RBRVS在產(chǎn)科績(jī)效管理中的應(yīng)用*

——徐雪慧 洪安琪 何 敏 張麗華

武漢大學(xué)中南醫(yī)院 湖北 武漢 430071

《“健康中國(guó) 2030”規(guī)劃綱要》明確提出實(shí)施婦幼健康促進(jìn)行動(dòng)。母嬰安全是婦女兒童健康的前提，是全民健康的基礎(chǔ)。產(chǎn)科服務(wù)對(duì)象是孕產(chǎn)婦及新生兒，其具有床位周轉(zhuǎn)快、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高、工作時(shí)間長(zhǎng)、急診手術(shù)多、人力投入大、公共衛(wèi)生任務(wù)重等特點(diǎn)[1]。2016年《關(guān)于加強(qiáng)生育全程基本醫(yī)療保健服務(wù)的若干意見(jiàn)》指出，要改善產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護(hù)士的工資待遇。某公立綜合醫(yī)院自2015年開(kāi)始實(shí)行臨床科室績(jī)效工資分配改革，引入以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值體系(Resource-Based Relative Value Scale,RBRVS)，其產(chǎn)科于2019年1月成立績(jī)效改革小組，關(guān)注醫(yī)療服務(wù)資源耗用，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際建立了一套符合產(chǎn)科特色的績(jī)效分配模式。

1 產(chǎn)科RBRVS績(jī)效考核模式可行性分析

RBRVS于20世紀(jì)80年代在美國(guó)開(kāi)始實(shí)施，通過(guò)合理設(shè)定項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)，可直接評(píng)價(jià)產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)房助產(chǎn)士及病區(qū)護(hù)士工作的勞動(dòng)價(jià)值及風(fēng)險(xiǎn)程度。我國(guó)實(shí)際借鑒RBRVS將其本土化運(yùn)用于績(jī)效分配時(shí)需轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)。

1.1 中美兩國(guó)工作環(huán)境差異性

與美國(guó)相比，我國(guó)產(chǎn)科工作環(huán)境在以下三個(gè)方面有較大差異。

第一，薪酬支付。人力成本總額方面，美國(guó)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值、執(zhí)業(yè)成本、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在RBRVS點(diǎn)數(shù)中占比分別為50.866%、44.839%、4.295%[2]；我國(guó)醫(yī)療人力成本占醫(yī)療收入的比重僅為30%左右[3]。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方面，美國(guó)醫(yī)生對(duì)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)有充分選擇權(quán)，可以提高醫(yī)生收入；我國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生工作時(shí)間飽和，難以承擔(dān)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)任務(wù)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)比例較低[1]，與之相關(guān)的薪酬難以提升。支付方式方面，美國(guó)薪酬由醫(yī)保直接支付給醫(yī)務(wù)人員[4]；我國(guó)先由醫(yī)院分配到科室，再由科室二次分配到個(gè)人。

第二，收費(fèi)項(xiàng)目[5]。我國(guó)產(chǎn)科執(zhí)行的婦產(chǎn)相關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目共計(jì)74項(xiàng)，美國(guó)婦產(chǎn)科相關(guān)項(xiàng)目CPT編碼有288項(xiàng)。分類上存在較大差別，如剖宮產(chǎn)項(xiàng)目，我國(guó)從次數(shù)上區(qū)分“剖宮產(chǎn)術(shù)”和“二次剖宮產(chǎn)術(shù)”；美國(guó)RBRVS從產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后進(jìn)行區(qū)分，編碼59510(點(diǎn)數(shù)35.64)包括產(chǎn)前護(hù)理、剖宮產(chǎn)分娩、產(chǎn)后護(hù)理，編碼59514(點(diǎn)數(shù)16.13)指僅剖宮產(chǎn)分娩，編碼59515(點(diǎn)數(shù)21.47)包括剖宮產(chǎn)分娩及產(chǎn)后護(hù)理。嘗試單純從項(xiàng)目名稱上進(jìn)行對(duì)應(yīng)，能夠與我國(guó)收費(fèi)項(xiàng)目完全對(duì)應(yīng)的數(shù)量相對(duì)較少，一對(duì)一、一對(duì)多、多對(duì)多情況普遍，見(jiàn)表1。

