河南省鄲城縣縣域醫(yī)共體建設(shè)機(jī)制及成效分析

——?jiǎng)⒔饾?吳 越 付登霄 劉清俊 肖 儉 楊光貞 翟雙慶*

1 北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029 2 鄲城縣衛(wèi)生健康委員會(huì) 河南 周口 477150

2016年，習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出：“要堅(jiān)持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”[1]。2016年4月，為切實(shí)解決人民群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，我國(guó)各地逐步出臺(tái)新醫(yī)改政策，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》[2]，將醫(yī)療聯(lián)合體作為我國(guó)構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的具體表現(xiàn)形式之一[3]。然而，實(shí)踐檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，松散型的醫(yī)聯(lián)體無(wú)法完全實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的目標(biāo)[4]。為進(jìn)一步推動(dòng)和深化醫(yī)療制度改革，各地陸續(xù)探索“縣域醫(yī)共體”試點(diǎn)，通過(guò)有效整合、配置縣域內(nèi)的醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)患者的合理分流，并取得了階段性成果[5-6]。

2019年3月，河南省衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)縣域綜合醫(yī)改工作的通知》[7]。然而，在河南省推行醫(yī)療改革之前，鄲城縣已于2018年起實(shí)施“縣域醫(yī)共體”改革，成為河南省醫(yī)療改革的先行軍。其改革的原因是鄲城縣為國(guó)家級(jí)貧困縣，在所有貧困人口中，因病、殘致貧人口占比達(dá)到82.11%，是鄲城縣貧困人口的主要致貧原因。為此，鄲城縣實(shí)施健康扶貧政策，經(jīng)過(guò)兩年的努力，已取得階段性成果。2019年底，全縣未脫貧人口中因病致貧人數(shù)占比從2017年的62.85%,下降至42.63%，2020年已全部實(shí)現(xiàn)脫貧摘帽。2020年，河南省鄲城縣“縣域醫(yī)共體”疫情綜合防控的優(yōu)勢(shì)作用得到了國(guó)務(wù)院深化醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組的充分肯定，以《河南省鄲城縣發(fā)揮縣域醫(yī)共體優(yōu)勢(shì)筑牢織密疫情防控“防護(hù)網(wǎng)”》為題刊發(fā)鄲城經(jīng)驗(yàn)。本研究擬從鄲城縣醫(yī)共體建設(shè)機(jī)制、效果、特色等方面對(duì)其經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行梳理，以期為其他地區(qū)推進(jìn)醫(yī)共體改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2020年8月，北京中醫(yī)藥大學(xué)組織研究生社會(huì)實(shí)踐團(tuán)隊(duì)前往鄲城縣開(kāi)展調(diào)研，分別對(duì)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人、四個(gè)醫(yī)療集團(tuán)相關(guān)負(fù)責(zé)人、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室人員等進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，并進(jìn)行實(shí)地考察。此外，查閱鄲城縣醫(yī)療服務(wù)信息公開(kāi)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

本研究采用扎根理論[8]三級(jí)編碼研究方法，將訪談錄音和文本資料進(jìn)行編碼、歸類、總結(jié)，最終獲得類別3個(gè)，副類別9個(gè)；同時(shí)以胡集鄉(xiāng)衛(wèi)生院發(fā)展為例，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，從“患者流量”“就診次均費(fèi)用”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入”3個(gè)層面進(jìn)行建設(shè)成效分析。

2 結(jié)果

2.1 鄲城縣“縣域醫(yī)共體”建設(shè)機(jī)制

鄲城縣“縣域醫(yī)共體”的建設(shè)舉措主要包含以下三點(diǎn)：第一，重塑醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；第二，創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生管理體制機(jī)制；第三，完善醫(yī)療保障支持政策。

