術(shù)后5年復發(fā)的涎腺分泌性癌1例并文獻復習

盧子劍，雷傳芬，陳 敏，趙 莎，魯昌立

乳腺樣分泌性癌(mammary analogue secretory carcinoma, MASC)于2010年由Skálová等[1]首次報道，是一種發(fā)生于涎腺的罕見惡性腫瘤，發(fā)生于涎腺的MASC與發(fā)生在乳腺的分泌性癌(secretory carcinoma, SC)均有特征性的t(12；15)(p13；q25)ETV6-NTRK3基因融合。WHO(2017)頭頸部腫瘤病理學與遺傳學將涎腺MASC單獨列為一種新的腫瘤類型[2]。本文現(xiàn)報道1例既往被診斷為黏液表皮樣癌的涎腺MASC，采用免疫組化法和FISH技術(shù)對其蛋白表達及基因易位情況進行檢測，分析其臨床病理特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷、治療及預后等，旨在提高臨床與病理醫(yī)師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，48歲。因左側(cè)頜下包塊切除術(shù)后14年，左側(cè)頜下包塊復發(fā)2年、切除術(shù)后5年，左側(cè)下頜角處疼痛3個月入院。2006年，患者無意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)頜下有一蠶豆大小包塊，于當?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)切除，術(shù)后病理診斷：多形性腺瘤。2013年，患者左側(cè)頜下再次出現(xiàn)一黃豆大小包塊，未治療。2015年，因疼痛加重，于外院行包塊切除術(shù)，術(shù)后病理診斷：黏液表皮樣癌。本次入院前3個月患者因勞累后出現(xiàn)左側(cè)下頜角處疼痛。?？企w檢：左側(cè)頜下見一長約5 cm的手術(shù)瘢痕，緊鄰瘢痕處捫及一黃豆大小包塊，有壓痛，難以推動。遂于2020年8月3日行左側(cè)顱底腫瘤切除術(shù)+腮腺部分切除術(shù)+周圍神經(jīng)嵌頓松解術(shù)。術(shù)中可見左側(cè)頜下腺區(qū)域呈術(shù)后改變，瘢痕增生明顯，左側(cè)下頜骨升支深面、顱底及莖突之間嵌頓一直徑2.5 cm的分葉狀、質(zhì)硬腫瘤，邊界不清，包裹頜面后動脈。探查左上頸部，未見明顯淋巴結(jié)腫大。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 使用Ventana(ULTRA，Roche公司)全自動免疫組化染色儀，采用免疫組化EnVision法染色。抗體包括：pan-TRK(EPR17341，即用型，Roche公司)，ER、PR、HER-2(即用型)，均購自Roche公司；p63、GATA3、CK7，均購自北京中杉金橋公司；S-100、DOG1、Ki-67、Mammaglobin、GCDFP-15，均購自福州邁新公司。二抗均購自Roche公司，為即用型，具體操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.2.2FISH ETV6(12p13)探針購自美國雅培公司，MAML2(11q21)探針購自廣州安必平公司，其標記均為5′紅色，3′端綠色。判讀標準：正常細胞/陰性腫瘤細胞可觀察到1個、2個或多個黃色信號，經(jīng)典陽性細胞顯示為紅綠信號分離，且分離間距>2個信號點的距離。隨機計數(shù)100個腫瘤細胞，當陽性細胞比例>10%時，可判定為ETV6/MAML2基因易位。

2 結(jié)果

2.1 眼觀灰白、灰褐色不整形組織一塊，大小4.3 cm×2.2 cm×1.5 cm，其內(nèi)查見一橢圓形結(jié)節(jié)，大小1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，切面灰白色，實性，質(zhì)中偏軟，與周圍組織分界欠清，余切面可見涎腺組織，質(zhì)軟。

2.2 鏡檢低倍鏡下見腫瘤邊界欠清，呈推擠性生長(圖1A)，少數(shù)區(qū)浸潤周邊骨骼肌組織(圖1B)。腫瘤間見粗大纖維分隔，瘤細胞呈大小不等的腺樣、篩狀、實性排列，部分腺體擴張呈囊性，腔內(nèi)充滿嗜堿性分泌物。瘤細胞中等偏小，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，核圓形或卵圓形，大小略不一致，可見小核仁，罕見病理性核分裂象(圖1C、D)。未見神經(jīng)累犯及微脈管內(nèi)癌栓。

2.3 免疫表型S-100(圖1E)、GATA-3、pan-TRK(圖1F)均為細胞核陽性，CK7為細胞膜陽性。DOG1、p63、ER、PR、HER2、GCDFP-15、Mammaglobin均陰性。Ki-67增殖指數(shù)<10%。