表1 我國(guó)產(chǎn)科收費(fèi)項(xiàng)目與美國(guó)RBRVS項(xiàng)目對(duì)應(yīng)關(guān)系示例

第三，剖宮產(chǎn)率。2010年世界衛(wèi)生組織指出，中國(guó)的剖宮產(chǎn)率達(dá)46.2%，高于美國(guó)(32.3%)。剖宮產(chǎn)后再次妊娠所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)凸顯，給產(chǎn)科醫(yī)生帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，降低剖宮產(chǎn)率成為醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)[6]。美國(guó)剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)的RBRVS點(diǎn)數(shù)差距不大，我國(guó)若直接采用該點(diǎn)數(shù)，不利于產(chǎn)科激勵(lì)順產(chǎn)相關(guān)項(xiàng)目。結(jié)合我國(guó)實(shí)際，需要進(jìn)一步思考如何發(fā)揮績(jī)效“指揮棒”作用對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行引導(dǎo)，幫助科室合理調(diào)整順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的比例結(jié)構(gòu)。

1.2 RBRVS績(jī)效模式應(yīng)用可行性

結(jié)合該院實(shí)際，RBRVS績(jī)效模式應(yīng)用具備可行性，可以總結(jié)為以下三個(gè)方面：

第一，績(jī)效與科室收支結(jié)余不再掛鉤。項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)與難易程度、風(fēng)險(xiǎn)、耗用時(shí)間、投入資源等緊密相關(guān)，通過(guò)績(jī)效直接體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員工作量，回歸醫(yī)院公益性[7]。醫(yī)護(hù)績(jī)效分開(kāi)測(cè)算，通過(guò)定崗定編、醫(yī)護(hù)績(jī)效金額檔次核定等方式，可有效保證醫(yī)護(hù)績(jī)效差距可控。

第二，科室對(duì)二次分配具有較大自主權(quán)。醫(yī)院績(jī)效分配模式為院科兩級(jí)分層逐級(jí)核算，醫(yī)院按照人員類別核算績(jī)效，將總額分配到科室，再由科室分配到個(gè)人?？剖胰员Ａ舳畏峙涞臋?quán)利，根據(jù)各醫(yī)療組和護(hù)理組的工作量、服務(wù)質(zhì)量、新技術(shù)新業(yè)務(wù)開(kāi)展、重點(diǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)展、疑難危重癥診治、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、技術(shù)職稱、科研教學(xué)等方面進(jìn)行分配，可避免科室內(nèi)部管理失衡。

第三，大數(shù)據(jù)分析促進(jìn)績(jī)效過(guò)程管理。績(jī)效數(shù)據(jù)可依托績(jī)效數(shù)據(jù)管理信息平臺(tái)直接追溯到具體項(xiàng)目、操作人員，每條記錄可查詢、可解釋。對(duì)數(shù)據(jù)隨時(shí)調(diào)取和分析，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理，以及重點(diǎn)項(xiàng)目開(kāi)展趨勢(shì)分析、醫(yī)療組間對(duì)比等，為科室業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)發(fā)展提供參考。

2 RBRVS產(chǎn)科績(jī)效分配體系實(shí)踐

2.1 確定績(jī)效分配總框架

醫(yī)生績(jī)效=(∑判讀項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價(jià)×項(xiàng)目數(shù)+∑執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價(jià)×項(xiàng)目數(shù))+可控成本結(jié)余+綜合質(zhì)量考核績(jī)效+其他專項(xiàng)績(jī)效

護(hù)理績(jī)效=[∑執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)單價(jià)×項(xiàng)目數(shù)+護(hù)理時(shí)數(shù)×?xí)r數(shù)單價(jià)×(孕產(chǎn)婦及新生兒床日量+出院人數(shù)+入院人數(shù))]+可控成本結(jié)余+綜合質(zhì)量考核績(jī)效+其他專項(xiàng)績(jī)效

醫(yī)生績(jī)效主要依據(jù)判讀工作量和執(zhí)行工作量。其中，判讀工作量指醫(yī)生從開(kāi)具檢驗(yàn)檢查單到對(duì)患者情況做出判斷并制定診療方案的工作量，設(shè)定全院統(tǒng)一判讀項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)，體現(xiàn)醫(yī)生腦力勞動(dòng)價(jià)值；執(zhí)行工作量指醫(yī)生親自操作的手術(shù)治療類工作量，體現(xiàn)醫(yī)生行為勞動(dòng)價(jià)值。科室執(zhí)行項(xiàng)目分為全院公共項(xiàng)目和產(chǎn)科?？祈?xiàng)目，全院公共項(xiàng)目設(shè)置院內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)，?？祈?xiàng)目是科室業(yè)務(wù)發(fā)展的重心，也是績(jī)效考核的重點(diǎn)，依據(jù)產(chǎn)科不同專科項(xiàng)目勞動(dòng)相對(duì)價(jià)值特設(shè)定執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)。