2.1.1 重塑醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 (1)建設(shè)醫(yī)健集團(tuán)。鄲城縣把所在轄區(qū)內(nèi)的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療服務(wù)綜合能力和?？苾?yōu)勢(shì)、特色等，劃分成為四個(gè)綜合醫(yī)健體，分別以鄲城縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、中心醫(yī)院及婦幼保健院4家縣級(jí)公立醫(yī)院為牽頭機(jī)構(gòu)，帶領(lǐng)區(qū)域內(nèi)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室及民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展。其中，第一醫(yī)療集團(tuán)以縣人民醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，包括全區(qū)9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和18家民營(yíng)醫(yī)院；第二醫(yī)療集團(tuán)以縣中醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，包括6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2家民營(yíng)醫(yī)院；第三醫(yī)療集團(tuán)以縣中心醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，包括5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和4家民營(yíng)醫(yī)院；第四醫(yī)療集團(tuán)以縣婦幼保健院為牽頭醫(yī)院，包括3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2家民營(yíng)醫(yī)院。

(2)明確功能定位。每個(gè)集團(tuán)內(nèi)部的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能都有明確定位。就醫(yī)共體而言，職責(zé)是為縣域內(nèi)居民提供覆蓋全生命周期、滿足健康生活需要、安全有效便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。四個(gè)醫(yī)健集團(tuán)(牽頭醫(yī)院)的職能是負(fù)責(zé)對(duì)疑難重癥患者統(tǒng)籌救治，以及針對(duì)醫(yī)共體內(nèi)的健康保障服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施統(tǒng)籌管理；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要從事常見(jiàn)病和各種多發(fā)疾病的診療工作，為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者和康復(fù)患者提供“接續(xù)性”醫(yī)療服務(wù)，并做好基層公共衛(wèi)生工作；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身功能定位和醫(yī)共體部署的職責(zé)，分工開(kāi)展業(yè)務(wù)。醫(yī)療集團(tuán)的管理實(shí)施責(zé)權(quán)下放制度，具體表現(xiàn)為人、財(cái)、物共管,責(zé)、權(quán)、利統(tǒng)一，有效整合縣域資源，推動(dòng)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)融合聯(lián)動(dòng)發(fā)展。

(3)推動(dòng)共享共建。為了盡快形成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享機(jī)制，鄲城縣建設(shè)“全民健康信息服務(wù)平臺(tái)”，開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診、心電、影像、檢查、檢驗(yàn)等功能的建設(shè)。具體而言，在遠(yuǎn)程會(huì)診方面，向上與重點(diǎn)城市三級(jí)公立醫(yī)院對(duì)接；向下重點(diǎn)鏈接到縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，促進(jìn)縣域醫(yī)療資源得到最大化利用，同時(shí)也讓縣域的人民群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能接受縣級(jí)或者省市級(jí)醫(yī)療專家的診療服務(wù)成為現(xiàn)實(shí)。在心電、影像、檢查、檢驗(yàn)等方面，實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)“基層檢查、上級(jí)診斷、結(jié)果互認(rèn)”，避免了資源浪費(fèi)，提高了醫(yī)療信息資源的利用效率。

2.1.2 創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生管理體制 (1)成立醫(yī)共體黨委。鄲城縣在醫(yī)共體建設(shè)中，成立由縣委書記任主任、縣長(zhǎng)任常務(wù)副主任的醫(yī)管委，強(qiáng)力推動(dòng)四個(gè)醫(yī)療集團(tuán)有序聯(lián)動(dòng)改革；同時(shí)成立醫(yī)共體黨委，發(fā)揮黨委“把方向、管大局、做決策、促改革、保落實(shí)”的引領(lǐng)作用，執(zhí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院黨建工作歸屬和業(yè)務(wù)開(kāi)展不協(xié)調(diào)問(wèn)題。各集團(tuán)內(nèi)部成立“一辦六部六中心”，具體而言是指成立黨辦和運(yùn)營(yíng)管理部、健康促進(jìn)部、中醫(yī)藥服務(wù)部、信息服務(wù)部、醫(yī)保監(jiān)管部、財(cái)務(wù)審計(jì)部，遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程心電等6個(gè)中心，各部門獨(dú)立運(yùn)行、各司其職，保證各醫(yī)健集團(tuán)的正常運(yùn)行，有序推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)。

