細(xì)支氣管腺瘤15例臨床病理分析

陳 瑚，黃建平，馮昌銀，楊映紅

2018年Chang等[1]首次提出細(xì)支氣管腺瘤(bronchiolaradenoma, BA)的命名，其特點(diǎn)是含腔面細(xì)胞層和基底細(xì)胞層雙層結(jié)構(gòu)，腔面細(xì)胞由不同比例的黏液細(xì)胞、纖毛細(xì)胞、Clara細(xì)胞和(或)Ⅱ型肺泡細(xì)胞構(gòu)成。這一概念的提出是對(duì)肺纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤(ciliated muconodular papillary tumor, CMPT)[2]的擴(kuò)充。目前，BA文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文回顧性分析15例BA的臨床病理學(xué)及免疫表型特征，旨在提高臨床病理醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平，避免過(guò)度診斷。

1 材料與方法

1.1 材料收集2018年1月～2021年1月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院行手術(shù)切除，術(shù)后病理診斷含有BA的15例患者，其中男性6例，女性9例，年齡41～82歲，平均60歲。3例有吸煙史。結(jié)節(jié)位于左上肺3例、左下肺2例、右中肺3例、右下肺7例。血液學(xué)腫瘤標(biāo)志物均陰性。CT檢查示磨玻璃影，部分病灶中央可見(jiàn)空洞(圖1)。14例行楔形肺切除術(shù)，1例行肺葉切除術(shù)。11例患者除罹患BA外，還合并有其他病變，包括1例錯(cuò)構(gòu)瘤，5例微浸潤(rùn)性腺癌，3例浸潤(rùn)性腺癌，1例淋巴瘤，1例角化型鱗狀細(xì)胞癌。

圖1 CT示左下肺磨玻璃結(jié)節(jié)影，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)可見(jiàn)空洞 圖2 近端型細(xì)支氣管腺瘤：乳頭型，肺泡腔內(nèi)含大量黏液湖，腔面細(xì)胞為黏液細(xì)胞及纖毛細(xì)胞 圖3 近端型細(xì)支氣管腺瘤：纖毛細(xì)胞性微乳頭細(xì)胞簇 圖4 遠(yuǎn)端型細(xì)支氣管腺瘤：平坦型，混有腺樣結(jié)構(gòu)，缺乏黏液湖 圖5 遠(yuǎn)端型細(xì)支氣管腺瘤：腔緣主要由立方狀/柱狀細(xì)胞、纖毛細(xì)胞構(gòu)成，柱狀細(xì)胞可見(jiàn)頂漿分泌樣小突起 圖6 基底細(xì)胞p40呈連續(xù)陽(yáng)性，EnVision兩步法

1.2 方法所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片，分別行HE及免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，DAB顯色。抗體CK7、TTF-1、Napsin A、CK5/6、p40、p63均購(gòu)自福州邁新公司。具體操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，染色設(shè)陰、陽(yáng)性對(duì)照。依據(jù)不同抗體的著色部位，腫瘤細(xì)胞胞膜、胞質(zhì)或胞核呈棕黃色判定為陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 眼觀15例均位于周?chē)?，腫瘤最大徑0.3～1.1 cm，平均0.7 cm，均無(wú)包膜，界限尚清，切面灰白色，質(zhì)地軟～中，部分病例切面呈膠凍狀。

2.2 鏡檢大部分病例(14/15)病灶中央或周?chē)梢?jiàn)支氣管和小動(dòng)脈伴隨，有時(shí)可見(jiàn)腫瘤由細(xì)支氣管內(nèi)發(fā)生并蔓延至周?chē)闻荼谏稀?3例為近端型，2例為遠(yuǎn)端型。所有近端型病例中均可見(jiàn)明顯的黏液湖(圖2)，其中6例為乳頭型，部分區(qū)域呈跳躍性生長(zhǎng)，7例為平坦型。大部分病例(11/13)含有黏液細(xì)胞及纖毛細(xì)胞，僅2例為黏液細(xì)胞及立方細(xì)胞，未見(jiàn)纖毛細(xì)胞。其中4例可見(jiàn)纖毛細(xì)胞性微乳頭細(xì)胞簇(圖3)。2例遠(yuǎn)端型均為平坦型，混由腺樣結(jié)構(gòu)(圖4)，缺乏細(xì)胞外黏液湖，腔面細(xì)胞由立方/柱狀細(xì)胞、纖毛細(xì)胞構(gòu)成，柱狀細(xì)胞腔緣可見(jiàn)頂漿分泌樣小突起(圖5)。無(wú)論是近端型還是遠(yuǎn)端型，均存在基底細(xì)胞層，少數(shù)可伴有鱗狀化生。所有病例細(xì)胞未見(jiàn)明顯異型性。