護(hù)理績(jī)效主要依據(jù)執(zhí)行工作量和床日服務(wù)量。其中，執(zhí)行工作量指護(hù)理人員日常操作中可收費(fèi)的護(hù)理工作總量，設(shè)置執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)，體現(xiàn)助產(chǎn)士輔助分娩過(guò)程及病區(qū)護(hù)士直接護(hù)理照護(hù)行為；床日服務(wù)量指護(hù)理人員日常操作中不可收費(fèi)的護(hù)理工作總量，包括入院評(píng)估、健康宣教、巡視病情、護(hù)理質(zhì)控、新生兒篩查、出生資料上報(bào)、產(chǎn)后訪視等，按照全院各病區(qū)護(hù)理工作強(qiáng)度負(fù)荷(患者量、手術(shù)量、急危重癥患者量、執(zhí)行項(xiàng)目平均點(diǎn)數(shù))排序，設(shè)置護(hù)理時(shí)數(shù)，體現(xiàn)護(hù)理單元間接照護(hù)行為。與其他科室不同，產(chǎn)科日常診療需圍繞母體及新生兒開(kāi)展，因此將產(chǎn)婦及新生兒床日量均納入科室床日服務(wù)量。

2.2 產(chǎn)科專科項(xiàng)目勞動(dòng)價(jià)值評(píng)價(jià)

產(chǎn)科?？祈?xiàng)目績(jī)效點(diǎn)數(shù)通過(guò)評(píng)估專科項(xiàng)目勞動(dòng)價(jià)值后設(shè)定。梳理科室2017年-2018年執(zhí)行項(xiàng)目開(kāi)展數(shù)量，將科室執(zhí)行數(shù)量占全院執(zhí)行數(shù)量比例超過(guò)80%的項(xiàng)目定義為?？祈?xiàng)目，共27項(xiàng)。由于存在我國(guó)收費(fèi)項(xiàng)目和美國(guó)RBRVS項(xiàng)目對(duì)應(yīng)性、順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)RBRVS點(diǎn)數(shù)差距較小問(wèn)題，該院參考院外專家建議，結(jié)合醫(yī)院及產(chǎn)科實(shí)際，沿用RBRVS點(diǎn)數(shù)設(shè)置技術(shù)，構(gòu)建本土化勞動(dòng)價(jià)值評(píng)價(jià)指標(biāo)表，評(píng)價(jià)指標(biāo)共10個(gè)，包括：通用維度8個(gè)、?？凭S度2個(gè)。見(jiàn)表2。

表2 勞動(dòng)價(jià)值評(píng)價(jià)指標(biāo)表

邀請(qǐng)科室5名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的副主任及以上醫(yī)師對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，選擇科室執(zhí)行次數(shù)多且服務(wù)內(nèi)容較為一致的項(xiàng)目作為基準(zhǔn)(單胎順產(chǎn)接生)，其他項(xiàng)目作為待測(cè)項(xiàng)目，待測(cè)項(xiàng)目與基準(zhǔn)項(xiàng)目進(jìn)行比較后填寫分?jǐn)?shù)。經(jīng)過(guò)初評(píng)和復(fù)評(píng)，計(jì)算每個(gè)項(xiàng)目的加權(quán)分?jǐn)?shù)，最終得出產(chǎn)科項(xiàng)目勞動(dòng)價(jià)值評(píng)價(jià)結(jié)果，見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)科項(xiàng)目勞動(dòng)價(jià)值評(píng)價(jià)結(jié)果(部分項(xiàng)目)

由醫(yī)院選派運(yùn)營(yíng)管理專科助理人員，通過(guò)對(duì)產(chǎn)前診療、順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)分娩、產(chǎn)后母嬰照護(hù)等過(guò)程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)觀察，記錄時(shí)間、醫(yī)護(hù)配置、資源消耗情況，驗(yàn)證資料可靠性。與我國(guó)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格、美國(guó)RBRVS點(diǎn)數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)一步檢驗(yàn)勞動(dòng)相對(duì)價(jià)值的合理性。