(2)保障運(yùn)行機(jī)制。在運(yùn)行機(jī)制方面，醫(yī)共體內(nèi)成員單位實(shí)行宏觀管理的“五不變”和微觀管理的“七統(tǒng)一”。 “五不變”是指，醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)成員單位的機(jī)構(gòu)設(shè)置、行政隸屬、法人身份、財(cái)政供給、職能任務(wù)不變；“七統(tǒng)一”是指醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)的行政、財(cái)務(wù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)、績(jī)效、人力資源、藥械耗材采購(gòu)和信息建設(shè)統(tǒng)一管理，構(gòu)建“財(cái)務(wù)管理一本賬，人事管理一盤棋，物資調(diào)配一體化”的運(yùn)行機(jī)制。

(3)健全人才管理方式。在人才管理方面，實(shí)行“引進(jìn)來(lái)”與“派下去”相結(jié)合的模式。首先，鄲城縣倡導(dǎo)并重視“優(yōu)質(zhì)人才下派”，促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)療資源向鄉(xiāng)村下沉。通過(guò)專家、學(xué)科與管理資源的下沉，帶動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力、質(zhì)量、效率的提升。例如，自2018年以來(lái)，4家縣級(jí)公立醫(yī)院先后選派16名院長(zhǎng)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院任職，并向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐骨干醫(yī)生315人。其次，縣級(jí)重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)更加注重優(yōu)質(zhì)資源引入，促使縣域重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床診療服務(wù)水平、管理觀念得到強(qiáng)化：與省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，引進(jìn)專家會(huì)診或前來(lái)鄲城開(kāi)展診療服務(wù)，極大地提高了縣域的醫(yī)療診療能力。

2.1.3 完善醫(yī)療保障支持政策 (1)落實(shí)財(cái)政保障政策。鄲城縣為全力支持“縣域醫(yī)共體”的建設(shè)和發(fā)展，積極配套國(guó)家相關(guān)財(cái)政保障措施的落地。近年來(lái)，公立醫(yī)院6項(xiàng)資金共計(jì)累計(jì)投入10.4億元，四家醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院累計(jì)投入9.9億元，并累計(jì)投入3 600萬(wàn)元對(duì)農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行改善和提升。2018年投入1 300余萬(wàn)元新建48個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室，實(shí)現(xiàn)523個(gè)行政村(居委會(huì))標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室全覆蓋，改善農(nóng)村醫(yī)療條件，基層網(wǎng)底作用進(jìn)一步加強(qiáng)。

(2)改革醫(yī)保支付方式?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(2020年2月25日)第十四條提到，探索對(duì)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)行總額預(yù)付費(fèi)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。鄲城縣縣委及政府積極落實(shí)國(guó)家政策，改革醫(yī)保支付方式，醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)共體實(shí)行按管轄居民人頭醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)管理，即90%預(yù)撥醫(yī)療集團(tuán)，10%預(yù)留風(fēng)險(xiǎn)金，并采取“總額預(yù)算、季度預(yù)撥、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的支付方式。

(3)推行按病種付費(fèi)。鄲城縣醫(yī)共體建設(shè)期間，實(shí)施病種付費(fèi)模式。目前按病種付費(fèi)的病種數(shù)已達(dá)190種，已開(kāi)展按病種付費(fèi)病種數(shù)126種，按病種付費(fèi)病例次均費(fèi)用2 932元。鄲城縣在推行按病種付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)支付形式的同時(shí)，還開(kāi)展了縣域內(nèi)臨床路徑管理，規(guī)范了醫(yī)保行為，有效控制了不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

