1例非機(jī)械通氣患者人工氣道痰液堵塞致窒息事件根本原因分析

——劉彥君 王寧麗 余新華 王 靜 上官紅梅 師卓維

陜西省第四人民醫(yī)院 陜西 西安 710043

建立人工氣道是挽救急危重癥患者生命常用的醫(yī)療措施之一。如果管理措施落實不到位，可能引發(fā)并發(fā)癥，進(jìn)而影響救治成功率[1-3]。非機(jī)械通氣易使氣道干燥，致痰液粘稠、結(jié)痂、堵塞氣道[4]。據(jù)文獻(xiàn)報道，人工氣道痰痂發(fā)生率為16.13%～41.94%，部分堵塞率為9.68%～32.26%[5]，完全堵塞率為4%[6]。

有效的氣道濕化和氣道吸引是保證人工氣道通暢的前提。在氣道濕化方面，美國AARC臨床實踐指南建議對人工氣道加溫加濕[7]。但在氣道吸引方面，ICU專科護(hù)士符合指南中吸痰操作要求的僅9.2%[8]。對人工氣道進(jìn)行加溫加濕處置，并且按照指南要求進(jìn)行規(guī)范吸痰操作可減少痰液堵塞，保證氣道通暢[9]。

某院2020年12月24日發(fā)生1起患者因痰液多且粘稠、氣道濕化差導(dǎo)致氣道堵塞并窒息事件。根據(jù)不良事件管理制度，該事件被定性為警訊事件。該院成立調(diào)查小組，利用根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA)方法對事件進(jìn)行追溯，查找原因，制定改進(jìn)措施并及時整改。

1 案例回顧

患者男，59 歲，因車禍致全身多處損傷并伴咳嗽咳痰半月，于2020年12月17日收治入院。經(jīng)過系列治療，患者肺部感染逐漸得到控制，痰液較前明顯減少。12月24日11:20患者出現(xiàn)煩躁，P 110次/分,BP 135/68 mmHg,因血氧探頭脫落，未監(jiān)測到血氧飽和度數(shù)值。當(dāng)班護(hù)士立即給予機(jī)械吸痰，吸痰時發(fā)覺吸痰管插入困難，套管外露處可見痰痂，立即用棉簽清理，再次插入約4 cm處有阻力，痰液粘稠，不易吸出，立即報告主管醫(yī)生，請ICU及耳鼻喉科急會診更換套管。11:42，P 35次/分，血壓、指脈氧監(jiān)測不到，患者意識模糊，大汗淋漓，口唇紫紺，雙側(cè)瞳孔對光反射消失。立即組織搶救。后因治療無起色，經(jīng)與家屬協(xié)商，于2021年2月4日自動離院。

2 原因分析

2.1 事件還原

由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、呼吸科、ICU等部門相關(guān)人員組成RCA團(tuán)隊，對事件過程進(jìn)行回顧，見表1。

表1 事件發(fā)生時間序列表

2.2 近端原因分析(圖1)

圖1 痰液堵塞致窒息原因分析

2.3 根本原因

應(yīng)用“5why”法進(jìn)行原因追溯以及差異性分析，確定根本原因如下：(1)呼吸危重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員編制不足，各項管理制度不健全。(2)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊配合度不夠，溝通不暢。(3)交接班制度、護(hù)士長查房制度、三級醫(yī)師查房制度等未有效落實。(4)人工氣道管理無相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。(5)無監(jiān)護(hù)病房人員資質(zhì)管理規(guī)定及人工氣道質(zhì)量管理等制度。

