全面質(zhì)量管理在縣域醫(yī)共體中的應(yīng)用探索:以廬江縣人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)為例

——汪曉露 陳 任

1 安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 安徽 合肥 230000 2 安徽省廬江縣人民醫(yī)院 安徽 合肥 231500

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理最核心的內(nèi)容，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理是提升醫(yī)院核心競爭力，提高患者滿意度的有效手段[1]。然而，縣域醫(yī)共體建設(shè)面臨著群眾滿意度不高、學(xué)科建設(shè)緩慢、人才培養(yǎng)不夠、服務(wù)能力有待提升等問題[2]，因此,需要引進(jìn)一套科學(xué)的管理模式加強(qiáng)縣域醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)。全面質(zhì)量管理(Total Quality Management,TQM)是改善醫(yī)療質(zhì)量的重要方法之一，實(shí)施TQM能夠全面提高醫(yī)院的科學(xué)管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，推進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[3]。本研究以廬江縣人民醫(yī)院為例，探索TQM在縣域醫(yī)共體中的應(yīng)用。

廬江縣人民醫(yī)院創(chuàng)建于1949年，現(xiàn)已發(fā)展成為一所集醫(yī)療、急救、預(yù)防、保健、康復(fù)、教研為一體的三級綜合醫(yī)院。2019年成立醫(yī)療集團(tuán)，下設(shè)10個分院149所村衛(wèi)生室。近年來，醫(yī)院引入全面質(zhì)量管理等科學(xué)管理理念，致力于提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平，造福廣大患者。

1 改革前存在的問題

1.1 缺乏系統(tǒng)有效的醫(yī)療質(zhì)量管理體系

基層醫(yī)院受人、財、物和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)知水平的限制，缺乏質(zhì)量管理部門或質(zhì)量管理職能虛化，且質(zhì)量管理以年終考核為主，缺少長期和制度化的質(zhì)量管理機(jī)制，起不到真正的管理和評價作用，激勵作用不明顯，考核結(jié)果難以落實(shí)[4]，不利于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1.2 醫(yī)療服務(wù)能力不強(qiáng)

基層醫(yī)療服務(wù)水平和能力有限，適宜技術(shù)推廣應(yīng)用不夠且雙向轉(zhuǎn)診不暢通，藥品種類配置不全，難以滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生需求[5-6]。

1.3 醫(yī)療質(zhì)量與安全意識薄弱

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展建設(shè)中僅注重硬件建設(shè)，對服務(wù)水平等軟件并不是很重視[7]；且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生群體職業(yè)承諾普遍不高，職業(yè)心態(tài)不穩(wěn)，對醫(yī)療質(zhì)量認(rèn)識不足，醫(yī)務(wù)人員法制意識淡薄[8-9]。

2 實(shí)施措施

2.1 建立全面的醫(yī)療質(zhì)量管理體系共同體，統(tǒng)一質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)

該院自2017年1月成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會以來，不斷完善組織機(jī)構(gòu)，構(gòu)建了以患者為中心的院科兩級組織、三個層次(決策層、管理層、執(zhí)行層)、四級質(zhì)控(一、二、三、四級質(zhì)控)、五級網(wǎng)絡(luò)(醫(yī)務(wù)人員-科室質(zhì)控小組-各專業(yè)質(zhì)量督查組-各專業(yè)質(zhì)量與安全管理委員會-醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會)、六方位(醫(yī)院任務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理管理、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量安全管理)的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，樹立持續(xù)改進(jìn)理念。成立醫(yī)共體以來，院部決定將該管理體系在集團(tuán)內(nèi)延續(xù)，分院共享醫(yī)療質(zhì)量管理理念和方法。一是分院作為一個科室納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，各分院成立以單位負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，設(shè)質(zhì)控員1名，參與集團(tuán)院科兩級醫(yī)療質(zhì)量控制工作，責(zé)任到人，通過四級質(zhì)控，實(shí)現(xiàn)全員參與；二是借助信息化，對各分院醫(yī)保質(zhì)量、病案質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況等，從單純的事后控制轉(zhuǎn)移到事前控制和事中控制，實(shí)現(xiàn)全程質(zhì)量管理；三是涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、院感、臨床用藥、輸血、病案、臨床路徑質(zhì)量等22個專業(yè)質(zhì)量督查組，工作范圍覆蓋至各分院，根據(jù)《等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》、各專業(yè)診療指南等內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作重點(diǎn)，每月對分院進(jìn)行全方位的質(zhì)量督查，發(fā)現(xiàn)運(yùn)行中存在的問題并及時提出改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理；四是統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)管理一體化。集團(tuán)醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會結(jié)合國家、省、市相關(guān)專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院工作實(shí)際，統(tǒng)一各專業(yè)技術(shù)規(guī)范、操作標(biāo)準(zhǔn)、考核要求，并依托縣級質(zhì)控中心，不斷優(yōu)化集團(tuán)分院標(biāo)準(zhǔn)體系。