圖1 A.腫瘤邊界欠清，呈膨脹浸潤性生長，可見纖維間隔；B.腫瘤浸潤至骨骼肌(箭頭)；C.腫瘤細胞呈大小不等的腺樣、篩狀排列，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，腔內(nèi)充滿分泌物；D.腫瘤細胞胞質(zhì)豐富，可見小核仁(箭頭)；S-100(E)、pan-TRK(F)均定位于細胞核，可見腫瘤細胞陽性，EnVision法 圖2 FISH檢測：A.大于10%的細胞紅綠信號分離；B.紅綠信號發(fā)生分離，表明ETV6基因易位

2.4 FISH檢測ETV6基因易位(圖2)，MAML2基因未檢測出易位。

2.5 病理診斷涎腺分泌性癌。

2.6 隨訪患者術(shù)后隨訪6個月，未行化療，一般情況良好，無復發(fā)。

3 討論

2010年，Skálová等[1]首次描述了一種組織學和分子遺傳學特征類似乳腺分泌性癌的新型涎腺腫瘤，并將這種腫瘤命名為MASC。WHO(2017)頭頸部腫瘤病理學與遺傳學中，將涎腺MASC歸類為一種新的涎腺腫瘤組織學類型[2]，以標準化同種腫瘤在不同器官之間的命名，該腫瘤具有特征性的ETV6-NTRK3基因融合。目前，國內(nèi)關(guān)于MASC的報道較少[25-26]。

3.1 臨床特征MASC患者發(fā)病年齡13～77歲[3-4]，平均45歲，無明顯性別差異[5]。MASC主要發(fā)生于腮腺，多數(shù)為緩慢生長的無痛性腫塊，直徑7～110 mm，腫瘤平均直徑為(45.48±27.376) mm[6]，病程2個月到數(shù)年不等[7]。2014年，Skálová等[8]檢測了100例MASC，大部分病例均為低級別癌，有3例出現(xiàn)粉刺樣壞死的高級別癌特征，有2例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這表明MASC有從低度惡性向高度惡性轉(zhuǎn)化的趨勢。本例患者為中年女性，首次發(fā)病時間為14年前，因時間久遠，無法核實首次病變是否為真正的“多形性腺瘤”。第2次發(fā)病時間為7年前，本次確診后患者又將第2次的標本送至我院會診，兩者形態(tài)學相似，F(xiàn)ISH檢測出ETV6基因易位，故修正第2次的病理診斷為MASC。腫瘤在一個部位反復生長，體積雖小，但呈膨脹浸潤性生長。瘤細胞示低核級，未見壞死，核仁不明顯，病理性核分裂象罕見，Ki-67增殖指數(shù)低，患者雙肺、肝臟等其他部位均未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，與文獻報道的MASC低度惡性的生物學行為相符。

3.2 病理特征MASC大體表現(xiàn)為孤立的實性結(jié)節(jié)，界清，無包膜，切面灰白色，質(zhì)地韌，有時可見囊腔，囊內(nèi)可見液體[9]。部分腫瘤呈分葉狀，邊緣可見浸潤，但相對局限，可侵犯鄰近腺體組織。在某些病例中，還可見腫瘤實質(zhì)向周圍脂肪組織延伸及浸潤。鏡下可見管狀、微囊狀、實性片狀、大的囊性結(jié)構(gòu)，導管內(nèi)和乳頭狀的生長方式均可見，腔內(nèi)可見分泌物，分泌物通常呈嗜酸性，但也可見嗜堿性分泌物[9]。本例腫瘤組織界清，無包膜，并且可見肌肉侵犯，表明該腫瘤具有一定的侵襲力。