對(duì)產(chǎn)科項(xiàng)目的操作方式進(jìn)行區(qū)分，厘清醫(yī)生和護(hù)理績(jī)效分配邏輯關(guān)系。操作方式分為：醫(yī)護(hù)獨(dú)立操作項(xiàng)目，如靜脈輸液；醫(yī)護(hù)合作完成項(xiàng)目，如單胎順產(chǎn)接生；與其他科室合作完成項(xiàng)目，如分娩鎮(zhèn)痛。量化區(qū)分各自工作量及風(fēng)險(xiǎn)，項(xiàng)目執(zhí)行點(diǎn)數(shù)按比例進(jìn)行分配。針對(duì)分娩鎮(zhèn)痛項(xiàng)目，安排麻醉醫(yī)生入駐產(chǎn)房，通過(guò)績(jī)效對(duì)兩個(gè)科室進(jìn)行雙向激勵(lì)，促進(jìn)科室間協(xié)同發(fā)展。

2.3 可控成本結(jié)余

可控成本結(jié)余提倡節(jié)約原則，有利于科室減少不必要開(kāi)支[8-9]?？紤]房屋折舊、人力等成本不具備可控性，因此并未將全成本納入考核，僅重點(diǎn)考核科室可控成本，包括耗材成本、設(shè)備房屋維修、水電費(fèi)、洗滌消毒費(fèi)、設(shè)備家具折舊、差旅費(fèi)、誤餐費(fèi)等，可控成本結(jié)余=(可控成本率目標(biāo)值×當(dāng)月實(shí)際執(zhí)行收入-當(dāng)月實(shí)際可控成本)×績(jī)效提比。根據(jù)科室2017年-2018年數(shù)據(jù)測(cè)算可控成本與執(zhí)行收入的比率，據(jù)此設(shè)定可控成本率目標(biāo)值。若結(jié)余為正，則給予科室一定績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)；若結(jié)余為負(fù)，則對(duì)科室進(jìn)行相應(yīng)扣罰。

2.4 綜合質(zhì)量考核績(jī)效

綜合質(zhì)量考核績(jī)效分為醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、運(yùn)營(yíng)效率等，為了更好地評(píng)價(jià)學(xué)科專業(yè)質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，結(jié)合科室特點(diǎn)個(gè)性化制定相應(yīng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。例如，醫(yī)療質(zhì)量方面醫(yī)院除常規(guī)監(jiān)控醫(yī)療安全、病案歸檔等指標(biāo)外，還重點(diǎn)監(jiān)控剖宮產(chǎn)單病種質(zhì)控情況(剖宮產(chǎn)率、平均住院日、均次費(fèi)用、病死率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等)；運(yùn)營(yíng)效率方面，重點(diǎn)考核科室藥品、耗材及平均住院日的控制，結(jié)合科室2017年—2018年數(shù)據(jù)及藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處對(duì)科室合理使用評(píng)價(jià)，設(shè)立管控目標(biāo)值。

2.5 其他專項(xiàng)績(jī)效

其他專項(xiàng)績(jī)效包括夜班補(bǔ)貼、周末手術(shù)、醫(yī)保管控、門診號(hào)、日間手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)等，專項(xiàng)績(jī)效的類別設(shè)置及獎(jiǎng)懲力度會(huì)隨著醫(yī)院階段性管控戰(zhàn)略目標(biāo)變化而調(diào)整。產(chǎn)科相對(duì)其他科室，門診量大、夜間及周末新收患者多、急診手術(shù)量大，通過(guò)相關(guān)補(bǔ)貼保障科室員工身心健康，調(diào)動(dòng)人員工作積極性；將醫(yī)保管控與科室DRG(Diagnosis Related Group,疾病診斷相關(guān)組)數(shù)據(jù)相結(jié)合，綜合考慮科室CMI值、組數(shù)、藥耗比、醫(yī)保違規(guī)扣減等進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)懲。

