首次給予肝素100 U/kg靜脈注射，監(jiān)測(cè)ACT值，必要時(shí)追加肝素量，使ACT達(dá)到250 s左右。轉(zhuǎn)機(jī)開始后每小時(shí)測(cè)量1次ACT，直至ACT達(dá)到滿意范圍后2～3 h測(cè)量1次，根據(jù)ACT的值動(dòng)態(tài)調(diào)整肝素的用量[微量泵持續(xù)20～60 IU/(kg·h)劑量泵入]。為減少因頻繁采血而穿刺引起局部血腫、出血的發(fā)生，2例患兒均使用有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管密閉采血，動(dòng)脈管路使用生理鹽水持續(xù)加壓沖洗。

2.5 ECMO并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)和護(hù)理 ECMO轉(zhuǎn)流過(guò)程中的并發(fā)癥較多，預(yù)防和處理這些并發(fā)癥是ECMO治療成功的重要環(huán)節(jié)[15]。

2.5.1 出血 ECMO中的出血可發(fā)生在插管部位、外科創(chuàng)面、胃腸道、顱內(nèi)等部位。本組2例患兒中1例未發(fā)生出血，1例發(fā)生新生兒腦損傷。該患兒在ECMO運(yùn)行期間每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次瞳孔變化及四肢肌張力，每天監(jiān)測(cè)血常規(guī)，觀察血紅蛋白含量。在撤除ECMO 1 d后患兒出現(xiàn)左側(cè)肢體抽搐，張力增高，隨即進(jìn)行頭顱MRI示：腦細(xì)胞水腫，可疑出血。根據(jù)血常規(guī)結(jié)果申請(qǐng)懸浮紅細(xì)胞輸注，糾正貧血，密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征及病情變化。5 d后復(fù)查頭顱MRI，腦損傷無(wú)明顯改善。

2.5.2 感染 ECMO使用過(guò)程中控制感染是護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。由于使用ECMO治療的患兒病情危重、抵抗力低，治療和監(jiān)測(cè)用到的管路較多，且有大量的侵入性操作，增加感染的機(jī)會(huì)。2例患兒都采用層流病房(30萬(wàn)級(jí))單間保護(hù)性隔離，專人護(hù)理；加強(qiáng)感染指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，每小時(shí)測(cè)量1次體溫，并及時(shí)記錄；患兒所用的診療器具均專人專用，用過(guò)后消毒；每天監(jiān)測(cè)血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)值。2例患兒在ECMO運(yùn)行期間體溫控制在37～37.8 ℃，遵醫(yī)囑應(yīng)用美羅培南、萬(wàn)古霉素抗感染治療。

3 小結(jié)

新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓是一種威脅新生兒生命的危重疾病，此類患兒病情嚴(yán)重，并有相對(duì)較高的死亡率[1]。ECMO作為一種持續(xù)體外生命支持技術(shù)，維持病人血流穩(wěn)定，改善缺氧，糾正低氧血癥，使病人心肺功能得到休息，改善組織缺氧，促進(jìn)心肺功能恢復(fù)，為病人康復(fù)贏得時(shí)間[15]。有調(diào)查顯示，我國(guó)大陸ECMO治療新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓嬰兒的存活率最高(83.33%)[16]。ECMO是治療難治性新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓的有效手段，適當(dāng)?shù)母深A(yù)時(shí)機(jī)、準(zhǔn)確的凝血和體積管理至關(guān)重要[17]。但由于ECMO技術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥多，需要監(jiān)護(hù)醫(yī)生、護(hù)士、外科醫(yī)生及其他人員密切配合。在ECMO支持下院間轉(zhuǎn)運(yùn)危重患兒，相關(guān)人員應(yīng)重視ECMO多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)并規(guī)范操作流程[18]，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切配合，避免并發(fā)癥及脫管的出現(xiàn)。在護(hù)理過(guò)程中護(hù)士加強(qiáng)對(duì)ECMO管路的管理及患兒呼吸道的管理，及時(shí)對(duì)患兒做好體位的改變，以免發(fā)生壓瘡，做好手衛(wèi)生，減少各種加重患兒感染的因素。做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)加強(qiáng)對(duì)病情的觀察，準(zhǔn)確、科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理措施及細(xì)心的觀察可提高療效[19-20],減少護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患兒康復(fù)。隨著ECMO技術(shù)的不斷提高，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，會(huì)有越來(lái)越多的PPHN患兒能夠得到成功救治。