(4)創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式。為了有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保居民醫(yī)?；鸬陌踩行褂?，鄲城縣政府率先采取了醫(yī)?；稹罢讲?、行業(yè)管理、集團(tuán)監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督”的監(jiān)管模式。其中政府和醫(yī)保局等行政機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮對(duì)醫(yī)保基金的行政監(jiān)管職能；衛(wèi)健委、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督所充分發(fā)揮行業(yè)的監(jiān)管作用，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)；醫(yī)療集團(tuán)充分發(fā)揮對(duì)醫(yī)療行為的專業(yè)性監(jiān)管功能；社會(huì)利用新媒體、電臺(tái)、報(bào)紙等及時(shí)公布醫(yī)療信息，形成全方位共同監(jiān)管模式。

2.2 鄲城縣“縣域醫(yī)共體”建設(shè)特色

2.2.1 重視中醫(yī)藥在“縣域醫(yī)共體”建設(shè)中的重要作用 鄲城縣地處黃淮海平原腹地，土壤肥沃，中藥資源豐富，具有中藥資源開(kāi)發(fā)的地理優(yōu)勢(shì)，因此在深化和推進(jìn)“縣域醫(yī)共體”建設(shè)的戰(zhàn)略框架下，由鄲城縣中醫(yī)院負(fù)責(zé)牽頭，選擇中醫(yī)藥基礎(chǔ)較好的6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員單位，組建緊密型中醫(yī)醫(yī)共體，以中醫(yī)醫(yī)共體的建設(shè)，帶動(dòng)鄲城縣中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。具體措施主要為兩方面：首先，配套硬件設(shè)施。由鄲城縣中醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)，集團(tuán)內(nèi)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)1個(gè)中醫(yī)館，每個(gè)行政村衛(wèi)生所設(shè)置1個(gè)中醫(yī)治療室，為中醫(yī)館和中醫(yī)治療室統(tǒng)一配置診療設(shè)備，使鄲城縣中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)深入扎實(shí)[9]。其次，注重中醫(yī)人才培養(yǎng)。在中醫(yī)人才培養(yǎng)方面，開(kāi)展名醫(yī)師帶徒活動(dòng)，注重人才梯隊(duì)的培養(yǎng)。同時(shí)積極引進(jìn)中醫(yī)藥高等人才，結(jié)合縣域內(nèi)的中醫(yī)人才，組建專家隊(duì)伍。

2.2.2 將民營(yíng)醫(yī)院納入“縣域醫(yī)共體”建設(shè)體系 民營(yíng)醫(yī)院作為公立醫(yī)院的有益補(bǔ)充，其在保障群眾健康方面發(fā)揮著重要作用，但個(gè)別民營(yíng)醫(yī)院在使用醫(yī)?；疬^(guò)程中，存在不合理使用現(xiàn)象。鄲城縣將民營(yíng)醫(yī)院納入醫(yī)共體，通過(guò)專業(yè)人員的監(jiān)管，能有效規(guī)范其醫(yī)療服務(wù)行為，使民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展更加科學(xué)規(guī)范。

2.2.3 以專科優(yōu)勢(shì)引領(lǐng)縣級(jí)能力提升 鄲城縣重視以“?？埔I(lǐng)”的方式加強(qiáng)縣級(jí)能力建設(shè)。具體表現(xiàn)為：加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院18個(gè)省市級(jí)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，與縣域外13家三級(jí)醫(yī)院的30個(gè)?？平⒙?lián)盟，并建設(shè)包括胸痛、卒中、創(chuàng)傷急救、毒物救治、中醫(yī)診療、危重癥產(chǎn)婦救治、危重癥新生兒救治7大醫(yī)療中心，形成各具特色、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、錯(cuò)位發(fā)展、良性競(jìng)爭(zhēng)的局面。該舉措取得良好效果，以縣婦幼保健院為例，該院小兒疝氣年均手術(shù)量16 000例，可見(jiàn)該院的醫(yī)療服務(wù)能力比較突出。

