縮短≤34周早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間

——姜丹鳳 李會會 李茸茸 楊 陽

三二〇一醫(yī)院 陜西 漢中 723000

1 主題選定

通過全體圈員討論，采用權(quán)重評價法與“5-3-1”評價法，從上級政策、重要性、迫切性、圈能力、可行性5個維度進(jìn)行評價，選定“縮短≤34 w早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間”為本期活動主題。

名詞定義：早產(chǎn)兒指出生時胎齡<37 w的活產(chǎn)嬰兒[1]。完全經(jīng)口喂養(yǎng)指所有奶量均經(jīng)口攝入，喂養(yǎng)過程中無明顯血氧飽和度變化(血氧飽和度≥90%)；或胃管已拔出，且24 h內(nèi)獲得合適的體質(zhì)量[2]。過渡時間指開始經(jīng)口喂養(yǎng)(早產(chǎn)兒開始自主吮奶且首次完成奶量>5 mL[3])到完全經(jīng)口喂養(yǎng)之間的轉(zhuǎn)換時間[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡≤34 w；出生體重小于2 500 g；出生24 h內(nèi)收治，住院時間≥1 w。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)治療；患先天性疾病，如嚴(yán)重唇腭裂、口腔腫瘤不能經(jīng)口喂養(yǎng)者，先天性遺傳性代謝病，青紫型先天性心臟病，先天性胃腸道畸形等；其他嚴(yán)重合并癥，如支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；先天性消化道疾病及行外科手術(shù)治療。

衡量指標(biāo)：≤34 w早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)平均過渡時間=統(tǒng)計周期內(nèi)≤34 w早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡總時間÷統(tǒng)計周期內(nèi)≤34 w早產(chǎn)兒總?cè)藬?shù)。

選題背景：胎兒發(fā)育32 w～34 w形成吸吮，34 w以后建立吸吮吞咽模式[5]。吸吮成熟不僅依靠生理成熟，而且需要學(xué)習(xí)。訓(xùn)練能夠提高新生兒攝食技能[6]。早產(chǎn)兒身體機(jī)能及適應(yīng)能力較差, 在經(jīng)口喂養(yǎng) (腸道內(nèi)喂養(yǎng)) 方面面臨較多困難[7]。美國兒科學(xué)會推薦早產(chǎn)兒住院治療后出院的重要標(biāo)準(zhǔn)之一即為成功經(jīng)口喂養(yǎng)[8]。國內(nèi)外對住院早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。章曉真等[4]報道，≤34 w早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)平均過渡時間為8.2 d ；張曉芳[9]報道，≤34 w早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)平均過渡時間為(7.93±2.46) d 。陜西省漢中市三二〇一醫(yī)院新生兒科2019年6月-11月收治的≤34 w早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)平均過渡時間為18.9 d，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報道水平。

2 活動計劃擬定

活動時間為2020年1月-6月，其中，P階段所占時長為30.8%，D階段所占時長為46.2%，C階段所占時長為11.5%，A階段所占時長為11.5%。

3 現(xiàn)況把握

3.1 改善前相關(guān)流程分析(圖1)

圖1 改善前相關(guān)流程

3.2 數(shù)據(jù)查檢

根據(jù)重點(diǎn)改善環(huán)節(jié)，圈員利用頭腦風(fēng)暴法，結(jié)合文獻(xiàn)結(jié)果，制作查檢表，于2020年1月12日-2月2日查檢患兒20人，完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間累計370 d，平均完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間為18.5 d。

進(jìn)一步分析完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間長的癥結(jié)，依據(jù)“80/20”原則，得出改善重點(diǎn)為“血氧飽和度波動”“胃潴留”，二者累計百分比為76.2%。

4 目標(biāo)設(shè)定

經(jīng)測算，本期活動圈能力為66.8%。依據(jù)公式[10]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=18.5-(18.5×76.2%×66.8%)=9.1。即通過開展品管圈活動，將≤34周早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間縮短為9.1 d。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

圖2 血氧飽和度波動的原因

圖3 胃潴留的原因

5.2 要因圈選

針對所有末端因素，圈員依據(jù)“5-3-1”評價法進(jìn)行評分，按照“80/20”原則選出要因。血氧飽和度波動的要因有：吸吮及吞咽功能不協(xié)調(diào)、經(jīng)口喂養(yǎng)技能訓(xùn)練不規(guī)范、培訓(xùn)考核不到位、奶具選擇不合適、經(jīng)口喂養(yǎng)姿勢不正確；胃潴留的要因有：胃腸動力弱、缺乏母乳喂養(yǎng)、未重視排便管理。