2.3 免疫表型基底細(xì)胞CK5/6、p63、p40(圖6)均呈陽(yáng)性，腔面細(xì)胞及基底細(xì)胞TTF-1、CK7均呈陽(yáng)性，柱狀細(xì)胞Napsin A、SPB呈部分陽(yáng)性。Ki-67增殖指數(shù)為1%～5%。

2.4 隨訪15例患者術(shù)后隨訪2～36個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

BA是新近認(rèn)識(shí)的一種肺良性腫瘤，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)較少，對(duì)其認(rèn)識(shí)尚不足。目前較多的病例報(bào)道來(lái)源于東亞國(guó)家[3-5]。國(guó)內(nèi)張杰等[6]及王恩華[7]對(duì)BA有較詳細(xì)的闡述。BA好發(fā)于中老年人，文獻(xiàn)報(bào)道最年輕的患者為19歲女性[8]，男女發(fā)病比例相當(dāng)?；颊咄ǔo(wú)臨床癥狀。該腫瘤與吸煙史無(wú)關(guān)，血液學(xué)腫瘤標(biāo)志物通常為陰性。影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)多位于周?chē)危路味嘤谏戏?。腫瘤直徑一般較小，通?！? cm，本組15例腫瘤直徑平均0.7 cm。

腫瘤由腔面細(xì)胞層和基底細(xì)胞層構(gòu)成，腔面細(xì)胞含多少不等的黏液細(xì)胞、纖毛細(xì)胞及立方/柱狀細(xì)胞。根據(jù)腔面細(xì)胞組成將其分為近端型和遠(yuǎn)端型。近端型多呈乳頭型或平坦型，肺泡腔內(nèi)富含黏液，腔面細(xì)胞一般含有多種細(xì)胞，以黏液細(xì)胞及纖毛細(xì)胞為甚，類(lèi)似于正常支氣管的細(xì)胞構(gòu)成。遠(yuǎn)端型多呈平坦型，腔面細(xì)胞為立方狀/柱狀的Ⅱ型肺泡細(xì)胞和帶有頂漿分泌樣小突起的Clara細(xì)胞，其間夾雜少量纖毛細(xì)胞和黏液細(xì)胞，類(lèi)似于肺泡管。無(wú)論是近端型還是遠(yuǎn)端型，均無(wú)特殊臨床意義。大部分腫瘤中央或周?chē)梢?jiàn)細(xì)支氣管及厚壁血管，少數(shù)病例可與細(xì)支氣管黏膜相延續(xù)?；准?xì)胞從單層增生至多層，還可伴有鱗狀化生。本組15例均含有連續(xù)的基底細(xì)胞層。

該病變的核心是含有基底細(xì)胞層，HE染色無(wú)法判斷有無(wú)基底細(xì)胞層時(shí)，需行免疫組化檢測(cè)，推薦使用CK5/6+p63或CK5/6+p40組合。TTF-1在Ⅱ型肺泡上皮、Clara細(xì)胞及基底細(xì)胞中呈陽(yáng)性。在黏液細(xì)胞和纖毛細(xì)胞中是否表達(dá)尚存在爭(zhēng)議。大部分學(xué)者認(rèn)為T(mén)TF-1在黏液細(xì)胞、纖毛細(xì)胞中均呈陽(yáng)性，也有學(xué)者[7]認(rèn)為T(mén)TF-1在分化成熟的纖毛細(xì)胞包括纖毛細(xì)胞性微乳頭細(xì)胞簇中呈陰性，而未成熟纖毛中呈弱陽(yáng)性。本組TTF-1在黏液細(xì)胞、纖毛細(xì)胞及基底細(xì)胞中均呈陽(yáng)性，與大部分文獻(xiàn)報(bào)道一致。CK7在腔面細(xì)胞和基底細(xì)胞中亦均呈陽(yáng)性。標(biāo)記Ⅱ型肺泡上皮的Napsin A和SPB在柱狀細(xì)胞中可呈陽(yáng)性。Ki-67腫瘤增殖活性較低。BA還可表達(dá)其他驅(qū)動(dòng)基因相關(guān)的免疫組化，包括ALK、BRAF、EGFR、p16[9]等。