2.3 建設(shè)成效

自2018年鄲城縣推行醫(yī)共體建設(shè)以來(lái)，“因病致貧”“因殘致貧”狀況有了明顯改善，以下將以第二醫(yī)健集團(tuán)的胡集鄉(xiāng)衛(wèi)生院為例，探討鄲城縣“縣域共同體”的建設(shè)效果。

2.3.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者流量增加 胡集鄉(xiāng)衛(wèi)生院在“縣域醫(yī)共體”的建設(shè)背景下快速發(fā)展，2019年門診人次、住院人次等與2018年同期比較呈現(xiàn)顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)，詳見(jiàn)表1。這一趨勢(shì)充分說(shuō)明，以“縣級(jí)強(qiáng)”帶動(dòng)了“縣域強(qiáng)”，有效緩解了當(dāng)前“看病難”難題，在拓寬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展空間的同時(shí)提高了醫(yī)療資源利用率。

2.3.2 有效控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用上漲 鄲城縣建設(shè)“縣域醫(yī)共體”的過(guò)程中采用醫(yī)?；鸫虬A(yù)付制，以“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”為原則，使醫(yī)務(wù)人員在探索有效、省錢的治療方式方面變得更為主動(dòng)，在控制醫(yī)療費(fèi)用方面取得了一定成效，控制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)速增長(zhǎng)。以胡集鄉(xiāng)衛(wèi)生院為例，2019年的就診次均費(fèi)用較2018年同期下降，見(jiàn)表1。

表1 胡集鄉(xiāng)衛(wèi)生院建設(shè)效果前后對(duì)比

2.3.3 減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的同時(shí)增加醫(yī)療收入 鄲城縣構(gòu)建的“縣域醫(yī)共體”通過(guò)基層引流、合理就診和提高報(bào)銷比例等方式，在減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面取得了一定的成效。以胡集鄉(xiāng)衛(wèi)生院為例，除了住院收入外，門診收入和醫(yī)院總收入都有明顯增長(zhǎng)，見(jiàn)表1。

胡集鄉(xiāng)衛(wèi)生院在醫(yī)共體建設(shè)之前，其醫(yī)療服務(wù)能力在鄲城縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合評(píng)比中居末位。醫(yī)共體建設(shè)以來(lái)，通過(guò)院長(zhǎng)派駐、業(yè)務(wù)人才派駐和幫扶、相關(guān)改革措施的實(shí)施，衛(wèi)生院得到迅速發(fā)展。由此可以看出，鄲城縣醫(yī)共體建設(shè)成效突出。

2.3.4 形成有序就醫(yī)新局面 通過(guò)對(duì)胡集鄉(xiāng)衛(wèi)生院的數(shù)據(jù)分析可知，鄲城縣經(jīng)過(guò)實(shí)施有效的醫(yī)療改革后，促進(jìn)形成有序就醫(yī)新局面。在這一模式下，75種常見(jiàn)病在基層得以診治，其中50種甲類疾病必須留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，25種乙類疾病在集團(tuán)總醫(yī)院指導(dǎo)下留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，乙類疾病酌情而視，若確因條件限制可轉(zhuǎn)集團(tuán)總醫(yī)院進(jìn)行治療，待病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)往基層治療，即在集團(tuán)總醫(yī)院指導(dǎo)下，以基層治療為主。此外，在醫(yī)療改革之前，縣域醫(yī)療局面存在醫(yī)患利益不一致的困境，患者希望自己身體健康，不得病、少住院，而醫(yī)生期望住院患者越多越好。“縣域醫(yī)共體”建設(shè)通過(guò)樹(shù)立以患者為中心、以促進(jìn)人民身體健康發(fā)展為根本的科學(xué)發(fā)展理念，以醫(yī)保基金支付方式作為經(jīng)濟(jì)杠桿，使各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠主動(dòng)控制不合理的醫(yī)療成本，實(shí)施精細(xì)化管理，有效防控醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)；促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康教育，提高群眾健康素養(yǎng)。改革后的局面是患者仍希望自身身體健康，不得病、少住院，而醫(yī)生則希望住院患者越少越好，這也促使醫(yī)患之間的目標(biāo)達(dá)到一致。