2.2 通過人才共享、信息共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化

2.2.1 加強(qiáng)集團(tuán)內(nèi)人才共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生診療技術(shù)的同質(zhì)化 一是由縣級衛(wèi)健委牽頭，選派年輕優(yōu)秀骨干長期下沉，定點(diǎn)幫扶，幫助分院開展新項(xiàng)目、新技術(shù)。為保證幫扶效果，定期對其工作質(zhì)量進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績效及晉升晉級掛鉤。二是牽頭醫(yī)院選出各專業(yè)副高級及以上職稱專家，突出專家擅長領(lǐng)域，通過掛職分院執(zhí)行院長，全力提高醫(yī)療質(zhì)量。三是集團(tuán)內(nèi)成立名醫(yī)辦公室，定期坐診分院，實(shí)現(xiàn)專家資源共享。通過臨床診療示范、教學(xué)查房、病案討論等形式幫助分院提升診療技術(shù)。四是以廬江縣人民醫(yī)院為主體，向下與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院構(gòu)建緊密型醫(yī)共體，向上積極與安徽、南京、上海等多地知名三甲醫(yī)院聯(lián)系，加強(qiáng)業(yè)務(wù)合作。如內(nèi)鏡科積極與上海市第六人民醫(yī)院合作，致力于發(fā)展內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)；病理科積極與安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院開展病理技術(shù)合作，開設(shè)了病理遠(yuǎn)程會診中心，開展術(shù)中病理、分子病理、特殊染色檢查等新項(xiàng)目、新技術(shù)。

2.2.2 加強(qiáng)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)臨床診療規(guī)范統(tǒng)一 集團(tuán)內(nèi)成立臨床檢驗(yàn)、心電及病理中心，實(shí)現(xiàn)檢查、檢驗(yàn)及影像數(shù)據(jù)材料共享；建立消毒供應(yīng)中心，醫(yī)共體內(nèi)所有消毒物品、藥品均由牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)，達(dá)到消毒物品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一致；成立醫(yī)共體中心藥房，集團(tuán)內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)保用藥目錄，統(tǒng)一采購、配送及款項(xiàng)支付；加強(qiáng)對鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的藥物管理、合理用藥督查，提升了藥物管理水平。

2.2.3 堅持“自身培訓(xùn)、引進(jìn)來，走出去”的培訓(xùn)方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生人才的可持續(xù)性發(fā)展 第一，各科室(分院)依據(jù)自身專業(yè)特點(diǎn)，制定科內(nèi)年度學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計劃并交集團(tuán)醫(yī)務(wù)部備案，由醫(yī)務(wù)部定期現(xiàn)場督查實(shí)施情況，加強(qiáng)自我培訓(xùn)。同時，充分利用集團(tuán)總部培訓(xùn)資源，借助省全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地平臺，加強(qiáng)師資力量建設(shè)，定期接收分院培訓(xùn)生，積極開展培訓(xùn)工作，為基層培養(yǎng)衛(wèi)生服務(wù)人才。第二，集團(tuán)內(nèi)根據(jù)不同知識點(diǎn)組建培訓(xùn)小組，定期邀請專家對各分院相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)；上級醫(yī)院前來集團(tuán)培訓(xùn)時，要求分院相關(guān)人員參訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)內(nèi)容共享，拓寬基層培訓(xùn)范圍。第三，有序選派科內(nèi)業(yè)務(wù)骨干去上級醫(yī)院進(jìn)修，提高分院醫(yī)療技術(shù)水平，加強(qiáng)分院人才隊伍建設(shè)。

2.3 通過教育、制度、監(jiān)督三重長效機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)與責(zé)任意識

2.3.1 強(qiáng)化醫(yī)院文化教育 通過對集團(tuán)內(nèi)所有新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，并將之作為崗前考核重要項(xiàng)目，考核結(jié)果作為定科的影響因素；不定期對黨員干部、中青年干部、重點(diǎn)部門的業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行思想警示教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，邀請相關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)身說法，提高醫(yī)務(wù)人員法制意識；職能部門聯(lián)合黨組織、團(tuán)組織，定期組織職工志愿活動，弘揚(yáng)院訓(xùn)精神，加強(qiáng)醫(yī)院文化教育，提高醫(yī)護(hù)人員的歸屬感。

2.3.2 完善相應(yīng)制度 第一，完善不良事件上報系統(tǒng)，建立非懲罰性上報制度，促使醫(yī)務(wù)人員積極上報。同時，職能部門定期對不良事件進(jìn)行匯總，分析成因，并提出改進(jìn)意見，進(jìn)行保密性警示，避免類似事件的再發(fā)生。第二，集團(tuán)內(nèi)建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案,規(guī)范醫(yī)療行為并完善《醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度》《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育制度》，建立醫(yī)德考核與評價制度，使各級考核有制度可依。