3.3 分子遺傳學原肌球蛋白受體激酶(tropomyosin receptor kinase, TRK)是一種與神經(jīng)營養(yǎng)跨膜蛋白(neurotrophin-binding transmembrane proteins)結(jié)合的跨膜蛋白家族，在神經(jīng)元的發(fā)育和分化中起重要作用。TRK受體包括TRKA、TRKB和TRKC三種類型[10]，每個受體對特定的神經(jīng)營養(yǎng)蛋白有著不同的親和力，進而激活不同的細胞內(nèi)途徑，參與神經(jīng)元的增殖與分化。ETV6(也稱為TEL)位于12號染色體上，編碼一個轉(zhuǎn)錄抑制因子，在造血和胚胎發(fā)育中起關(guān)鍵作用[11]。NTRK3(神經(jīng)營養(yǎng)受體酪氨酸激酶3)位于15號染色體上，編碼TRKC[12]。ETV6-NTRK3基因融合在乳腺分泌性癌、先天性纖維肉瘤、先天性中胚葉腎瘤、急性髓系白血病、ALK陰性的炎性肌纖維母細胞瘤、胃腸道間質(zhì)瘤[13]和甲狀腺乳頭狀癌中[14-17]均有發(fā)現(xiàn)。Skálová等[1]在16例涎腺腫瘤(后被命名為MASC)和3例乳腺分泌性癌中檢測出ETV6-NTRK3融合。本實驗采用FISH技術(shù)對ETV6基因進行檢測，亦發(fā)現(xiàn)了該腫瘤存在ETV6基因易位。利用分子遺傳學檢測NTRK基因融合無疑是最準確的方法，由于免疫組化價格便宜、操作安全、簡單、快速且易標準化，將免疫組化用于篩選含有TRK突變的病例具有更高的推廣價值。目前研究最深入的是pan-TRK抗體(EPR17341，Roche/Ventana，Abcam公司)。pan-TRK抗體能與TRKA、TRKB和TRKC的C末端反應，顯示出較高的特異性和敏感性。Xu等[18]研究發(fā)現(xiàn)pan-TRK陽性幾乎可以作為診斷MASC的高度特異性免疫組化標志物，其在MASC中的敏感性和特異性分別為69%和100%。由于免疫組化價格便宜，便于推廣，作者建議篩選出陽性病例后再考慮行后續(xù)的FISH檢測。本例MASC中pan-TRK呈彌漫核陽性，與之前的研究結(jié)果一致，亦表明pan-TRK對篩選NTRK基因融合的腫瘤有一定的積極作用。

3.4 免疫表型MASC主要表達S-100蛋白，不表達肌上皮標記(如p63、SMA)，亦不表達DOG1等標記。一般來說，與乳腺相關(guān)的免疫標記，如Mammaglobin、GCDFP-15和GATA3均表達，本例僅表達GATA3，未表達Mammaglobin、GCDFP-15，推測乳腺相關(guān)免疫組化標記在SC中不具有特異性。

3.5 鑒別診斷MASC的組織形態(tài)學生長模式多變，高分子角蛋白(HCK)的表達和局灶性黏蛋白的產(chǎn)生，易與部分低度惡性的黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma, MEC)相混淆[19]。MEC由黏液細胞、中間細胞以及表皮樣細胞構(gòu)成，瘤細胞彌漫表達CK、p63，不表達S-100。MEC遺傳學包括染色體易位t(11; 19)(q21; p13)和t(11; 15)(q21; q26)，該易位會產(chǎn)生CRTC1/3-MAML2融合基因，該特征見于30%～100%的病例[20]。本例SC瘤細胞S-100呈彌漫表達，且未檢測出p63表達和MAML2基因易位，均可資鑒別。另外，MASC存在導管內(nèi)的生長方式，該形態(tài)學特征與低度惡性篩狀囊腺癌(low-grade cribriform cystadenocarcinoma, LGCCC)有一定的相似之處。LGCCC表現(xiàn)出單個或者多個囊狀擴張的腺腔，導管內(nèi)可見腫瘤細胞增生，組織學與乳腺不典型增生相似。LGCCC彌漫強表達S-100，肌上皮標記(如p63)可示雙層結(jié)構(gòu)，是LGCCC與MASC鑒別的要點之一。其他還需鑒別的有：多形性腺瘤(免疫組化示雙層結(jié)構(gòu)，?？梢娷浌菎u及鱗狀上皮)、腺樣囊性癌(免疫組化示雙層結(jié)構(gòu))及腺泡細胞癌(DOG1常陽性，淀粉酶消化的PAS染色陽性)等。

3.6 治療及預后目前有關(guān)MASC治療選擇和患者預后的研究較少。有學者認為該病與腺泡細胞癌的生存預后類似[21]：根據(jù)美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫對1 353例腺泡細胞癌進行生存分析，結(jié)果表明其5年生存率為91.4%[22]。目前，手術(shù)切除是低度惡性MASC的主要治療手段[23]，有高度惡性轉(zhuǎn)化的MASC患者需行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)[8]。2016年Drilon等[24]報道了對ETV-6/NTRK3基因重排的MASC患者使用酪氨酸酶抑制劑恩替替尼，比應用其他TRK抑制劑更有效，這或許對MASC的化學輔助治療有一定的積極意義。