3 討論與建議

加快建設(shè)醫(yī)健集團(tuán)的同時(shí)，提升縣域整體綜合醫(yī)療服務(wù)能力，是推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展的一個(gè)根本性策略，切實(shí)提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力，推進(jìn)醫(yī)防結(jié)合，實(shí)現(xiàn)從縣級(jí)強(qiáng)到縣域強(qiáng)?？h級(jí)公立醫(yī)院通過(guò)下沉專家和引導(dǎo)普通患者基層就診的舉措緩解了門診和病房壓力，著重攻堅(jiān)疑難重癥和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，提高了醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在體系中作為樞紐實(shí)現(xiàn)信息以及各項(xiàng)資源的上下流通，在縣級(jí)醫(yī)院的帶領(lǐng)下改變了設(shè)備不足、人才匱乏的被動(dòng)局面；各轄域內(nèi)的村衛(wèi)生室通過(guò)縣鄉(xiāng)兩級(jí)帶動(dòng)，在環(huán)境面貌和醫(yī)療水平等方面取得長(zhǎng)足進(jìn)步。鄲城縣醫(yī)共體建設(shè)雖在各方面取得一定成效，但是，若想在未來(lái)可持續(xù)性發(fā)展，離不開(kāi)政策的支持與推進(jìn)。目前，醫(yī)療改革模式在運(yùn)行過(guò)程中逐步顯現(xiàn)出一些隱患問(wèn)題。

3.1 完善人才培養(yǎng)招引政策，加強(qiáng)醫(yī)保政策支持力度

鄲城縣位于河南省東部，豫皖兩省交界處，交通相對(duì)不便，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，對(duì)人才引進(jìn)的優(yōu)勢(shì)相對(duì)不足；又缺乏完善的配套人才招引政策，一些對(duì)技術(shù)要求較高的專業(yè)人才緊缺，如兒科、精神科、全科醫(yī)生等，距離“大病不出縣”的目標(biāo)落實(shí)尚有差距；尤其是新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，縣級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)水平與群眾日益增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求有一定差距，疾控人員待遇低，對(duì)人才吸引力不足。因缺乏統(tǒng)一的醫(yī)保政策支持，鄲城縣推行醫(yī)療改革以來(lái)，各項(xiàng)醫(yī)?？刭M(fèi)措施僅在縣域內(nèi)有效，縣域外診療費(fèi)用尚不能控制，導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?，風(fēng)險(xiǎn)防控難度加大。 建議充分發(fā)揮公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)黨委的領(lǐng)導(dǎo)和核心功能，堅(jiān)持基層社會(huì)團(tuán)體和公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性屬性，破除追收逐利機(jī)制；政府部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、保障責(zé)任、管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任，出臺(tái)人才培養(yǎng)招引等政策措施，加大統(tǒng)一的醫(yī)保政策支持力度[10]。

3.2 形成與醫(yī)共體建設(shè)相適應(yīng)的信息管理政策

鄲城縣在政府的支持下建立了一系列體系化的信息平臺(tái)，如遠(yuǎn)程診療中心、遠(yuǎn)程影像中心，但就目前“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的形勢(shì)而言，尚缺乏醫(yī)保政策支持。進(jìn)一步而言，國(guó)內(nèi)尚缺乏基于醫(yī)共體的全民健康信息平臺(tái)技術(shù)規(guī)范和相關(guān)政策，多家信息軟件開(kāi)發(fā)公司有待加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)的業(yè)務(wù)協(xié)同、惠民服務(wù)和業(yè)務(wù)監(jiān)管功能。建議有關(guān)部門出臺(tái)與醫(yī)共體建設(shè)相適應(yīng)的信息管理政策，統(tǒng)一信息技術(shù)規(guī)范，同時(shí)形成“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”政策支持，推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療的建設(shè)進(jìn)程。