BA需與以下病變相鑒別：(1)浸潤(rùn)性黏液腺癌：近端型BA易與之混淆，兩者均可沿肺泡壁生長(zhǎng)，并呈跳躍性生長(zhǎng)，肺泡腔內(nèi)含大量黏液，細(xì)胞異型性小，使得兩者在鑒別診斷尤其在冷凍病理診斷上存在巨大挑戰(zhàn)。兩者鑒別的關(guān)鍵是BA可見(jiàn)纖毛細(xì)胞和基底細(xì)胞。冷凍病理檢查識(shí)別基底細(xì)胞較為困難，因此識(shí)別纖毛細(xì)胞尤為重要。此外，還應(yīng)觀察是否有BA的其他特征包括影像學(xué)無(wú)胸膜牽拉征、直徑較小(通?！? cm)、跳躍性生長(zhǎng)不超過(guò)3個(gè)肺泡大小的距離、可見(jiàn)纖毛細(xì)胞性微乳頭簇、雙層結(jié)構(gòu)、基底細(xì)胞鱗化等。免疫組化有助于顯示基底細(xì)胞層。(2)原位腺癌和微浸潤(rùn)性腺癌：原位腺癌和微浸潤(rùn)性腺癌呈貼壁樣生長(zhǎng)，免疫組化可出現(xiàn)p40呈局灶陽(yáng)性，易與以柱狀/立方細(xì)胞為主的遠(yuǎn)端型BA混淆。應(yīng)仔細(xì)觀察是否有雙層結(jié)構(gòu)及夾雜其間的纖毛細(xì)胞，并且遠(yuǎn)端型BA中CK5/6常呈陽(yáng)性，其在原位腺癌及微浸潤(rùn)性腺癌中呈陰性。此外，原位腺癌和微浸潤(rùn)性腺癌細(xì)胞異型性較明顯。(3)細(xì)支氣管周化生(peribrochiolar metaplasia, PBM)：與BA的組織學(xué)相似，兩者均由雙層細(xì)胞構(gòu)成，位于細(xì)支氣管或小動(dòng)脈周?chē)?。但PBM為多灶性病變，累及多個(gè)氣道，不形成孤立結(jié)節(jié)，常伴間質(zhì)纖維化和機(jī)化性肺炎。此外，BRAF在鑒別兩者中可能有幫助，BA中腔面細(xì)胞和基底細(xì)胞BRAF均呈陽(yáng)性，而在PBM中BRAF則表現(xiàn)為纖毛細(xì)胞腔緣陽(yáng)性[5]。(4)支氣管內(nèi)腺性乳頭狀瘤：近端型BA和支氣管內(nèi)腺性乳頭狀瘤的組織形態(tài)學(xué)相似，但前者位于周邊肺組織，后者位于支氣管內(nèi)。由于支氣管內(nèi)腺性乳頭狀瘤罕見(jiàn)，其分子機(jī)制尚未闡明，還有待積累更多病例進(jìn)一步分析。

Kamata等[10]對(duì)CMPT進(jìn)行二代測(cè)序后發(fā)現(xiàn)80%存在基因突變，包括BRAF V600E突變、BRAF G606R突變、EGFR 19外顯子缺失，進(jìn)一步證實(shí)CMPT是一種真性腫瘤。隨后，有學(xué)者陸續(xù)發(fā)現(xiàn)BA還存在AKT1突變、ALK突變、KRAS突變等[11-13]。

目前，BA治療方法首選手術(shù)切除。該病預(yù)后良好，未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例報(bào)道。本組患者術(shù)后隨訪2～36個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。