2.3.3 自覺接受院內(nèi)外的監(jiān)督 院內(nèi)層面，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)德教育等內(nèi)容納入醫(yī)療質(zhì)量管理中，定期考核，并將考核結(jié)果與個人績效、評優(yōu)評先直接掛鉤；紀(jì)委工作人員定期對病區(qū)在院患者就診體驗(yàn)進(jìn)行匿名調(diào)查。醫(yī)護(hù)人員是患者安全的核心，而患者是醫(yī)療行為的主體，在不斷提高醫(yī)護(hù)人員安全與質(zhì)量意識的同時，還應(yīng)向患者普及醫(yī)療安全知識，增強(qiáng)其監(jiān)督能力。集團(tuán)一是要求各科室建立“醫(yī)患溝通網(wǎng)絡(luò)群”，定期分享醫(yī)學(xué)常識；二是各病區(qū)設(shè)有病員意見反饋表，由專人負(fù)責(zé)解釋處理，主動接受患者監(jiān)督；三是加強(qiáng)對出院后患者的隨訪，主動提供疾病相關(guān)知識，多傾聽，多整改。

2.4 創(chuàng)新信息反饋渠道，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會制定年度醫(yī)療質(zhì)控重點(diǎn)，交由四級質(zhì)控層層執(zhí)行。22個專業(yè)質(zhì)量督查組，以月為單位對集團(tuán)總部及各分院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行全面督查和評價，匯總和分析存在問題，提出改進(jìn)措施并形成督查報告，匯編成院內(nèi)刊物《質(zhì)控通訊》，并及時下發(fā)至各分院。分院質(zhì)控員整理本院存在的問題，并將整改落實(shí)情況記錄在《分院科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》中，集團(tuán)質(zhì)控部門定期復(fù)核、督查，并將質(zhì)控中難點(diǎn)問題提交每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論，爭取院部支持并進(jìn)入下一年度督查重點(diǎn)，循環(huán)往復(fù)，形成督查—整改—再督查的閉環(huán)持續(xù)改進(jìn)模式。

3 實(shí)踐成果

醫(yī)療集團(tuán)實(shí)施全面質(zhì)量管理以來，既保障了牽頭醫(yī)院的高效運(yùn)行，又提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和管理水平，縮短了集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)水平差異，有利于逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化。

3.1 基本形成有序的就醫(yī)格局

2019年，集團(tuán)住院患者在縣域內(nèi)就診率為79.57%，縣域外就診率為20.43%，其中縣級醫(yī)院住院患者占63.53%，鎮(zhèn)衛(wèi)生院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)占16.04%，基本實(shí)現(xiàn)了大病不出縣，小病在基層的就醫(yī)格局。

3.2 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力持續(xù)提升

3.2.1 牽頭醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力、運(yùn)行效率呈現(xiàn)上升趨勢，充分發(fā)揮了牽頭醫(yī)院的龍頭作用 (1)自實(shí)施全面質(zhì)量管理以來，各類專業(yè)技術(shù)人員逐步增加，醫(yī)院的業(yè)務(wù)量、門診服務(wù)人次、住院服務(wù)人次、手術(shù)總服務(wù)臺次、收支結(jié)余實(shí)現(xiàn)了“四增長一下降”，出院患者三四級手術(shù)比例達(dá)到57.61%，較上年提高了4.12個百分點(diǎn)。(2)2019年11月被正式授予“卒中防治中心”，同年12月通過國家胸痛中心認(rèn)證，被授予“中國基層胸痛中心”。兩大中心的建立為危重患者提供了高效、便捷的救治服務(wù)，提高了集團(tuán)危重患者救治能力。(3)學(xué)科建設(shè)得到長足發(fā)展。集團(tuán)現(xiàn)有7個市級重點(diǎn)特色?？?、4個院級重點(diǎn)特色專科，造就重點(diǎn)學(xué)科帶頭人11人、廬江名醫(yī)13人，并于2019年成立名醫(yī)工作室，定期坐診分院，充分發(fā)揮學(xué)術(shù)傳承、培養(yǎng)人才的積極作用。