3.3 建設(shè)更加靈活的醫(yī)師職稱晉升制度與村醫(yī)待遇保障政策

“縣域醫(yī)共體”在實(shí)施和推行的過(guò)程中，由于激勵(lì)和約束規(guī)范的缺失，會(huì)直接導(dǎo)致發(fā)展目標(biāo)分散，醫(yī)務(wù)工作者的主動(dòng)性不高等問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)一步建立健全醫(yī)共體內(nèi)部薪酬激勵(lì)和約束機(jī)制，通過(guò)有效的激勵(lì)與約束，從而調(diào)動(dòng)和鼓舞各方積極性，促進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)部各個(gè)利益主體之間的協(xié)同發(fā)展，逐漸形成較為完善的醫(yī)共體局面[11]。受晉升高一級(jí)職稱比例的限制，縣級(jí)醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員晉升晉級(jí)競(jìng)爭(zhēng)壓力大，某種程度上挫傷了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。建議出臺(tái)更加靈活的醫(yī)師職稱晉升制度。建議醫(yī)院職稱晉升指標(biāo)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，讓有能力、有實(shí)力的基層醫(yī)師能夠順利晉升，提高基層醫(yī)務(wù)人員工作的積極性和獲得感。

此外，建設(shè)人才編制“周轉(zhuǎn)池”的過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)“三下沉”人員流動(dòng)的局面離不開(kāi)完善的人力資源管理體制，應(yīng)著重解決醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制人員流動(dòng)管理問(wèn)題，并將區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員職稱晉升管理納入醫(yī)共體的管理中。目前，該縣面臨基層村醫(yī)年齡偏大及人才斷層，主要原因是村醫(yī)的待遇偏低，身份不明確，加之沒(méi)有退休后的保障政策，村醫(yī)參與醫(yī)療健康服務(wù)的積極性不高。建議出臺(tái)村醫(yī)待遇保障政策，調(diào)動(dòng)村醫(yī)工作積極性和主動(dòng)性，解除他們的后顧之憂。建議參照教師管理體系落實(shí)村醫(yī)待遇。

3.4 參考其他省市的成功經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建績(jī)效評(píng)價(jià)體系

據(jù)有關(guān)部門專家和權(quán)威學(xué)者的前期調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)[12]，福建省自2015年試點(diǎn)醫(yī)療聯(lián)合體以來(lái)，全省半數(shù)以上縣(市)建立了緊密型醫(yī)療共同體，并出現(xiàn)了三明尤溪、南平建陽(yáng)、福州永泰等典型模式。他們的研究以福建省為例，構(gòu)建了一個(gè)由10個(gè)一級(jí)指標(biāo)、26個(gè)二級(jí)指標(biāo)、45個(gè)三級(jí)指標(biāo)組成的緊密型醫(yī)共體績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，涵蓋了醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)所需的組織機(jī)構(gòu)、資源輸入、服務(wù)模式、服務(wù)輸出和效果等。鄲城縣下一步也應(yīng)參考如福建省及其他省市的成功經(jīng)驗(yàn)，爭(zhēng)取早日構(gòu)建一套適于本地醫(yī)療特色的縣域醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)體系，為政府在縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的改革提供決策依據(jù)。

鄲城縣縣域醫(yī)共體改革兩年來(lái)成效顯著，不僅實(shí)現(xiàn)了貧困人口“有地方看病、有醫(yī)生看病、有制度保障看病”的總體目標(biāo)，也有效緩解了群眾的“看病難、看病貴”難題，探索出一條不斷提高醫(yī)療保障水平、提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力、改善全民健康水平的道路，構(gòu)建了“縣強(qiáng)、鄉(xiāng)活、村穩(wěn)”的新格局，為筑牢公共衛(wèi)生防線作出了重要貢獻(xiàn)。