3 成效

科室自2019年實(shí)施RBRVS模式績(jī)效方案后，績(jī)效總量平穩(wěn)過(guò)渡，通過(guò)調(diào)整績(jī)效激勵(lì)結(jié)構(gòu)，患者收治數(shù)量增加，手術(shù)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化，分娩鎮(zhèn)痛率明顯提高，成本費(fèi)用得到有效控制，科室綜合管理水平有效提升，患者及職工滿意度提高。相關(guān)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)變化見(jiàn)表4。

表4 2018年-2020年產(chǎn)科相關(guān)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)情況

4 討論與建議

4.1 需進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院績(jī)效分配

醫(yī)保支付制度改革后，推行DRG付費(fèi)等多元復(fù)合支付方式，對(duì)醫(yī)院各病組的支付標(biāo)準(zhǔn)做出具體限制。RBRVS作為醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效激勵(lì)模式，可能會(huì)促使醫(yī)務(wù)人員在合理范圍內(nèi)更偏向于向患者提供高難度的治療項(xiàng)目[10]。醫(yī)院需在自負(fù)盈虧的總體約束下，做到內(nèi)部分配制度與外部支付標(biāo)準(zhǔn)相統(tǒng)一，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)和經(jīng)濟(jì)虧損?？剖覍用妫杞Y(jié)合DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)臨床路徑建立規(guī)范化治療模式，根據(jù)患者疾病診療需要，合理選擇藥品、耗材、診療方式；醫(yī)院層面，應(yīng)鼓勵(lì)科室建立區(qū)域引領(lǐng)的疑難危重癥診療基地，綜合考量科室收治難度后將醫(yī)保支付結(jié)算盈虧情況按一定比例與科室績(jī)效掛鉤，做到經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益相統(tǒng)一。

4.2 進(jìn)一步完善產(chǎn)科質(zhì)量控制指標(biāo)體系

產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)體系對(duì)于?？埔?guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化質(zhì)量管理及改進(jìn)具有重要意義。該院雖對(duì)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)單病種醫(yī)療質(zhì)量開(kāi)展了個(gè)性化指標(biāo)監(jiān)控管理，但是該指標(biāo)相對(duì)局限。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2019年發(fā)布了《產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》，包括陰道分娩椎管內(nèi)麻醉使用率、早產(chǎn)率、嚴(yán)重產(chǎn)后出血發(fā)生率等共計(jì)10項(xiàng)指標(biāo)，為產(chǎn)科質(zhì)控提供了有效工具。因此，建議依據(jù)?？铺攸c(diǎn)、醫(yī)院實(shí)際及發(fā)展前景選擇部分考核指標(biāo)，制定更加完善的專科層面的質(zhì)控體系及績(jī)效綜合質(zhì)量考核體系，以促進(jìn)科室長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

4.3 將治病導(dǎo)向轉(zhuǎn)變?yōu)榻】祵?dǎo)向

RBRVS重點(diǎn)考量醫(yī)務(wù)人員診療過(guò)程所付出的勞動(dòng)價(jià)值，本質(zhì)上仍是以治病為導(dǎo)向的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)考核。而現(xiàn)階段國(guó)家在不斷努力提供系統(tǒng)連續(xù)的婦幼健康服務(wù)，要求醫(yī)院由“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。作為綜合醫(yī)院產(chǎn)科，該院內(nèi)外科設(shè)置完備，多學(xué)科聯(lián)合，有利于疑難危重病例的系統(tǒng)管理，但是其保健職能設(shè)置相對(duì)欠缺。需要科室突出自身優(yōu)勢(shì)，充分利用醫(yī)院現(xiàn)有學(xué)科資源，與生殖、婦科、兒科等進(jìn)行科室間聯(lián)動(dòng)，以患者需求為導(dǎo)向，形成系統(tǒng)診療體系全生命周期業(yè)務(wù)閉環(huán)；彌補(bǔ)自身劣勢(shì)，基于院內(nèi)信息系統(tǒng)及隨訪系統(tǒng)資源共享，開(kāi)展診前互聯(lián)網(wǎng)孕保、診中便捷就醫(yī)、診后隨訪，形成診療保健業(yè)務(wù)閉環(huán)。醫(yī)院還可設(shè)置“婦兒中心”院中院對(duì)整個(gè)婦兒體系科室進(jìn)行戰(zhàn)略發(fā)展管理，同時(shí)增設(shè)相關(guān)保健項(xiàng)目績(jī)效點(diǎn)數(shù)鼓勵(lì)其開(kāi)展保健業(yè)務(wù)。