3 改進(jìn)措施

3.1 完善呼吸危重癥監(jiān)護(hù)室人力配備及管理制度

第一，在科室護(hù)理人員編制未增加情況下，由護(hù)理部緊急安排5名機(jī)動護(hù)士支援，護(hù)士長依據(jù)實際合理排班。第二，按監(jiān)護(hù)室床護(hù)比，安排1名主治及以上職稱醫(yī)生和7名N2及以上能級護(hù)士組成監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，初步形成醫(yī)護(hù)共管危重癥患者模式。第三，按照國家床護(hù)比標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院人力資源管理規(guī)定，增加監(jiān)護(hù)室護(hù)士編制。第四，修訂完善呼吸危重癥病房管理制度、工作制度、工作流程，包括《交接班制度》《危重癥患者搶救制度》等9項管理制度，《SBAR交班工作流程》等5項工作流程，《責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)》等4項工作職責(zé)。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患之間溝通與協(xié)調(diào)配合

第一，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員溝通意識，組織人際溝通技巧學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，建立并完善與有效溝通相關(guān)的制度和流程。當(dāng)溝通不暢時，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時告知疾病風(fēng)險，必要時由科主任/護(hù)士長進(jìn)行溝通，以取得患者/家屬同意和配合。第二，規(guī)范執(zhí)行監(jiān)護(hù)室急危重癥患者交接班制度，制作SBAR交接班模板。第三，監(jiān)護(hù)室責(zé)任護(hù)士參加醫(yī)生查房，匯報患者護(hù)理問題，參與醫(yī)療決策。

3.3 加大醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況監(jiān)管力度

第一，醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部定期或不定期檢查核心制度落實情況，并將檢查結(jié)果納入績效考核。第二，科室層面嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、三級醫(yī)師查房制度、護(hù)士長查房制度等，對落實不到位科室的負(fù)責(zé)人予以處罰，如扣除當(dāng)月管理津貼。第三，護(hù)理部制定并實施急危重癥患者病情上報、巡查制度。

3.4 規(guī)范人工氣道管理，加強(qiáng)?？婆嘤?xùn)

3.4.1 人工氣道同質(zhì)化管理 第一，成立氣道管理小組，制定人工氣道管理、培訓(xùn)制度和流程。第二，將“人工氣道患者”列為護(hù)士長上報項目。除重癥醫(yī)學(xué)科外，其他科室在收治該類患者24 h內(nèi)，由護(hù)士長通過電話及二維碼同時上報科護(hù)士長，由科護(hù)士長通知氣道管理小組成員共同查房，提出指導(dǎo)意見，科護(hù)士長負(fù)責(zé)跟蹤該患者后續(xù)護(hù)理質(zhì)量。第三，制定人工氣道痰液分級管理標(biāo)準(zhǔn)。第四，制定并完善人工氣道管理應(yīng)急預(yù)案，并制定《患者突發(fā)氣管套管堵塞應(yīng)急演練腳本》，每月組織1次人工氣道應(yīng)急演練。第五，將呼吸治療師納入氣道管理小組，制定呼吸治療師管理制度。

3.4.2 醫(yī)療及護(hù)理?？浦R及技能培訓(xùn) 第一，院級培訓(xùn)管理組重新修訂分層培訓(xùn)計劃，并依據(jù)培訓(xùn)效果評價和臨床工作變化及時整改。第二，對于科室首例或少見病例，護(hù)士長要帶領(lǐng)團(tuán)隊及時組織相關(guān)學(xué)習(xí)，上報備案。第三，建立重癥監(jiān)護(hù)室同質(zhì)化管理制度，安排ICU高年資護(hù)士到呼吸科監(jiān)護(hù)室輪轉(zhuǎn)3個月，與呼吸科共同制定相關(guān)管理制度、流程和疾病護(hù)理規(guī)范，并進(jìn)行“傳、幫、帶”。同時，由呼吸科選派人員到ICU學(xué)習(xí)，掌握急危重癥患者管理知識和技能。安排急診科搶救室、心血管監(jiān)護(hù)病房、呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房、重癥醫(yī)學(xué)科等護(hù)理人員輪崗培訓(xùn)。第四，護(hù)理部派出兩名護(hù)士參加呼吸治療師資質(zhì)培訓(xùn)。