5.3 真因驗(yàn)證

圈員針對要因，于2020年2月10日-27日進(jìn)行現(xiàn)場真因驗(yàn)證。共查檢394人次，依據(jù)“80/20”原則，得出血氧飽和度波動的真因?yàn)椤拔奔巴萄使δ懿粎f(xié)調(diào)”“經(jīng)口喂養(yǎng)技能訓(xùn)練不規(guī)范”“培訓(xùn)考核不到位”；胃潴留的真因?yàn)椤拔改c動力弱”“缺乏母乳喂養(yǎng)”“未重視排便管理”。

6 對策擬定

針對真因，圈員積極查閱文獻(xiàn)，應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法廣泛擬定對策，從可行性、效益性、圈能力3個維度進(jìn)行評分，依據(jù)“80/20”原則，共選出24項(xiàng)對策(表1)。依據(jù)對策共性與個性，整合為4大對策群組予以實(shí)施：(1)統(tǒng)一早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力評價標(biāo)準(zhǔn)；(2)制定經(jīng)口喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)方案；(3)優(yōu)化護(hù)理工具，重視排便管理；(4)促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，深化袋鼠式護(hù)理內(nèi)涵。

表1 對策擬定

7 對策實(shí)施與檢討

對策一：統(tǒng)一早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力評價標(biāo)準(zhǔn)

對策實(shí)施：(1)建立以護(hù)士長為組長、高級責(zé)任護(hù)士為組員的喂養(yǎng)管理小組,制定喂養(yǎng)管理流程、制度及相關(guān)評價表，并對護(hù)士進(jìn)行喂養(yǎng)知識培訓(xùn)與考核。(2)患兒入院后，喂養(yǎng)管理小組對其進(jìn)行首次評估(患兒是否需要經(jīng)口喂養(yǎng))、常規(guī)評估(患兒是否可以進(jìn)行經(jīng)口喂養(yǎng))、階段評估(患兒營養(yǎng)需求是否滿足)、連續(xù)評估(查找喂養(yǎng)管理存在問題)。(3)采用早產(chǎn)兒喂養(yǎng)準(zhǔn)備程度評估量表(總分7分，≥4分開始嘗試經(jīng)口喂養(yǎng))，對早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)時機(jī)進(jìn)行準(zhǔn)確評估。(4)傳統(tǒng)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力評估量表項(xiàng)目多，部分項(xiàng)目有交叉且存在主觀因素。對此，圈員通過查閱文獻(xiàn)，將項(xiàng)目中6項(xiàng)條目刪除，保留覓食反射、吸吮反射、胃潴留、下頜張開程度、舌下降包裹奶嘴、舌運(yùn)動方向、有力吸吮、有節(jié)律吸吮、無吞咽/狼吞虎咽、吞咽時奶從口角溢出、嗆咳、喘鳴、氧飽和度/膚色、心率、呼吸平穩(wěn)、疲乏、喂養(yǎng)支持等17項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目采用3級(0、1、2)評分法，總分34分，使得評價更為客觀、嚴(yán)謹(jǐn)。

效果：≤34 w早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間由18.5 d縮短至15.7 d， 平均下降2.8 d。

對策二：制定經(jīng)口喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)方案

對策實(shí)施：(1)管飼喂養(yǎng)時，利用重力作用，將奶液緩慢均勻注入胃內(nèi)，同時進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮。喂奶30 min后，給予患兒腹部和背部撫觸。腹部兩遍，順時針方向按摩，力度以能看到腹部稍下陷為宜；背部撫觸時，早產(chǎn)兒取俯臥位，四肢呈蛙狀，操作者兩手掌根部分分別于脊柱兩側(cè)由中央向兩側(cè)滑動，撫觸時間由5 min逐步延長到15 min,每天在早產(chǎn)兒安靜狀態(tài)下?lián)嵊|兩次。撫觸完畢，保持俯臥位30 min,頭肩部抬高30°，面部偏向一側(cè)，偏左或偏右交替進(jìn)行。(2)在早產(chǎn)兒安靜覺醒狀態(tài)下，采取7 min綜合口腔運(yùn)動聯(lián)合面部穴位刺激進(jìn)行口腔功能鍛煉，包括口周刺激、口內(nèi)刺激、非營養(yǎng)性吸吮及口腔支持4方面，在口周刺激基礎(chǔ)上按摩面部特定穴位(地倉穴、承漿穴、廉泉穴和下關(guān)穴)，通過穴位刺激提升口腔功能鍛煉效果。同時，錄制操作視頻供護(hù)士學(xué)習(xí)。(3)在經(jīng)口喂養(yǎng)中，重視下頜支持，通過體位改變及時幫助早產(chǎn)兒調(diào)整呼吸。(4)喂養(yǎng)管理小組對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)能力及口腔干預(yù)效果進(jìn)行持續(xù)評價并記錄,以觀察早產(chǎn)兒喂養(yǎng)能力改善趨勢。每周由組長對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)管理工作進(jìn)展進(jìn)行質(zhì)量把控，每兩周對改善效果不佳者展開組內(nèi)討論，分析原因，修訂干預(yù)方案。