3.2.2 分院衛(wèi)生服務(wù)能力持續(xù)攀升，醫(yī)療衛(wèi)生資源得到有效利用 (1)集團(tuán)分院門急診就診人次、出院人次及住院手術(shù)數(shù)量較上年同期相比分別增長了14.42%、14.72%及9.64%。(2)通過定點(diǎn)、定期幫扶，使成員單位的綜合和?？颇芰Φ玫教岣摺Ｒ酝蠓衷簽槔?，定點(diǎn)安排胃腸外科專家擔(dān)任兼職院長，定期給予院感、藥學(xué)、護(hù)理等專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)，該院于2019年順利通過二級醫(yī)院評審，門診量達(dá)到65 149人次，住院1 221人次，同比去年分別增長1.08%和7.39% 。(3)醫(yī)療集團(tuán)現(xiàn)有全科醫(yī)生86人，提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)41 751人。(4)一年來幫助分院開展42項(xiàng)新項(xiàng)目、新技術(shù)，著力提升了基層衛(wèi)生服務(wù)能力。2019年牽頭醫(yī)院床位使用率同比降低了5.9個百分點(diǎn)，10家分院床位使用率為42.97%，同比提高了4.09個百分點(diǎn)。

3.3 患者滿意度提高

醫(yī)療安全(不良)事件上報例數(shù)持續(xù)攀升，醫(yī)務(wù)人員安全意識不斷提高，上報例數(shù)由2017年866 例增加至 2019年的1 071例， 同比提高了 23.67%，見表1。2019年醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)22例，比2017年36例下降了38.8%。

表1 實(shí)施前后醫(yī)療安全(不良)事件上報例數(shù)(例)

每月隨機(jī)抽取集團(tuán)內(nèi)外系統(tǒng)各40例出院患者，采用醫(yī)院職能部門自行設(shè)計的問卷(內(nèi)容包含服務(wù)態(tài)度、技術(shù)質(zhì)量、醫(yī)患溝通、醫(yī)療措施、行業(yè)作風(fēng)、治療效果、健康教育等)進(jìn)行綜合滿意度調(diào)查，對比改革前(2017年)和改革后(2019年)患者滿意度。結(jié)果顯示，實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理后患者滿意度得分為(94.48±2.52)分，高于實(shí)施前(90.66±2.31)分，且t值為34.622，P<0.05，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 實(shí)施前后患者滿意度評分對比(分)

4 討論和思考

建立集團(tuán)內(nèi)全面的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，將牽頭醫(yī)院的全面質(zhì)量管理理念向下延伸，統(tǒng)一醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量扁平化、同質(zhì)化管理，為醫(yī)共體實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供了體系保證。通過人才互通、資源共享、信息互聯(lián)等措施，該醫(yī)共體內(nèi)基本形成了有序的就醫(yī)格局，既保障了牽頭醫(yī)院的有效運(yùn)行，又提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和管理水平。然而，當(dāng)前實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理過程中還存在著諸多問題，亟需在實(shí)踐中逐步完善。

醫(yī)療質(zhì)量控制中心是促進(jìn)專業(yè)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化的重要組織，在推動本專業(yè)質(zhì)控工作開展，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等方面發(fā)揮著重要作用[10]。然而，該醫(yī)療集團(tuán)在實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理過程中未能充分發(fā)揮縣級質(zhì)控中心的管理作用，究其原因，“集團(tuán)醫(yī)療質(zhì)量管理”與“縣級質(zhì)控中心”工作分別屬于兩獨(dú)立部門負(fù)責(zé)，部門間職責(zé)不清且缺少橫向聯(lián)系，未能有效整合集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療管理資源。可見，在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)施全面質(zhì)量管理要強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)作用，一要高度重視醫(yī)療質(zhì)量管理工作，從組織層面建立健全以院長為第一實(shí)際責(zé)任人的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，在院級層面搭建醫(yī)療質(zhì)量管理平臺，建立團(tuán)隊式的工作機(jī)制，強(qiáng)化職能部門間的橫向聯(lián)系。二要樹立“大質(zhì)控”理念，厘清質(zhì)控科與醫(yī)務(wù)部職能分工，成立質(zhì)控部，全面負(fù)責(zé)集團(tuán)醫(yī)療質(zhì)量控制工作(含質(zhì)控中心)，著力提高管理質(zhì)量和管理效率。

縣域醫(yī)共體讓縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從單打獨(dú)斗的“兩家人”變成“一家人”，面對縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源分配不均、醫(yī)療水平差距大的事實(shí)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源有效下沉是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，在實(shí)際運(yùn)行中，優(yōu)質(zhì)資源下沉并沒有形成常態(tài)化機(jī)制，缺乏系統(tǒng)性的考核機(jī)制，亟需建立與之相適應(yīng)的績效機(jī)制和獎懲機(jī)制。一是以科室為單位定點(diǎn)幫扶，并要求高級職稱晉升有相關(guān)幫扶經(jīng)歷；二是對下沉幫扶人員從日常工作紀(jì)律到工作開展、培訓(xùn)教學(xué)效果等進(jìn)行全方位的監(jiān)管；三是制定考核評分細(xì)則，就業(yè)務(wù)開展、醫(yī)療安全、患者投訴、崗位履職等進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。