3.5 制定監(jiān)護(hù)病房醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)管理制度

成立人工氣道質(zhì)量管理評價小組，定期對人工氣道患者進(jìn)行質(zhì)量控制。首先，醫(yī)務(wù)科對監(jiān)護(hù)病房醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行摸底，對未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，或重癥醫(yī)學(xué)技能不合格者取消獨立值班資格。其次，建立“呼吸治療師-醫(yī)生-護(hù)士-患者”四位一體質(zhì)量管理模式，成立評價小組，每周設(shè)1名呼吸治療師值班，對人工氣道患者管理質(zhì)量進(jìn)行現(xiàn)場評價，評價結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核。

4 效果

急危重癥患者病情上報及管理制度執(zhí)行良好。2021年第1季度接到科室上報9例，開展護(hù)理會診9次，其中指導(dǎo)人工氣道護(hù)理6次，分布于呼吸內(nèi)科(4例)、神經(jīng)內(nèi)科(1例)、神經(jīng)外科(1例)。經(jīng)氣道管理小組綜合評價：呼吸內(nèi)科人工氣道管理質(zhì)量明顯改進(jìn)，各項護(hù)理措施落實率達(dá)100%。類似不良事件未再次發(fā)生。

5 討論

RCA是一種歸根溯源的科學(xué)分析方法，它重在尋找事件發(fā)生的系統(tǒng)及流程原因，而不苛責(zé)犯錯個體[10]。本研究案例的發(fā)生，是由于日常護(hù)理中基礎(chǔ)和常規(guī)環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏，未能及時發(fā)現(xiàn)并彌補(bǔ)。案例啟示如下：

第一，醫(yī)院管理者要有強(qiáng)烈的安全意識，明確科室醫(yī)療救護(hù)水平，加強(qiáng)對重點部門、人員、環(huán)節(jié)的巡察和監(jiān)管。本研究案例中，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)范化建設(shè)項目創(chuàng)建后，短時間內(nèi)急危重癥患者較多，而醫(yī)護(hù)團(tuán)隊人力有限，科主任、護(hù)士長等管理人員未客觀評估部門收治能力，風(fēng)險把控不嚴(yán)。

第二，以醫(yī)療核心制度為抓手，落實管理舉措，可保證醫(yī)療質(zhì)量安全[11-13]。本研究案例中由于缺失常態(tài)化監(jiān)督機(jī)制，使醫(yī)療核心制度未有效落實。

第三，規(guī)范執(zhí)行交接班制度在急危重癥患者管理中具有重要意義[14]。在交接班過程中，因溝通不暢、信息傳輸缺失或遺漏易引發(fā)護(hù)理差錯[15]。ISBAR模式交接班，能夠確保醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)間溝通有效性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理安全[16]。

第四，醫(yī)護(hù)間有效溝通有助于提高醫(yī)護(hù)團(tuán)隊協(xié)調(diào)能力，提高工作質(zhì)量。護(hù)患間有效溝通有助于提高患者依從性。本研究案例中，醫(yī)護(hù)患之間存在明顯溝通不暢。建議：醫(yī)生、護(hù)士、患者建立“三位一體”工作模式，護(hù)士積極參與醫(yī)生診療全過程，如查房、案例討論，及時了解患者病情變化并調(diào)整護(hù)理計劃，同時開展個性化健康指導(dǎo)，提高患者及家屬認(rèn)可度。

第五，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育和執(zhí)業(yè)監(jiān)管。在本案例中，人工氣道管理質(zhì)量缺乏監(jiān)管，呼吸危重癥監(jiān)護(hù)室為新組建部門，醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)不符合監(jiān)護(hù)室崗位技能要求，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊缺乏預(yù)警意識，且處置不當(dāng)，導(dǎo)致?lián)尵葧r機(jī)延誤。因此，建議：成立監(jiān)管部門，及時擬定或調(diào)整培訓(xùn)計劃和監(jiān)管內(nèi)容，以避免此類不良事件再發(fā)生。