效果：≤34 w早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間由15.7 d縮短至13.3 d， 平均下降2.4 d。

對策三：優(yōu)化護(hù)理工具，重視排便管理

對策實(shí)施：(1)監(jiān)測胃腸道功能，統(tǒng)一喂養(yǎng)不耐受評估標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新新生兒專用胃腸減壓器，給予安全、有效的胃腸減壓。(2)檢索文獻(xiàn)，結(jié)合工作實(shí)際，制定適用于早產(chǎn)兒的腹部按摩及被動運(yùn)動規(guī)范。(3)規(guī)范灌腸操作(灌腸時機(jī)、灌腸液溫度、工具、導(dǎo)管深度、體位等)，遵醫(yī)囑進(jìn)行有效、安全灌腸。(4)建立早產(chǎn)兒排便觀察表，記錄灌腸經(jīng)過及排便時間、性質(zhì)、量，統(tǒng)一排便量衡量標(biāo)準(zhǔn)和記錄方法。(5)遵醫(yī)囑必要時給予患兒胃腸動力藥物，準(zhǔn)確評估用藥效果，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

效果：≤34 w早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間由13.3 d縮短至10.7 d，平均下降2.6 d。

對策四:重視母乳喂養(yǎng)，深化袋鼠式護(hù)理內(nèi)涵

對策實(shí)施：(1)指導(dǎo)母親盡早、規(guī)范采集母乳，使用母乳給早產(chǎn)兒進(jìn)行口腔護(hù)理。口腔運(yùn)動干預(yù)時，蘸取母乳進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，充分利用母乳免疫治療促進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)成熟度。(2)當(dāng)母乳量小于1mL時，給予患兒口咽緩慢滴注喂養(yǎng)。(3)積極改善硬件設(shè)施，增強(qiáng)空間私密性，提升早產(chǎn)兒父母袋鼠式護(hù)理參與度。(4)培養(yǎng)袋鼠式護(hù)理省級師資，制定系統(tǒng)實(shí)施方案，對護(hù)士及家屬進(jìn)行雙向考核，促進(jìn)護(hù)患溝通合作。(5)給予母親個性化指導(dǎo)，通過母親聲音、皮膚接觸、胎教音樂、衣著顏色等視、聽、觸感官刺激，幫助早產(chǎn)兒盡快建立穩(wěn)定的呼吸-吸吮-吞咽功能，同時刺激母親泌乳。(6)鼓勵父親參與袋鼠式護(hù)理，減輕母親疲勞感，指導(dǎo)家屬給早產(chǎn)兒實(shí)施非營養(yǎng)性吸吮及吞咽訓(xùn)練，在取得更佳效果的同時提升家庭幸福指數(shù)。

效果：≤34 w早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間由10.7 d縮短至8.8 d，平均下降1.9 d。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。2020年5月13日-6月7日，圈員共查檢≤34 w早產(chǎn)兒20人，完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間累計176 d，早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時間平均為8.8 d。目標(biāo)達(dá)成率為103.2%。

(2)無形成果。活動后，圈員在品管手法運(yùn)用、文獻(xiàn)檢索能力、團(tuán)隊凝聚力、溝通協(xié)調(diào)能力等方面均較活動前有一定提升。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

形成3份標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書：(1)新生兒灌腸操作規(guī)范；(2)早產(chǎn)兒口腔運(yùn)動干預(yù)規(guī)范；(3)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)流程。

10檢討與改進(jìn)

活動檢討與改進(jìn)見表2。

表2 活動檢討與改進(jìn)

下一期活動主題：降低危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中低體溫發(fā)生率。